202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：小兒脫水護(hù)理課件01PARTONE前言前言作為兒科急診護(hù)士，我常說“兒科無小事”，尤其是面對(duì)那些還不會(huì)清晰表達(dá)不適的小患兒時(shí)，每一個(gè)細(xì)微的異常都可能是病情惡化的信號(hào)。小兒脫水，這個(gè)在急診最常見的急癥之一，看似“普通”，卻隱藏著巨大風(fēng)險(xiǎn)——輕度脫水可能只是精神稍差、尿量減少，但若處理不及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)就可能進(jìn)展為重度脫水，引發(fā)休克、電解質(zhì)紊亂甚至多器官功能衰竭。記得去年冬天，一個(gè)3歲的腹瀉患兒因家長未及時(shí)補(bǔ)液，6小時(shí)內(nèi)從“只是拉了幾次肚子”發(fā)展為意識(shí)模糊、四肢冰涼，最終在ICU搶救了48小時(shí)才脫離危險(xiǎn)。這個(gè)案例讓我深刻意識(shí)到：小兒脫水的護(hù)理絕非簡(jiǎn)單的“補(bǔ)水”，而是需要精準(zhǔn)評(píng)估、快速干預(yù)、全程監(jiān)測(cè)的系統(tǒng)工程。前言今天，我想用最貼近臨床實(shí)際的方式，結(jié)合多年急診護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，帶大家走進(jìn)“小兒脫水護(hù)理”的全流程。從一個(gè)真實(shí)病例出發(fā)，拆解護(hù)理評(píng)估的關(guān)鍵點(diǎn)，梳理護(hù)理診斷的邏輯，探討干預(yù)措施的細(xì)節(jié)，最后落腳到如何通過健康教育阻斷“脫水-加重-并發(fā)癥”的惡性循環(huán)。希望每一位護(hù)理同仁都能記?。涸谛好撍木戎沃?，我們不僅是執(zhí)行者，更是“生命的守門員”。02PARTONE病例介紹病例介紹那是一個(gè)普通的周三上午，急診分診臺(tái)的呼叫器突然響起：“3號(hào)診床，3歲男童，腹瀉伴嘔吐1天，精神差，速來！”我推著治療車快步走去，只見孩子蜷在媽媽懷里，小腦袋無力地垂著，眼窩明顯凹陷，嘴唇干得起皮。媽媽急得直抹眼淚：“從昨天下午開始，孩子先是吐了3次，后來就一直拉肚子，今天已經(jīng)拉了7次，像蛋花湯一樣。我們給喂了點(diǎn)溫水，可剛喝下去就吐出來……”我快速掃了眼病歷：患兒，男，3歲2個(gè)月，既往體健，無食物藥物過敏史。主訴：腹瀉伴嘔吐1天，加重6小時(shí)?，F(xiàn)病史：1天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物），3次/日，量約50ml/次；隨后出現(xiàn)腹瀉，7-8次/日，為黃色稀水便，無膿血。近6小時(shí)精神萎靡，拒食，6小時(shí)無尿。查體：體溫37.8℃（腋溫），呼吸32次/分（正常20-30次/分），心率135次/分（正常80-120次/分），病例介紹血壓80/50mmHg（正常收縮壓約86mmHg）；體重13kg（平素體重14kg）。皮膚彈性差，捏起后恢復(fù)時(shí)間約3秒（正常<2秒），前囟（已閉合）、眼窩凹陷明顯，口腔黏膜干燥，哭時(shí)無淚，四肢稍涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）3秒（正常<2秒）。輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞10.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例58%；血生化：血鈉132mmol/L（等滲性脫水：130-150mmol/L），血鉀3.1mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-106mmol/L），碳酸氫根（HCO??）16mmol/L（正常22-27mmol/L），提示代謝性酸中毒；血?dú)夥治觯簆H7.30（正常7.35-7.45），BE（剩余堿）-6mmol/L；尿常規(guī)：尿比重1.025（正常1.010-1.025），尿酮體（+）。病例介紹結(jié)合病史、癥狀及檢查，患兒診斷為：①感染性腹瀉?。ㄝ啝畈《究赡埽虎谥卸鹊葷B性脫水；③低鉀血癥；④代謝性酸中毒（輕度）。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)脫水患兒，護(hù)理評(píng)估是一切干預(yù)的基礎(chǔ)。