一、前言演講人2025-12-16醫(yī)學(xué)人文與溝通：心血管內(nèi)科心衰溝通課件01前言O(shè)NE前言站在心血管內(nèi)科的病房里，每天清晨推開(kāi)病房門(mén)，總能看到這樣的場(chǎng)景：有的患者半坐在床頭，攥著氧氣面罩急促呼吸；有的家屬守在床邊，手里捏著皺巴巴的檢查單反復(fù)翻看；還有的老人拉著護(hù)士的手，聲音顫抖著問(wèn)：“閨女，我這病還能好嗎？”這些畫(huà)面讓我常常想起護(hù)理前輩說(shuō)過(guò)的話：“心衰患者的護(hù)理，三分在技術(shù)，七分在溝通?！毙牧λソ撸ê?jiǎn)稱(chēng)心衰）是心血管疾病的終末階段，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)心衰患者已超890萬(wàn)，5年死亡率接近50%，與惡性腫瘤相當(dāng)。但比疾病本身更沉重的，是患者和家屬內(nèi)心的恐懼——他們害怕“最后一次住院”，害怕拖累家人，更害怕“治不好”的絕望。作為心血管護(hù)理工作者，我們不僅要監(jiān)測(cè)血壓、尿量、血氧這些“數(shù)字”，更要讀懂患者眼神里的焦慮、家屬欲言又止的擔(dān)憂(yōu)，用專(zhuān)業(yè)和溫度搭建起信任的橋梁。前言今天，我想以上個(gè)月接診的一位心衰患者為例，和大家分享“醫(yī)學(xué)人文與溝通”在臨床護(hù)理中的具體實(shí)踐。從第一次見(jiàn)面時(shí)的“話都說(shuō)不利索”，到出院時(shí)拉著我們合影說(shuō)“有你們?cè)?，我有信心”，這段護(hù)理經(jīng)歷讓我更深切地體會(huì)到：好的溝通，是治愈的開(kāi)始；有溫度的護(hù)理，能讓醫(yī)學(xué)更有力量。02病例介紹ONE病例介紹記得那天是周三上午，急診送來(lái)了68歲的張阿姨。她坐在輪椅上，上半身前傾，呼吸頻率32次/分，老伴兒扶著她的胳膊，手里還攥著社區(qū)醫(yī)院開(kāi)的“慢性心衰急性加重”轉(zhuǎn)診單。我迎上去時(shí)，張阿姨抬頭看了我一眼，那眼神讓我心頭一緊——是那種“拼盡全力呼吸，卻連一句完整的話都說(shuō)不出”的無(wú)力感。主訴：間斷胸悶、氣短5年，加重伴雙下肢水腫1周。現(xiàn)病史：張阿姨有高血壓病史15年，3年前確診“擴(kuò)張型心肌病”，平時(shí)規(guī)律服用“螺內(nèi)酯、美托洛爾、沙庫(kù)巴曲纈沙坦”，但近1周因天氣轉(zhuǎn)涼感冒，自行停用了利尿劑，逐漸出現(xiàn)夜間不能平臥（需高枕臥位），雙下肢水腫至膝關(guān)節(jié)，食欲明顯下降，3天前開(kāi)始咳嗽、咳白色泡沫痰。病例介紹查體：T36.8℃，P112次/分，R32次/分，BP150/95mmHg；半臥位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界向左擴(kuò)大，心率112次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音；肝肋下2cm，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：NT-proBNP3500pg/ml（正常＜300），超聲心動(dòng)圖提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%（正常＞50%），胸部CT示雙肺紋理增多、雙側(cè)少量胸腔積液?！白o(hù)士，她這是不是快不行了？”張叔叔拽住我的白大褂，聲音帶著哭腔。我蹲下來(lái)，握住他的手：“叔叔，咱們先別急，阿姨的情況確實(shí)需要盡快處理，但您看她現(xiàn)在還能和我們一起努力，咱們先配合治療，好嗎？”那一刻，我知道，接下來(lái)的每一次溝通，都要像一根“定海神針”，既要傳遞真實(shí)病情，又要給這個(gè)家庭保留希望。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨這樣的急性心衰患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——既要在10分鐘內(nèi)完成生命體征、癥狀的快速判斷，又要在24小時(shí)內(nèi)系統(tǒng)收集心理、社會(huì)、家庭支持等維度的信息。