一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：急診外科止血課件前言01前言作為在急診外科摸爬滾打了12年的護理組長，我始終記得帶教新人時說過的第一句話：“急診的黃金10分鐘里，止血是與死神搶人的第一步?！奔痹\外科的戰(zhàn)場永遠充滿未知——車禍撕裂的動脈、刀傷噴濺的鮮血、高處墜落的復合傷……每一例出血患者都在考驗著我們的止血技能。我曾見過年輕護士因慌亂中誤用止血帶導致肢體缺血的遺憾，也見證過經(jīng)驗豐富的醫(yī)生用指壓法30秒控制頸總動脈出血的奇跡。這些真實的案例讓我深刻意識到：止血不是簡單的“包扎”，而是融合解剖知識、器械選擇、病情評估和團隊協(xié)作的系統(tǒng)工程。今天，我想用一個讓我至今難忘的病例為線索，和大家一起梳理急診止血的全流程護理，希望能讓每一位護理同仁在面對出血患者時，多一分從容，少一分遺憾。病例介紹02病例介紹記得那是去年深冬的一個夜班，120的警笛聲劃破寒夜。推床剛推進搶救室，我就聞到了濃重的血腥味——患者是28歲的外賣員小王，半小時前被越野車撞倒，左側(cè)大腿被卷入車輪下。“血壓78/45mmHg，心率132次/分，意識模糊！”實習護士的聲音帶著顫音。我快速掀開蓋在左腿上的染血外套，只見大腿中段有一道15cm長的不規(guī)則傷口，鮮血呈噴射狀涌出——這是典型的動脈出血。湊近觸摸，傷口近端（近心端）能觸及股動脈的劇烈搏動，但遠端足背動脈已經(jīng)摸不到了。小王的面色蒼白如紙，指尖冰涼，嘴里含糊地重復：“疼……冷……”急診超聲提示：左側(cè)股淺動脈連續(xù)性中斷，周圍可見5cm×4cm的血腫。血常規(guī)顯示血紅蛋白72g/L（正常男性120-160g/L），凝血功能PT（凝血酶原時間）16秒（正常11-13秒），提示已出現(xiàn)失血性休克早期表現(xiàn)。病例介紹“準備手術(shù)！但先得止血！”外科醫(yī)生的聲音打斷了我的評估。此時，搶救室的氛圍像繃緊的弦——止血成功與否，直接決定小王能否活著上手術(shù)臺。護理評估03護理評估面對小王這樣的出血患者，護理評估必須分秒必爭，但又要系統(tǒng)全面。我習慣用“望、觸、問、查”四字訣：主觀評估（患者主訴）小王意識雖模糊，但仍能間斷表達：“左腿像被火燒一樣疼”（疼痛評分8分，NRS數(shù)字評分法）；“眼前發(fā)黑，想吐”（提示腦灌注不足）；“冷得發(fā)抖”（低血容量導致外周血管收縮）。家屬補充：“他平時身體很好，沒高血壓、糖尿病?！笨陀^評估（體征與輔助檢查）生命體征：BP78/45mmHg（休克代償期），HR132次/分（代償性增快），R26次/分（呼吸代償），SpO?92%（組織缺氧）；傷口情況：左大腿中段不規(guī)則裂傷，長約15cm，深達肌層，可見肌肉外翻，動脈性出血（噴射狀、色鮮紅）；外周循環(huán)：肢端皮膚濕冷，毛細血管再充盈時間4秒（正常＜2秒），足背動脈未觸及；實驗室指標：Hb72g/L（中度貧血），HCT（紅細胞壓積）28%（正常40-50%），提示大量失血；PT延長，提示凝血功能受抑制（失血導致凝血因子稀釋）。心理社會評估小王是家中獨子，剛結(jié)婚半年，妻子懷孕5個月。他躺在搶救床上，眼神里全是恐懼和無助，反復問：“我會不會殘廢？孩子還沒見過爸爸……”家屬在搶救室外哭著說：“求求你們一定要救他！”心理應(yīng)激已成為影響病情的重要因素。