我常說：“評(píng)估越細(xì)，漏洞越少?！边@個(gè)病例中，我們從以下維度展開：脫水病因評(píng)估首先明確“為什么脫水”。小兒脫水最常見的原因是急性腹瀉?。ㄕ?0%以上），其次是嘔吐、高熱、糖尿病酮癥酸中毒等。本例患兒有明確的腹瀉、嘔吐史，無發(fā)熱（體溫37.8℃為低熱）、無多飲多尿，結(jié)合季節(jié)（冬季）和大便性狀（蛋花湯樣），首先考慮輪狀病毒感染。脫水程度評(píng)估這是評(píng)估的核心。根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)，脫水程度分輕、中、重三度，需綜合精神狀態(tài)、皮膚彈性、前囟/眼窩凹陷、尿量、循環(huán)狀態(tài)等指標(biāo)（表1）。本例患兒精神萎靡、皮膚彈性差（恢復(fù)>2秒）、眼窩凹陷明顯、6小時(shí)無尿、CRT3秒（提示循環(huán)灌注不足），結(jié)合體重下降約7%（14kg→13kg），符合中度脫水（體重下降5%-10%）。表1小兒脫水程度評(píng)估表|指標(biāo)|輕度脫水|中度脫水|重度脫水||--------------|----------------|------------------|--------------------||精神狀態(tài)|稍差，煩躁|萎靡或煩躁不安|嗜睡或昏迷|脫水程度評(píng)估|皮膚彈性|稍差，恢復(fù)快|差，恢復(fù)2-3秒|極差，恢復(fù)>3秒|1|前囟/眼窩|稍凹陷|明顯凹陷|深凹陷|2|口腔黏膜|稍干燥|干燥|極干燥|3|尿量|稍減少|(zhì)明顯減少（<1ml/kg/h）|極少或無尿（<0.5ml/kg/h）|4|循環(huán)狀態(tài)|正常|四肢稍涼，CRT2-3秒|四肢厥冷，CRT>3秒，血壓下降|5脫水性質(zhì)評(píng)估脫水性質(zhì)由血鈉水平?jīng)Q定，分為等滲（130-150mmol/L）、低滲（<130mmol/L）、高滲（>150mmol/L）。本例血鈉132mmol/L，為等滲性脫水，最常見（占80%），低滲性脫水易發(fā)生腦水腫，高滲性脫水易發(fā)生高鈉驚厥，評(píng)估時(shí)需特別注意。伴隨癥狀與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估除了脫水本身，還需關(guān)注是否存在電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈣）、酸堿失衡（如代謝性酸中毒）及感染中毒癥狀（如高熱、精神萎靡）。本例患兒血鉀3.1mmol/L（低鉀血癥）、HCO??16mmol/L（代謝性酸中毒），需警惕低鉀引發(fā)的肌無力、心律失常，以及酸中毒加重循環(huán)衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體液不足與腹瀉、嘔吐導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)（首優(yōu)診斷）依據(jù)：患兒6小時(shí)無尿，體重下降7%，皮膚彈性差，CRT延長，符合中度脫水表現(xiàn)。2.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與嘔吐、腹瀉導(dǎo)致消化吸收障礙及攝入不足有關(guān)依據(jù)：患兒拒食，近1天未正常進(jìn)食，大便次數(shù)多，存在能量及營養(yǎng)素丟失。3.有電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)（低鉀血癥加重）與腹瀉丟失鉀、攝入不足有關(guān)依據(jù)：血鉀3.1mmol/L（輕度降低），腹瀉持續(xù)可能導(dǎo)致鉀進(jìn)一步丟失，需警惕低鉀性腸麻痹、心律失常。4.潛在并發(fā)癥：休克、代謝性酸中毒加重與體液丟失過多、循環(huán)灌注不足有關(guān)依據(jù)：患兒心率增快（135次/分）、血壓偏低（80/50mmHg）、CRT3秒，存在休克前期表現(xiàn)；HCO??16mmol/L提示輕度代謝性酸中毒，若補(bǔ)液不及時(shí)可能進(jìn)展為重度。家長焦慮與患兒病情急、家長缺乏護(hù)理知識(shí)有關(guān)依據(jù)：患兒母親反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)”“什么時(shí)候能好”，情緒緊張，雙手一直攥著患兒的衣角。