我們的評(píng)估團(tuán)隊(duì)（責(zé)任護(hù)士+主管醫(yī)生+家屬）用“三維評(píng)估法”展開(kāi)：生理維度：抓住“水、氧、泵”三大核心水負(fù)荷：尿量（入院前24小時(shí)僅300ml）、體重（3天內(nèi)增加2.5kg）、水腫程度（雙下肢至膝關(guān)節(jié)，骶尾部皮膚發(fā)亮）、中心靜脈壓（14cmH?O，提示容量超負(fù)荷）；氧合狀態(tài)：血氧飽和度（未吸氧時(shí)88%）、呼吸頻率（32次/分）、肺部啰音（雙肺底細(xì)濕啰音）；心泵功能：心率（112次/分）、血壓（150/95mmHg，提示交感神經(jīng)激活）、LVEF（28%）、NT-proBNP（3500pg/ml）。心理維度：聽(tīng)懂“沒(méi)說(shuō)出口的恐懼”和張阿姨第一次單獨(dú)溝通時(shí)，她拉著我的手說(shuō)：“閨女，我是不是要拖累老頭子了？他有糖尿病，平時(shí)都是我照顧他……”這句話里藏著兩個(gè)關(guān)鍵情緒：一是對(duì)自身病情的絕望（“拖累”），二是對(duì)家庭角色反轉(zhuǎn)的愧疚（“平時(shí)我照顧他”）。我觀察到她說(shuō)話時(shí)頻繁看墻上的時(shí)鐘——后來(lái)才知道，她擔(dān)心住院費(fèi)用；和兒子視頻時(shí)欲言又止——其實(shí)是想問(wèn)“孫子的家長(zhǎng)會(huì)怎么辦”。社會(huì)支持維度：找到“最有力的同盟”張叔叔是退休教師，平時(shí)負(fù)責(zé)家里的“賬本子”，對(duì)治療費(fèi)用敏感；兒子在外地工作，每周能回來(lái)1次，但“說(shuō)話直”，上次住院時(shí)曾和醫(yī)生爭(zhēng)執(zhí)“為什么不用最好的藥”；女兒是社區(qū)護(hù)士，對(duì)心衰知識(shí)有一定了解，但工作忙，只能晚上打電話。我們發(fā)現(xiàn)，張阿姨最信任的是女兒，但最需要安撫的是張叔叔（他的焦慮會(huì)直接影響患者情緒）。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們按照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出5個(gè)核心問(wèn)題（優(yōu)先級(jí)從高到低）：|護(hù)理診斷|診斷依據(jù)||---------|---------||氣體交換受損與肺淤血、肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加有關(guān)|呼吸頻率32次/分，血氧飽和度88%（未吸氧），雙肺底濕啰音||體液過(guò)多與心排血量減少、腎血流灌注不足、鈉水潴留有關(guān)|雙下肢凹陷性水腫（++），24小時(shí)尿量300ml，體重3天增加2.5kg||活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量減少、組織缺氧有關(guān)|患者主訴“走兩步就喘”，日常生活（如如廁）需他人協(xié)助||焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家庭角色改變有關(guān)|患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能不能好”“花多少錢(qián)”，入睡困難（夜間醒3次）||知識(shí)缺乏（特定的）與未系統(tǒng)接受心衰自我管理教育、自行停藥有關(guān)|患者因“怕小便多麻煩家人”自行停用利尿劑，對(duì)“限鹽”“監(jiān)測(cè)體重”無(wú)明確認(rèn)知|05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可量化、可實(shí)現(xiàn)、有溫度”。我們和張阿姨、家屬共同討論，確定了“72小時(shí)短期目標(biāo)”和“出院前長(zhǎng)期目標(biāo)”，并將人文溝通貫穿每個(gè)環(huán)節(jié)。短期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）呼吸頻率降至20次/分以下，血氧飽和度維持95%以上；24小時(shí)尿量＞1500ml，體重下降1-2kg；患者焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）。