一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)急救醫(yī)學關(guān)鍵技能：過敏性休克課件01前言前言作為急診科工作了12年的護士，我始終記得第一次獨立參與過敏性休克搶救時的場景——那是個悶熱的夏夜，17歲的女孩因為被蜜蜂蜇傷，被家人抱著沖進搶救室，她的臉腫得像發(fā)面饅頭，呼吸聲粗得像拉風箱，家屬哭著喊“醫(yī)生快救救她”。當時我的手在發(fā)抖，但帶教老師抓著我的手腕說：“記住，過敏性休克的黃金搶救時間只有5-15分鐘，你的每一步都在和死神搶人?！睆哪且院螅^敏性休克的急救就成了我職業(yè)生涯中最重視的技能之一。過敏性休克是由IgE或非IgE介導的嚴重速發(fā)型過敏反應(yīng)，可在接觸過敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)作，以全身毛細血管擴張、通透性增加和支氣管痙攣為核心病理改變，表現(xiàn)為低血壓、喉頭水腫、呼吸困難等多器官功能障礙。據(jù)統(tǒng)計，我國過敏性休克的年發(fā)病率約為0.04%-0.2%，但致死率高達1%-2%，前言且約30%的患者會在首劑治療后出現(xiàn)“雙相反應(yīng)”（即癥狀緩解后數(shù)小時再次加重）。對于急診科護士而言，快速識別、精準干預(yù)、全程監(jiān)護是挽救生命的關(guān)鍵。今天，我將結(jié)合一例典型病例，和大家分享過敏性休克的護理全流程。02病例介紹病例介紹去年3月的一個下午，14:30，急診科綠色通道推進來一位23歲女性患者。陪同的男友著急地說：“她上午在社區(qū)醫(yī)院打了青霉素，做過皮試顯示陰性，剛回家半小時就開始喘，身上起紅疙瘩，現(xiàn)在說喉嚨發(fā)緊，頭暈得站不住?！蔽铱焖賿吡搜刍颊撸荷裰灸：?，面色蒼白，口唇輕度發(fā)紺，全身皮膚可見散在風團，雙上肢及胸背部尤為密集；呼吸頻率32次/分，輔助呼吸肌參與，能聞及明顯哮鳴音；脈搏128次/分，細弱；血壓75/40mmHg（正?；A(chǔ)血壓110/70mmHg）；血氧飽和度88%（未吸氧狀態(tài)）。立即予高流量面罩吸氧（6L/min），建立兩路靜脈通道（一路用于腎上腺素等急救藥，另一路快速補液），心電監(jiān)護顯示竇性心動過速，無ST-T段改變。病例介紹追問病史：患者既往有“塵螨過敏”史，偶發(fā)蕁麻疹，未規(guī)律用藥；此次青霉素皮試后觀察30分鐘無異常，但回家后自行服用了一片“復方氨酚烷胺片”（含對乙酰氨基酚、人工牛黃等成分）。結(jié)合用藥史、癥狀進展（接觸過敏原后2小時內(nèi)發(fā)作）及典型體征，初步診斷為“青霉素/復方感冒藥誘發(fā)的過敏性休克”。03護理評估護理評估面對過敏性休克患者，護理評估必須分秒必爭，但又要系統(tǒng)全面。我習慣用“ABCDE”法快速排查威脅生命的因素（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure暴露），同時結(jié)合病史采集，為后續(xù)干預(yù)提供依據(jù)。病史評估——追根溯源過敏原接觸史：這是關(guān)鍵！患者是否在發(fā)病前接觸過藥物（如青霉素、頭孢）、食物（如海鮮、堅果）、昆蟲叮咬（蜜蜂、黃蜂）、疫苗或其他生物制品？本例中，患者2小時內(nèi)先后接觸了青霉素（注射）和復方感冒藥（口服），兩者均可能為過敏原（青霉素皮試陰性不代表絕對安全，約2%-3%的患者會出現(xiàn)遲發(fā)性過敏或皮試假陰性）。過敏史與用藥史：是否有食物/藥物過敏史？是否曾發(fā)生過蕁麻疹、哮喘等過敏相關(guān)疾??？本例患者有塵螨過敏史，提示過敏體質(zhì)，屬于高危人群。癥狀進展速度：從接觸過敏原到出現(xiàn)癥狀的時間越短，病情越兇險。本例患者從注射青霉素到出現(xiàn)呼吸困難僅2小時，符合速發(fā)型過敏反應(yīng)特點。癥狀與體征評估——分系統(tǒng)觀察皮膚黏膜系統(tǒng)：90%以上的過敏性休克患者會出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)，如紅斑、風團、血管性水腫（眼瞼、口唇、舌體腫脹）。本例患者全身風團伴口唇發(fā)紺，提示毛細血管通透性增加。呼吸系統(tǒng)：喉頭水腫（聲音嘶啞、喘鳴、吸氣性呼吸困難）、支氣管痙攣（呼氣性哮鳴音）、肺水腫（咳粉紅色泡沫痰）是最致命的表現(xiàn)。