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。結(jié)合本例，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施：目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)改善循環(huán)灌注，4-6小時(shí)內(nèi)恢復(fù)尿量（≥1ml/kg/h）措施：（1）快速補(bǔ)液：中度脫水補(bǔ)液總量約120-150ml/kg（本例13kg×120=1560ml），前8小時(shí)補(bǔ)1/2量（780ml），后16小時(shí)補(bǔ)剩余1/2量。因患兒已6小時(shí)無尿、循環(huán)灌注不足，前30分鐘予2:1等張含鈉液（生理鹽水:1.4%碳酸氫鈉=2:1）20ml/kg（13×20=260ml）快速靜滴（10-15ml/kg/h），擴(kuò)容后調(diào)整為1/2張液（如3:2:1液，葡萄糖:生理鹽水:1.4%碳酸氫鈉=3:2:1）繼續(xù)補(bǔ)液。護(hù)理目標(biāo)與措施（2）口服補(bǔ)液輔助：若患兒無嘔吐，予口服補(bǔ)液鹽Ⅲ（ORSⅢ）50ml/kg（13×50=650ml），少量多次喂服（每5-10分鐘5-10ml），預(yù)防繼續(xù)丟失。本例患兒因嘔吐頻繁，暫予靜脈補(bǔ)液，待嘔吐緩解后加用ORSⅢ。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：每15-30分鐘記錄心率、血壓、CRT、尿量（予留置導(dǎo)尿），目標(biāo)尿量≥1ml/kg/h（13kg×1=13ml/h）。目標(biāo)2：24小時(shí)內(nèi)糾正低鉀血癥（血鉀≥3.5mmol/L），48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常飲食措施：護(hù)理目標(biāo)與措施（1）補(bǔ)鉀護(hù)理：見尿補(bǔ)鉀！患兒補(bǔ)液后尿量恢復(fù)（>30ml/h），予10%氯化鉀1-3ml/kg/d（本例13kg×2=26ml，稀釋成0.15%-0.3%濃度，即26ml×10%=2.6g，需加入至少867ml液體中），靜滴速度≤0.3mmol/kg/h（13kg×0.3=3.9mmol/h，10%氯化鉀1ml=1.34mmol，故每小時(shí)≤3ml）。同時(shí)，可予香蕉泥（含鉀豐富）少量喂服（無嘔吐時(shí)）。（2）飲食調(diào)整：嘔吐緩解后（4-6小時(shí)無嘔吐），予米湯、稀釋的配方奶（1:1稀釋），逐步過渡到正常飲食（避免高糖、高脂食物）。本例患兒第2天嘔吐停止，予米湯50mlq2h，第3天恢復(fù)配方奶喂養(yǎng)。目標(biāo)3：48小時(shí)內(nèi)糾正代謝性酸中毒（HCO??≥22mmol/L），預(yù)防休克措施：護(hù)理目標(biāo)與措施（1）糾酸護(hù)理：輕度酸中毒（HCO??12-18mmol/L）可通過補(bǔ)液糾正，無需額外補(bǔ)堿；若HCO??<12mmol/L，需計(jì)算補(bǔ)堿量（5%碳酸氫鈉ml數(shù)=（22-實(shí)測(cè)HCO??）×體重×0.5）。本例HCO??16mmol/L，予平衡液（含堿性成分）補(bǔ)液后，第2天復(fù)查血?dú)鈖H7.35，HCO??20mmol/L，酸中毒改善。（2）休克預(yù)防：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，若出現(xiàn)血壓下降（<70mmHg）、四肢厥冷、意識(shí)障礙，立即報(bào)告醫(yī)生，予腎上腺素等血管活性藥物。本例患兒補(bǔ)液后2小時(shí)心率降至110次/分，CRT2秒，血壓85/55mmHg，循環(huán)狀態(tài)改善。目標(biāo)4：家長3天內(nèi)掌握脫水觀察及家庭護(hù)理要點(diǎn)措施：護(hù)理目標(biāo)與措施（1）心理支持：主動(dòng)傾聽家長訴求，用通俗語言解釋病情（如“孩子現(xiàn)在脫水了，就像小樹苗缺水，我們及時(shí)澆水就能恢復(fù)”），緩解焦慮。本例患兒母親一開始反復(fù)問“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，我握著她的手說：“我們已經(jīng)在積極補(bǔ)液，只要配合治療，孩子恢復(fù)會(huì)很快的?！