護理診斷04護理診斷基于評估結(jié)果，我們團隊迅速梳理出核心護理診斷：體液不足與股動脈破裂導致大量失血有關(guān)（依據(jù)：BP降低、HR增快、Hb下降、肢端濕冷）；急性疼痛與組織損傷、動脈痙攣有關(guān)（依據(jù)：患者主訴劇烈疼痛，疼痛評分8分）；恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、生命威脅及擔心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：患者反復詢問預(yù)后，眼神恐懼，家屬情緒激動）；潛在并發(fā)癥：失血性休克（進展期）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、肢體缺血性壞死、傷口感染（依據(jù)：持續(xù)出血、凝血功能異常、遠端動脈搏動消失）。護理目標與措施05護理目標與措施針對診斷，我們制定了“止血-補液-支持-監(jiān)測”的分層目標，并細化到每一步操作。目標1：30分鐘內(nèi)控制活動性出血，為手術(shù)爭取時間直接壓迫止血：這是所有出血的首選措施。我戴無菌手套，用無菌紗布覆蓋傷口，雙手交叉疊壓（壓力需超過動脈收縮壓），1分鐘后出血明顯減少，但仍有滲血——說明單靠壓迫可能不夠。止血帶使用：外科醫(yī)生判斷需臨時阻斷股動脈血流。我迅速取寬型充氣止血帶（寬度＞5cm，避免神經(jīng)損傷），綁在大腿中上1/3（避開傷口，此處股動脈位置表淺），觸摸同側(cè)腘動脈搏動消失后，充氣至壓力400mmHg（下肢止血帶壓力通常為收縮壓+100mmHg，小王血壓低，故調(diào)整）。標記止血帶時間：23:15。加壓包扎：止血帶起效后，用彈力繃帶從遠心端向近心端螺旋式包扎傷口，力度以能觸及遠端動脈（此時足背動脈仍未恢復，提示可能合并血管損傷）。目標2：2小時內(nèi)糾正低血容量，穩(wěn)定生命體征快速補液：建立2條外周靜脈通路（肘正中靜脈和貴要靜脈），一條輸注平衡鹽溶液（首劑1000ml，15分鐘內(nèi)滴完），另一條輸注濃縮紅細胞4U（糾正貧血）。同時準備中心靜脈置管（CVP監(jiān)測，目標維持在5-12cmH?O）。保暖：調(diào)節(jié)搶救室溫度至26℃，使用升溫毯覆蓋軀干（避免肢體加熱導致外周血管擴張加重失血），輸注液體前用溫液儀加熱至37℃（低體溫會加重凝血障礙）。目標3：4小時內(nèi)疼痛評分降至4分以下，緩解恐懼情緒鎮(zhèn)痛管理：遵醫(yī)囑靜脈注射芬太尼0.1mg（起效快，對循環(huán)影響小），10分鐘后患者自述“沒那么疼了”，評分降至5分；心理支持：我握著小王的手說：“我們已經(jīng)控制了出血，手術(shù)醫(yī)生在準備了，你妻子和孩子都等著抱你回家。”同時讓家屬通過視頻通話簡短安慰（“老公，我和寶寶都相信你！”），他的呼吸逐漸平穩(wěn)。目標2：2小時內(nèi)糾正低血容量，穩(wěn)定生命體征目標4：全程預(yù)防并發(fā)癥每15分鐘記錄止血帶時間（23:15-23:45時，已使用30分鐘），遵醫(yī)囑放松止血帶1分鐘（緩慢放氣，觀察傷口是否再次噴射出血——本次放松后滲血但無噴射，說明動脈損傷已部分被壓迫控制），重新充氣并記錄時間；每30分鐘監(jiān)測足背動脈搏動、肢體溫度及顏色（始終未觸及搏動，提示需急診手術(shù)修復血管）；動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)（30分鐘后Hb升至85g/L）、凝血功能（PT縮短至14秒）、乳酸（2.8mmol/L，正常＜2mmol/L，提示仍有組織缺氧）。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理急診止血的“戰(zhàn)場”從不止于止血成功，并發(fā)癥的預(yù)防往往決定了患者的最終預(yù)后。