本例患者呼吸頻率增快、聞及哮鳴音，需警惕喉頭水腫進展為完全性氣道梗阻。循環(huán)系統(tǒng)：低血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30%）、脈搏細速、四肢濕冷是有效循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)。本例患者血壓75/40mmHg，脈搏128次/分，提示休克代償期向失代償期過渡。神經(jīng)系統(tǒng)：因腦灌注不足，患者可出現(xiàn)頭暈、意識模糊、抽搐甚至昏迷。本例患者神志模糊，需密切觀察瞳孔及意識變化。輔助檢查評估——動態(tài)監(jiān)測生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護（HR、BP、SpO?、呼吸頻率），每5分鐘記錄一次，直至生命體征平穩(wěn)。血氣分析：評估缺氧程度（PaO?＜60mmHg提示Ⅰ型呼吸衰竭）及酸堿平衡（休克導致乳酸堆積，可能出現(xiàn)代謝性酸中毒）。本例患者血氣顯示PaO?72mmHg（正常＞95mmHg），BE-3mmol/L（提示輕度酸中毒）。實驗室檢查：血常規(guī)（嗜酸性粒細胞升高提示過敏狀態(tài)）、心肌酶（排除心源性休克）、凝血功能（休克嚴重時可能合并DIC）。本例患者嗜酸性粒細胞1.2×10?/L（正常0.05-0.5×10?/L），余指標未見明顯異常。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們需要將問題“翻譯”為護理語言。結(jié)合NANDA護理診斷標準，本例患者的主要護理問題如下：氣體交換受損與支氣管痙攣、喉頭水腫導致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)：依據(jù)為呼吸頻率32次/分、SpO?88%、雙肺哮鳴音。體液不足與毛細血管通透性增加、血漿外滲有關(guān)：依據(jù)為血壓75/40mmHg、脈搏細速、四肢濕冷。有窒息的危險與喉頭水腫進展有關(guān)：依據(jù)為患者主訴“喉嚨發(fā)緊”，存在舌體及會厭水腫風險。焦慮/恐懼與突發(fā)嚴重病情及環(huán)境陌生有關(guān)：依據(jù)為患者男友情緒激動，患者意識模糊前有“害怕”的言語表達。護理診斷潛在并發(fā)癥：雙相反應(yīng)、心跳驟停與過敏介質(zhì)持續(xù)釋放有關(guān)：依據(jù)為過敏性休克約30%患者會出現(xiàn)癥狀反復。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量、有時限。針對本例患者，我們制定了“30分鐘內(nèi)生命體征穩(wěn)定（SpO?≥95%，BP≥90/60mmHg），2小時內(nèi)無窒息及雙相反應(yīng)發(fā)生”的核心目標，并圍繞“氣道-呼吸-循環(huán)”三大主線展開干預(yù)。首要措施：維持氣道通暢與有效呼吸——爭分奪秒體位管理：立即取平臥位，抬高下肢15-30（促進回心血量），若患者有嘔吐風險則頭偏向一側(cè)，避免誤吸。本例患者無嘔吐，予平臥位。氧療與氣道支持：高流量面罩吸氧（6-8L/min），若SpO?仍＜90%，需準備無創(chuàng)通氣或氣管插管。本例患者面罩吸氧后SpO?升至92%，但仍有哮鳴音，予沙丁胺醇2.5mg+布地奈德1mg霧化吸入（緩解支氣管痙攣）。腎上腺素的使用：這是過敏性休克的“救命藥”！立即予0.1%腎上腺素0.3mg（1:1000濃度，0.3ml）大腿外側(cè)深部肌注（此處血供豐富，吸收速度是三角肌的3倍）。若5-10分鐘無改善，可重復注射，最大劑量不超過0.5mg/次。本例患者肌注后10分鐘，呼吸頻率降至24次/分，血壓升至85/50mmHg，仍需繼續(xù)觀察。關(guān)鍵措施：快速補液與血管活性藥物——糾正休克晶體液輸注：過敏性休克時，血漿外滲可導致30%血容量丟失，需快速補充等滲晶體液（如生理鹽水）。初始30分鐘內(nèi)輸注500-1000ml（兒童20ml/kg），根據(jù)血壓調(diào)整速度。本例患者建立兩路靜脈通道，一路以150ml/h泵入腎上腺素（0.1mg加入100ml生理鹽水），另一路快速輸注生理鹽水（前30分鐘輸入800ml），血壓逐漸升至95/60mmHg。