彼凉u漸放松了些。（2）健康指導(dǎo)：現(xiàn)場(chǎng)示范ORSⅢ的配制（1袋沖250ml溫水，不能加奶或糖）、喂服方法（用小勺或吸管，少量多次）；講解脫水預(yù)警信號(hào)（如6小時(shí)無尿、哭時(shí)無淚、眼窩凹陷）；強(qiáng)調(diào)腹瀉時(shí)“不禁食”（除嚴(yán)重嘔吐外），繼續(xù)喂養(yǎng)可減少腸黏膜萎縮。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小兒脫水的并發(fā)癥往往“來勢(shì)洶洶”，需24小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。結(jié)合本例，重點(diǎn)觀察以下并發(fā)癥：低鉀血癥加重表現(xiàn)：腹脹、腸鳴音減弱（腸麻痹）、心音低鈍、心電圖T波低平/倒置、出現(xiàn)U波。護(hù)理要點(diǎn)：每日復(fù)查血鉀（本例第2天血鉀3.4mmol/L，第3天3.8mmol/L）；補(bǔ)鉀時(shí)禁止靜推（會(huì)導(dǎo)致心跳驟停），必須稀釋后靜滴；記錄24小時(shí)尿量（確保補(bǔ)鉀安全）。代謝性酸中毒加重表現(xiàn)：呼吸深快（Kussmaul呼吸）、口唇櫻桃紅、精神萎靡加重。護(hù)理要點(diǎn)：每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)猓ū纠?天血?dú)鈖H7.30，第2天pH7.35）；若pH<7.2，遵醫(yī)囑補(bǔ)堿（如5%碳酸氫鈉）。休克表現(xiàn)：血壓下降（<年齡×2+70mmHg，3歲正常收縮壓≈86mmHg）、四肢濕冷、意識(shí)模糊。護(hù)理要點(diǎn)：保持靜脈通路通暢（本例予留置針），備齊搶救藥品（腎上腺素、多巴胺）；每15分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告。尿布皮炎（紅臀）表現(xiàn)：會(huì)陰部皮膚發(fā)紅、破損。護(hù)理要點(diǎn)：每次大便后用溫水清洗（不用濕巾，避免刺激），軟布蘸干（不擦），涂抹氧化鋅軟膏；保持臀部干燥（可暴露或用吹風(fēng)機(jī)低溫吹）。本例患兒因腹瀉次數(shù)多，第2天出現(xiàn)輕度紅臀，經(jīng)護(hù)理后第3天好轉(zhuǎn)。07PARTONE健康教育健康教育“預(yù)防比治療更重要”，這是我在兒科護(hù)理中常說的話。針對(duì)本例患兒家長，我們從“預(yù)防脫水”“識(shí)別脫水”“家庭護(hù)理”三方面展開教育：預(yù)防脫水腹瀉早期干預(yù)：一旦出現(xiàn)腹瀉，立即口服ORSⅢ（無論是否嘔吐，少量多次喂），預(yù)防脫水。合理喂養(yǎng)：腹瀉時(shí)不禁食（除非嘔吐嚴(yán)重），繼續(xù)母乳喂養(yǎng)或予稀釋的配方奶，避免高糖飲料（會(huì)加重腹瀉）。飲食衛(wèi)生：勤洗手（家長和患兒），食物充分加熱，避免生冷不潔飲食（輪狀病毒可通過手-口傳播）。識(shí)別脫水早期信號(hào)家長需記住“五看”：①看精神：是否比平時(shí)煩躁或萎靡；②看眼淚：哭時(shí)是否有淚；③看尿量：是否6小時(shí)無尿或明顯減少；④看眼窩：是否凹陷；⑤看口唇：是否干燥。出現(xiàn)任意2項(xiàng)，提示輕度脫水，需立即就醫(yī)；出現(xiàn)3項(xiàng)以上，提示中重度脫水，需急診處理。家庭護(hù)理要點(diǎn)ORSⅢ的正確使用：1袋沖250ml溫水（不能多加水，會(huì)降低濃度；不能少加水，會(huì)導(dǎo)致高鈉），每拉1次大便后補(bǔ)100ml（1歲以上），直至腹瀉停止。01避免錯(cuò)誤做法：不喂糖鹽水（高糖會(huì)增加腸液分泌）、不自行用抗生素（病毒性腹瀉無需抗生素）、不頻繁更換奶粉（會(huì)加重腸道負(fù)擔(dān)）。01本例患兒出院時(shí)，母親拉著我的手說：“以前總覺得拉肚子是小事，現(xiàn)在才知道脫水這么危險(xiǎn)。以后孩子再拉肚子，我一定先喂口服補(bǔ)液鹽，再也不耽誤了?！甭牭竭@句話，我知道健康教育真正“入腦入心”了。0108PARTONE總結(jié)總結(jié)從醫(yī)12年，我參與過無數(shù)例脫水患兒的搶救，最深的體會(huì)是：小兒脫水的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定成敗”的典型。一個(gè)準(zhǔn)確的脫水程度判斷，可