措施：01030204短期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）“氧”的管理：邊操作邊解釋給張阿姨吸氧時(shí)，我沒(méi)有直接調(diào)大流量，而是蹲在她床頭說(shuō)：“阿姨，咱們現(xiàn)在把氧氣調(diào)到4L/分鐘，您會(huì)覺(jué)得呼吸能‘透得更順暢’，但可能有點(diǎn)涼，要是不舒服咱們隨時(shí)調(diào)，好嗎？”同時(shí)打開(kāi)床旁的小夜燈（避免強(qiáng)光刺激），拉上半幅床簾（保護(hù)隱私）。操作中不斷觀察她的表情：“現(xiàn)在是不是沒(méi)那么憋了？您試著慢慢深呼吸，像這樣——（示范）吸氣時(shí)肚子鼓起來(lái)，呼氣時(shí)慢慢吐……”“水”的控制：用“家庭賬本”溝通針對(duì)體液過(guò)多，我們沒(méi)有只說(shuō)“限鹽限水”，而是和張叔叔一起算“出入量賬”：“叔叔，阿姨現(xiàn)在每天喝的水（包括湯、粥）不能超過(guò)1500ml，相當(dāng)于3瓶礦泉水。咱們可以準(zhǔn)備一個(gè)帶刻度的杯子，早上倒好1500ml，喝一口就記一筆，這樣心里有數(shù)?！睂?duì)于利尿劑的使用，我拉著張阿姨的手說(shuō)：“阿姨，您之前怕上廁所麻煩家人，所以沒(méi)吃藥，可現(xiàn)在咱們腫成這樣，身體里的‘水’排不出去，心臟負(fù)擔(dān)更重呀。咱們?cè)囋嚦园肫蝗祝視?huì)每2小時(shí)陪您去一次廁所，保證不讓您覺(jué)得麻煩，好嗎？”短期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）“氧”的管理：邊操作邊解釋“心”的安撫：用“具體小事”傳遞希望張阿姨晚上睡不著，我查房時(shí)發(fā)現(xiàn)她盯著天花板嘆氣。我坐下來(lái)，輕聲說(shuō)：“阿姨，您是不是在想家里的事？我昨天聽(tīng)叔叔說(shuō)，您養(yǎng)的那盆綠蘿長(zhǎng)得可好了，等您出院，咱們一起給它澆澆水？”她眼睛亮了一下：“是呢，我走的時(shí)候讓對(duì)門(mén)王奶奶幫忙看著……”我順勢(shì)說(shuō)：“那咱們先把現(xiàn)在的‘小目標(biāo)’完成——今天把氧飽和度提到95%，明天尿量多500ml，等能坐起來(lái)了，咱們就在床上活動(dòng)活動(dòng)手，慢慢就能回家看綠蘿了?！遍L(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）能獨(dú)立完成進(jìn)餐、如廁等日?；顒?dòng)（MBI評(píng)分≥60分）；掌握“每日體重監(jiān)測(cè)、限鹽（＜5g/天）、按時(shí)服藥”的自我管理技能；家屬（張叔叔）能復(fù)述“急性加重預(yù)警信號(hào)”（如夜間憋醒、尿量突然減少）。措施：06活動(dòng)指導(dǎo)：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”O(jiān)NE活動(dòng)指導(dǎo)：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”張阿姨水腫減輕后，我們制定了“床上-床邊-室內(nèi)”三步活動(dòng)計(jì)劃。第一次坐起時(shí)，我扶著她的胳膊說(shuō)：“咱們先坐3分鐘，要是不頭暈、不喘，明天就坐5分鐘?！彼q豫：“會(huì)不會(huì)太累？”我笑著說(shuō)：“您看，昨天您坐起來(lái)2分鐘就喘，今天能堅(jiān)持3分鐘，這就是進(jìn)步！心臟就像久不運(yùn)動(dòng)的人，得慢慢‘鍛煉’它。”知識(shí)教育：用“生活化比喻”替代術(shù)語(yǔ)解釋“射血分?jǐn)?shù)”時(shí)，我說(shuō)：“阿姨，您的心臟就像一個(gè)‘打氣筒’，正常能打50%的氣，現(xiàn)在只能打28%，所以全身都‘缺氣’。咱們吃藥就是讓這個(gè)‘打氣筒’慢慢恢復(fù)力氣。”說(shuō)到“限鹽”，我拿出一袋5g的鹽（約一啤酒瓶蓋）：“每天吃的鹽不能超過(guò)這個(gè)量，相當(dāng)于炒兩個(gè)菜放半勺，湯里再放半勺，咱們做飯時(shí)用這個(gè)小勺子，就不會(huì)超標(biāo)了。”