血管活性藥物：若補液后血壓仍低，可加用去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）維持收縮壓≥90mmHg。本例患者補液后血壓達標，未使用去甲腎。支持措施：抗過敏與對癥處理——阻斷病理進展抗組胺藥：鹽酸苯海拉明25-50mg肌注（拮抗H1受體，緩解皮膚黏膜癥狀），本例患者肌注后30分鐘風團明顯消退。糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍40-80mg靜推（抑制炎癥因子釋放，預(yù)防雙相反應(yīng)），本例患者予甲潑尼龍80mg靜推。監(jiān)測與記錄：每15分鐘記錄生命體征、意識狀態(tài)、尿量（尿量是反映腎灌注的重要指標，目標≥0.5ml/kg/h），本例患者2小時尿量120ml（體重55kg，目標27.5ml/h），提示腎灌注良好。心理護理——安撫患者與家屬過敏性休克起病急驟，患者和家屬常陷入恐慌。我們一邊快速操作，一邊用簡短的話語傳遞安全感：“我們正在全力搶救，她的氧飽和度在上升”“您先冷靜，說清楚她今天吃了什么藥”。本例患者意識轉(zhuǎn)清后，我們握著她的手說：“現(xiàn)在情況穩(wěn)定了，別害怕，我們會一直守著你?！奔覍偾榫w逐漸平復，也能配合提供詳細用藥史。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理過敏性休克的并發(fā)癥可能在搶救過程中或緩解后突然出現(xiàn)，護士必須保持高度警覺。喉頭水腫——最危急的并發(fā)癥表現(xiàn)為進行性聲音嘶啞、吸氣性喉鳴、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），嚴重時可在數(shù)分鐘內(nèi)完全梗阻氣道。護理要點：①備齊氣管插管包、氣管切開包、環(huán)甲膜穿刺針，放置于患者床頭；②每10分鐘評估一次呼吸音，若哮鳴音突然消失（“沉默肺”），提示氣道嚴重梗阻，立即通知醫(yī)生；③本例患者經(jīng)治療后喉鳴消失，但仍需觀察4-6小時（喉頭水腫可能延遲發(fā)生）。雙相反應(yīng)——最易被忽視的陷阱約30%的患者在癥狀緩解后2-8小時（最長可達72小時）再次出現(xiàn)休克表現(xiàn)，與肥大細胞持續(xù)釋放介質(zhì)有關(guān)。護理要點：①即使患者癥狀緩解，也需留觀至少24小時；②告知患者及家屬“如果再次出現(xiàn)皮疹、呼吸困難，立即呼叫護士”；③本例患者留觀期間未出現(xiàn)雙相反應(yīng)，24小時后轉(zhuǎn)入普通病房。其他并發(fā)癥如肺水腫（咳粉紅色泡沫痰、肺部濕啰音）、心律失常（心肌缺血導致）、DIC（皮膚瘀斑、凝血時間延長），需通過血氣分析、心電監(jiān)護、凝血功能監(jiān)測早期識別，及時處理。07健康教育健康教育搶救成功只是第一步，預(yù)防復發(fā)才是關(guān)鍵。我們針對本例患者制定了個性化健康教育方案：避免過敏原——最根本的預(yù)防明確過敏原：指導患者出院后完善過敏原檢測（本例患者青霉素皮試確認陽性，復方感冒藥中的人工牛黃也可能致敏），建立“過敏檔案”，記錄過敏物質(zhì)、反應(yīng)類型及嚴重程度。環(huán)境管理：告知患者就診時主動告知醫(yī)生過敏史（就診卡貼紅色過敏標識），避免使用含青霉素的藥物；家中避免存放復方感冒藥，購藥時仔細閱讀說明書（本例患者誤服的感冒藥含“人工牛黃”，屬于動物源性成分，可能誘發(fā)過敏）。識別早期癥狀——抓住自救黃金期教會患者及家屬“過敏預(yù)警信號”：①皮膚：突發(fā)皮疹、瘙癢、眼瞼/口唇腫脹；②呼吸：喉嚨發(fā)緊、咳嗽、喘鳴；③全身：頭暈、乏力、惡心。一旦出現(xiàn)，立即停止接觸可疑物質(zhì)，取平臥位，撥打120，并嘗試肌注隨身攜帶的腎上腺素筆（如有）。備齊急救物品——有備無患建議過敏體質(zhì)者隨身攜帶“急救包”：腎上腺素自動注射器（如EpiPen）、抗組胺藥（如氯雷他定）、寫有過敏史的急救卡（包括姓名、過敏物質(zhì)、家屬聯(lián)系方式）。本例患者出院時，我們演示了腎上腺素筆的使用方法（取下保險蓋，按壓大腿外側(cè)保持10秒），并叮囑“即使癥狀緩解，也一定要來醫(yī)院！”08總結(jié)總結(jié)回想起那個下午的搶救，從患者被推進來的慌亂，到30分鐘后血壓回升、呼吸平穩(wěn)，再到