202X演講人2025-12-16一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：急性腎衰護(hù)理課件01PARTONE前言前言凌晨三點(diǎn)的急診室總是格外忙碌，心電監(jiān)護(hù)儀的滴答聲、護(hù)士推治療車的輪響、家屬壓低的抽泣，交織成搶救生命的背景音。我站在2床旁，看著58歲的李叔因水腫而發(fā)亮的腳踝，聽著他妻子帶著哭腔重復(fù)“他就說最近尿少，怎么突然這么嚴(yán)重？”——這是我今年經(jīng)手的第17例急性腎損傷（AKI）患者。急性腎損傷，曾被稱為急性腎衰竭，是急診科、ICU的“?？汀?。它起病急驟，可由嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、藥物中毒、大手術(shù)等多種因素誘發(fā)，短時(shí)間內(nèi)（48小時(shí)）血肌酐上升≥26.5μmol/L，或尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)即可診斷。數(shù)據(jù)顯示，住院患者中AKI發(fā)生率約5%-7%，ICU中更高達(dá)30%-50%，其中約5%需腎臟替代治療（如血透、CRRT）。更棘手的是，它不僅是腎臟問題——高鉀血癥可能引發(fā)室顫，容量超負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致急性心衰，代謝性酸中毒會(huì)抑制呼吸，這些并發(fā)癥分分鐘能要人命。前言而在這場(chǎng)與時(shí)間的賽跑中，護(hù)理是“前哨”，更是“護(hù)航者”。從尿量的精確記錄到高鉀血癥的早期識(shí)別，從CRRT管路的維護(hù)到患者焦慮情緒的安撫，每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能改寫結(jié)局。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家聊聊急性腎衰護(hù)理的關(guān)鍵技能。02PARTONE病例介紹病例介紹李叔，58歲，建筑工人，既往體健。入院前3天因“感冒”自行服用“止痛藥”（具體不詳），1天前開始尿量減少（約300ml/24h），伴惡心、乏力，晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，急診查血壓165/100mmHg，心率102次/分，呼吸22次/分；血肌酐456μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），血鉀6.2mmol/L（正常3.5-5.5），血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（pH7.28）；超聲示雙腎體積增大，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)。診斷：急性腎損傷（腎性，藥物性腎損傷可能），高鉀血癥，代謝性酸中毒。“護(hù)士，他昨晚說胸口發(fā)悶，現(xiàn)在又吐了兩次，會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)？”李嬸攥著我的白大褂袖口，指甲蓋泛著青白。我看了眼心電監(jiān)護(hù)——T波高尖，這是高鉀血癥的典型表現(xiàn)。那一刻我知道，這個(gè)病例的護(hù)理，容不得半點(diǎn)疏忽。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)急性腎衰患者，護(hù)理評(píng)估必須“快、準(zhǔn)、全”。我習(xí)慣從“五維”入手：病史、身體、檢驗(yàn)、心理、社會(huì)支持。病史評(píng)估：追根溯源李叔的“感冒+自行服藥”是關(guān)鍵線索。腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素）是AKI常見誘因，我詳細(xì)詢問了他服藥的時(shí)間、劑量（“每天吃3片，吃了4天”）、是否飲酒（“最近工地趕工，沒喝”）。此外，他近1周有無腹瀉（體液丟失）、發(fā)熱（感染）、腰痛（梗阻可能）？這些信息能幫助判斷AKI類型（腎前性、腎性、腎后性）。身體評(píng)估：見微知著尿量與排尿：李叔入院后6小時(shí)尿量?jī)H80ml（約0.3ml/kg/h），符合少尿標(biāo)準(zhǔn)（＜400ml/24h）。導(dǎo)尿后觀察尿液顏色（深茶色，無肉眼血尿）、有無絮狀物（無），初步排除梗阻或溶血。生命體征：血壓升高（容量負(fù)荷過重）、心率快（代償性或高鉀影響）、呼吸深快（代謝性酸中毒的Kussmaul呼吸）。觸診脈搏細(xì)速，聽診雙肺底可聞及濕啰音（提示肺水腫）。水腫與皮膚：眼瞼、骶尾部、雙下肢凹陷性水腫（++），皮膚彈性差（但無脫水征，矛盾點(diǎn)提示水鈉潴留為主），無皮疹（排除過敏）。神經(jīng)系統(tǒng)：李叔主訴“頭重、腿軟”，反應(yīng)稍遲鈍（尿毒癥毒素蓄積或高鉀影響神經(jīng)肌肉）。