針對小王的情況，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：失血性休克進展觀察要點：若血壓持續(xù)＜90/60mmHg、HR＞140次/分、尿量＜0.5ml/kg/h（小王體重70kg，尿量需＞35ml/h）、意識由模糊轉(zhuǎn)為昏迷，提示休克加重；護理措施：加快補液速度（必要時加壓輸血），聯(lián)系醫(yī)生考慮使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），同時準備輸注血漿補充凝血因子。肢體缺血性壞死觀察要點：止血帶使用＞2小時易導致肌肉神經(jīng)缺血；若肢體出現(xiàn)進行性腫脹、發(fā)紺、感覺喪失（如小王自述“腿麻得沒知覺”），需警惕骨筋膜室綜合征；護理措施：嚴格記錄止血帶時間（每30分鐘放松1次），放松時用無菌紗布持續(xù)壓迫傷口；若已出現(xiàn)缺血表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生提前手術(shù)。DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）觀察要點：皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點瘀斑、靜脈穿刺點滲血不止、實驗室檢查PLT（血小板）＜100×10?/L、FIB（纖維蛋白原）＜1.5g/L；護理措施：遵醫(yī)囑輸注血小板、冷沉淀，監(jiān)測凝血功能每1小時1次，避免反復穿刺（減少組織損傷）。傷口感染觀察要點：術(shù)后3天內(nèi)體溫＞38.5℃、傷口紅腫熱痛、滲出物增多且有異味；護理措施：嚴格無菌操作（止血、包扎時），術(shù)后遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦），定期換藥時觀察傷口情況。健康教育07健康教育小王術(shù)后恢復順利，出院前我們針對他和家屬做了詳細的健康教育，這是止血護理閉環(huán)中不可或缺的一環(huán)：傷口護理保持敷料清潔干燥，若滲血滲液超過敷料1/3需及時就診；01避免抓撓傷口，術(shù)后2周內(nèi)勿沾水（可用無菌紗布覆蓋后擦?。?；02觀察下肢顏色、溫度（若出現(xiàn)蒼白、發(fā)紺或劇烈疼痛，立即就醫(yī)）。03活動與飲食1個月內(nèi)避免患肢負重（可拄拐行走），3個月內(nèi)勿劇烈運動（如跑步、騎車）；飲食以高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬）為主，避免辛辣刺激（影響傷口愈合）。再出血識別若出現(xiàn)傷口突然涌血、頭暈?zāi)垦?、心跳加快（?00次/分）、黑矇，立即按壓傷口并撥打120；避免用力排便（可口服緩瀉劑）、劇烈咳嗽（用手按壓傷口），防止腹壓增高導致血管吻合口破裂。公眾急救普及我們還為小王所在的外賣團隊做了簡易培訓：遇到動脈出血（噴射狀、鮮紅），立即用干凈布料用力壓迫傷口近心端，若肢體出血可使用寬布條（如腰帶）作為止血帶（記錄時間，每30分鐘放松），同時撥打120——這些技能可能在關(guān)鍵時刻挽救生命?？偨Y(jié)08總結(jié)從那個冬夜的搶救到小王康復出院，我始終記得他出院時說的話：“護士，是你們給了我第二次生命?！边@句話讓我更深切地理解：急診止血不是冰冷的操作，而是用專業(yè)和溫度編織的“生命防線”?；仡櫿麄€過程，我想和同仁們分享三點心得：止血技能是“肌肉記憶”：指壓法、加壓包扎、止血帶使用……每一項操作都需要反復練習，直到形成條件反射；評估是止血的“導航儀”：從出血性質(zhì)（動脈/靜脈