家屬賦能：讓“照護(hù)者”成為“第二護(hù)士”活動(dòng)指導(dǎo)：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”我們專(zhuān)門(mén)給張叔叔開(kāi)了“家屬課堂”：教他摸橈動(dòng)脈數(shù)心率（“超過(guò)100次/分要注意”），看下肢水腫（“按下去一個(gè)坑，半天不起來(lái)就是腫了”），記尿量（“用帶刻度的尿壺，每天早上8點(diǎn)稱(chēng)體重，穿一樣的衣服”）。張叔叔一開(kāi)始說(shuō)“我記不住”，我就把關(guān)鍵點(diǎn)寫(xiě)成便簽，貼在他手機(jī)殼內(nèi)側(cè)：“早體重、晚尿量、心率不超百，有問(wèn)題，找護(hù)士。”07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心衰患者就像“走在鋼絲上的人”，一個(gè)小疏忽可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們重點(diǎn)關(guān)注了3類(lèi)并發(fā)癥，每一類(lèi)都通過(guò)“預(yù)警-溝通-干預(yù)”閉環(huán)管理。肺部感染：警惕“沉默的加重”張阿姨有咳嗽、咳痰，本身就是感染高危人群。我們每天聽(tīng)診肺部（“阿姨，今天咳嗽有沒(méi)有痰？是白的還是黃的？”），監(jiān)測(cè)體溫（“早上36.8℃，和昨天一樣，挺好”），指導(dǎo)她“深呼吸-咳嗽三步法”（深吸氣→屏氣2秒→用力咳嗽）。有天查房，張阿姨說(shuō)“痰好像有點(diǎn)黃”，我立即送檢，結(jié)果提示白細(xì)胞升高，及時(shí)加用抗生素，避免了感染加重。深靜脈血栓：從“被動(dòng)預(yù)防”到“主動(dòng)參與”水腫、活動(dòng)減少讓張阿姨血栓風(fēng)險(xiǎn)高。我們沒(méi)有只說(shuō)“多活動(dòng)腿”，而是教她和張叔叔“床上踝泵運(yùn)動(dòng)”：“阿姨，您躺著的時(shí)候，把腳像踩自行車(chē)一樣勾起來(lái)、繃直，每小時(shí)做10次，叔叔可以幫您按摩小腿，從下往上揉，就像給水管通下水一樣，防止血液瘀滯?！彪娊赓|(zhì)紊亂：用“飲食小技巧”避免風(fēng)險(xiǎn)利尿劑容易導(dǎo)致低鉀，我們和張阿姨一起列了“高鉀食物清單”：“香蕉、橘子、土豆，這些可以適當(dāng)吃，但別一次吃太多。吃藥的時(shí)候，咱們配點(diǎn)果汁（不加鹽的），既補(bǔ)鉀又好喝。”每天看她的飯卡：“今天吃了半根香蕉，不錯(cuò)！但土豆絲有點(diǎn)多，明天咱們少吃?xún)煽?，平衡一下?！?8健康教育：從“出院指導(dǎo)”到“終身陪伴”O(jiān)NE健康教育：從“出院指導(dǎo)”到“終身陪伴”出院前一天，張阿姨拉著我和張叔叔的手說(shuō)：“閨女，我現(xiàn)在不怕回家了，因?yàn)槲抑涝趺凑疹欁约海仓烙袉?wèn)題該找誰(shuí)。”這是對(duì)我們健康教育最好的肯定。我們的教育分“三步曲”：住院期：“看-做-教”模式1“看”：用視頻演示“體重監(jiān)測(cè)”“服藥時(shí)間”；3“教”：讓她復(fù)述“哪些情況要立即來(lái)醫(yī)院”（“喘得不能躺、腿腫到大腿、一天體重漲2斤”）。2“做”：讓張阿姨自己用鹽勺量鹽，用尿壺記尿量；出院時(shí)：“三個(gè)一”禮包一張“急救卡”（寫(xiě)有姓名、診斷、常用藥、責(zé)任護(hù)士電話）；一個(gè)“監(jiān)測(cè)本”（畫(huà)好表格，方便記錄體重、尿量、心率）；一份“飲食圖譜”（用照片標(biāo)注“可以吃”“少吃”的食物）。3.出院后：“每周一隨訪”出院第1周，我們每天電話隨訪（“阿姨，今天體重多少？尿量呢？”）；第2周起每周1次，重點(diǎn)關(guān)注“情緒變化”（“最近心情怎么樣？和老姐妹跳廣場(chǎng)舞了嗎？”）。有次張阿姨說(shuō)“這兩天有點(diǎn)咳嗽”，我們立即指導(dǎo)她拍背排痰，避免了再次住院。09總結(jié)ONE總結(jié)從張阿姨入院時(shí)的“不敢說(shuō)話”，到出院時(shí)的“笑著和我們告別”，這段護(hù)理經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：醫(yī)學(xué)人文不是抽象的概念，而是藏在每一次