檢驗(yàn)評(píng)估：數(shù)據(jù)說話血肌酐、尿素氮是反映腎功能的核心指標(biāo)（李叔肌酐456μmol/L，提示GFR＜30ml/min，AKI3期）；血鉀6.2mmol/L（隨時(shí)可能室顫）；血?dú)鈖H7.28（HCO3?14mmol/L）；血常規(guī)提示輕度貧血（Hb110g/L，非急性失血）；尿常規(guī)示尿蛋白（+），尿比重1.010（低比重尿，提示腎小管濃縮功能障礙）。心理與社會(huì)評(píng)估李叔是家里的頂梁柱，兒子剛上大學(xué)，經(jīng)濟(jì)壓力大。他反復(fù)問“我是不是要透析一輩子？”，李嬸偷偷抹淚：“我們農(nóng)村醫(yī)保能報(bào)多少？”——焦慮、恐懼、經(jīng)濟(jì)擔(dān)憂，這些心理因素會(huì)影響依從性，必須納入護(hù)理計(jì)劃。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我列出了5個(gè)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01潛在并發(fā)癥：高鉀血癥（與少尿、鉀排泄減少有關(guān)）——最高危，可能導(dǎo)致心臟驟停。02體液過多（與腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留有關(guān)）——表現(xiàn)為水腫、血壓升高、肺水腫。03營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與食欲減退、惡心嘔吐、蛋白質(zhì)代謝增加有關(guān)）。04焦慮（與病情危重、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及預(yù)后不確定有關(guān)）。05有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)）。0605PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)血鉀降至5.5mmol/L以下，48小時(shí)內(nèi)無高鉀相關(guān)心律失常。措施：緊急處理：立即通知醫(yī)生，建立靜脈雙通道（一路補(bǔ)鈣拮抗心肌毒性：10%葡萄糖酸鈣10ml靜推，10分鐘內(nèi)完成；另一路予50%葡萄糖20ml+胰島素6U靜推，促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每30分鐘復(fù)查指血血鉀（便攜式血?dú)夥治鰞x），同步觀察心電監(jiān)護(hù)（T波是否變低平，有無室性早搏）。李叔推鈣后15分鐘，心電監(jiān)護(hù)T波高度下降，血鉀5.8mmol/L，提示處理有效。減少鉀攝入：暫停含鉀食物（如香蕉、橙子、菠菜），李嬸帶的“補(bǔ)湯”里有紅棗（高鉀），我耐心解釋后換成藕粉。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)尿量＞400ml/24h，水腫減輕，血壓＜140/90mmHg。措施：精準(zhǔn)記錄出入量：使用帶刻度的量杯，每小時(shí)記錄尿量（包括引流量、嘔吐物），入量=前1日尿量+500ml（不顯性失水）。李叔昨日尿量300ml，今日入量控制在800ml（包括輸液、飲水）。利尿劑使用護(hù)理：遵醫(yī)囑予呋塞米40mg靜推，用藥后每小時(shí)觀察尿量（用藥后2小時(shí)尿量60ml，效果不佳，提示可能進(jìn)入少尿期，需準(zhǔn)備CRRT）。體位與活動(dòng)：抬高下肢30促進(jìn)靜脈回流，協(xié)助翻身每2小時(shí)1次（防壓瘡），避免長(zhǎng)時(shí)間下垂加重水腫。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：1周內(nèi)患者每日蛋白質(zhì)攝入達(dá)0.8g/kg（優(yōu)質(zhì)蛋白為主），體重穩(wěn)定。措施：飲食指導(dǎo)：李叔體重65kg，每日需52g優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋2個(gè)、瘦肉50g、牛奶200ml），避免植物蛋白（豆腐、豆?jié){）。制作“低鉀低磷食物清單”（如冬瓜、蘋果、米飯），教李嬸用“熱水焯菜法”減少鉀含量（蔬菜切片后用開水煮3分鐘，棄湯）。改善食欲：惡心時(shí)予姜片含服，少量多餐（每日6餐），避免油膩。李叔說“聞著飯香就想吐”，我建議他飯前用溫水漱口，餐后嚼無糖口香糖。目標(biāo)4：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分降至50分以下。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施共情溝通：握著李叔的手說：“我理解您擔(dān)心家里，但現(xiàn)在最要緊的是把血鉀降下來，尿量慢慢恢復(fù)。我們科治過很多像您這樣的患者，大部分都能好轉(zhuǎn)?！奔覍賲⑴c：?jiǎn)为?dú)和李嬸溝通：“您現(xiàn)在是他的精神支柱，別在他面前哭。我們可以一起學(xué)記尿量、看飲食表，您多參與，他會(huì)更有信心?！毙畔⑼该鳎好刻煜挛?點(diǎn)用通俗語言匯報(bào)病情（“今天尿量比昨天多了50ml，血鉀降了0.3”），減少未知帶來的恐懼。目標(biāo)5：住院期間皮膚無發(fā)紅、破損。措施：皮膚護(hù)理：用溫水擦?。ū苊夥试恚?，水腫部位用軟毛巾輕拍吸干，骶尾部墊水膠體敷料（預(yù)防壓瘡）。李叔說“腿腫得像發(fā)面饅頭”，我開玩笑：“等消腫了，您還能穿回舊褲子呢！”護(hù)理目標(biāo)與措施避免抓撓：修剪指甲，皮膚瘙癢時(shí)用爐甘石洗劑涂抹（避免用力抓撓加重?fù)p傷）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性腎衰的并發(fā)癥是“隱形殺手”，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是關(guān)鍵。高鉀血癥：最緊急的并發(fā)癥除了心電監(jiān)護(hù)T波高尖，還要觀察有無肌無力（李叔訴“腿抬不起來”）、口周麻木（神經(jīng)肌肉癥狀）。每4小時(shí)查血?dú)?，血鉀?.5mmol/L或出現(xiàn)心律失常時(shí)，立即準(zhǔn)備血液透析（李叔第2天血鉀6.4mmol/L，啟動(dòng)CRRT，2小時(shí)后血鉀降至5.2mmol/L）。代謝性酸中毒：影響呼吸與循環(huán)觀察呼吸頻率（李叔呼吸從22次/分增至28次/分，深大呼吸）、有無頭痛、嗜睡（酸中毒抑制中樞）。遵醫(yī)囑補(bǔ)堿（5%碳酸氫鈉100ml靜滴），但需緩慢輸注（避免加重水腫）。急性左心衰竭：容量超負(fù)荷的“致命打擊”聽診肺部濕啰音是否增多（李叔入院時(shí)雙肺底濕啰音，第2天擴(kuò)展至中肺野）、有無端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰。立即取半臥位，高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑予西地蘭0.2mg靜推（增強(qiáng)心肌收縮）、硝普鈉泵入（擴(kuò)血管），并加快CRRT脫水速度（目標(biāo)每小時(shí)脫500ml）。感染：最常見的遠(yuǎn)期威脅AKI患者免疫力低下，易發(fā)生肺部、尿路感染。李叔留置尿管，我每天用0.5%碘伏消毒尿道口2次，集尿袋低于膀胱水平；鼓勵(lì)咳嗽排痰（拍背輔助），避免受涼。07PARTONE健康教育健康教育李叔病情穩(wěn)定后（尿量增至800ml/24h，血肌酐286μmol/L），健康教育提上日程。我把重點(diǎn)整理成“三階段指南”：住院期：“學(xué)做自己的護(hù)士”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容記好“出入量賬”：發(fā)專用記錄本，教李叔用手機(jī)拍照記錄尿量（避免誤差），入量包括喝水、喝湯、輸液，精確到10ml。01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容認(rèn)識(shí)“危險(xiǎn)信號(hào)”：出現(xiàn)“尿少（＜400ml/24h）、手麻腳軟、胸口發(fā)悶”立即按呼叫鈴。02飲食調(diào)整：繼續(xù)低鉀低磷（避免火鍋湯、堅(jiān)果、動(dòng)物內(nèi)臟），優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、魚）為主，每日鹽＜3g（用限鹽勺）。2.出院后1個(gè)月：“慢慢來，別著急”04在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容用藥禁忌：明確告知“以后感冒別隨便吃止痛藥，看病時(shí)要告訴醫(yī)生‘我得過急性腎損傷’”。03住院期：“學(xué)做自己的護(hù)士”活動(dòng)計(jì)劃：從床邊散步開始，逐漸增加（每天3次，每次10分鐘），避免勞累（以不感乏力為準(zhǔn)）。復(fù)查計(jì)劃：每周查腎功能（血肌酐、血鉀），每2周查尿常規(guī)，有異常隨時(shí)就診。長(zhǎng)期管理：“腎臟需要終身呵護(hù)”預(yù)防誘因：避免脫水（腹瀉、嘔吐時(shí)及時(shí)補(bǔ)液）、感染（季節(jié)交替戴口罩）、腎毒性藥物（就醫(yī)時(shí)主動(dòng)告知病史）。心理調(diào)適：鼓勵(lì)李叔加入“腎友群”，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，減少孤獨(dú)感。李嬸說：“他現(xiàn)在天天看群里的消息，比我還積極！”08PARTONE總結(jié)總結(jié)站在李叔出院的病房里，看著他收拾行李時(shí)輕快的動(dòng)作，我想起入院時(shí)他蒼白的臉。這21天的護(hù)理，從每小時(shí)的尿量記錄到高鉀血癥的生死搶救，從一碗符合要求的