冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronaryatheroscleroticheartdisease)2011秋內(nèi)容一、冠心病概述二、心絞痛三、心肌梗死2011秋概述——定義是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟??；和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性疾病(coronaryheartdisease)，簡稱冠心病，又稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）

2011秋泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復(fù)合病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化→動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原增生栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,19982011秋穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜2011秋斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜2011秋冠心病是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無癥狀年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病2011秋概述——病因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)主要危險因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、遺傳、性格急躁；新近發(fā)現(xiàn)的危險因素：同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染2011秋概述——分型1無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)2心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征3心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死4缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常5猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死

上述五種類型可合并存在2011秋纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征

——脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層2011秋心絞痛分型：穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris,SAP）不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectoris,UAP）

2011秋穩(wěn)定型心絞痛——定義

在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增加而引起心肌急劇、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。2011秋穩(wěn)定型心絞痛——發(fā)病機(jī)制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)≠2011秋穩(wěn)定型心絞痛——發(fā)病機(jī)制疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦→痛覺這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域→放射痛2011秋何種情況下會發(fā)生冠脈供求失衡？2011秋穩(wěn)定型心絞痛——臨床表現(xiàn)1、癥狀：發(fā)作性胸痛部位：胸骨體中段或上段之后，常放射性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶、緊縮感、燒灼感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：3-5min，不少于1min、不超過15min緩解方式：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解

典型的SAP常在相似的條件下發(fā)生疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時，而不是在一天勞累或情緒穩(wěn)定之后，故也稱為“勞力性心絞痛‘2011秋穩(wěn)定型心絞痛——臨床表現(xiàn)2、體征不發(fā)作時（－）發(fā)作時：面色蒼白、焦慮、出冷汗心率增快血壓升高平時無癥狀，發(fā)作有表情。捂胸蹙眉不敢動，面白焦慮冷汗出2011秋穩(wěn)定型心絞痛——有關(guān)檢查心電圖發(fā)作時：暫時性ST段壓低（≥0.1mV）或（和）T波倒置

緩解期：心電圖多無異常心電圖負(fù)荷試驗24h動態(tài)心電圖冠脈造影：確診依據(jù)2011秋穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV2011秋運(yùn)動心電圖運(yùn)動前運(yùn)動中運(yùn)動后運(yùn)動中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上2011秋動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移

1mm（1.0mv），持續(xù)時間1min，間隔時間1min2011秋穩(wěn)定型心絞痛——治療（發(fā)作時）1）立即休息，或坐或臥，松衣解扣2）藥物治療：硝酸酯制劑硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含化

硝酸異山梨酯5～10mg，舌下含化2011秋穩(wěn)定型心絞痛——治療（緩解期）1）藥物治療☆2）介入治療3）外科治療4）控制或減少危險因素☆2011秋心絞痛緩解期藥物治療-抗缺血、減少氧耗

1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠狀動脈的作用2.β-受體阻滯劑：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；2011秋心絞痛緩解期藥物治療-穩(wěn)定斑塊，預(yù)防AMI

4.抑制血小板聚集：aspirin5.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL2011秋不穩(wěn)定心絞痛定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛。機(jī)制：動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成

冠脈痙攣為穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài)

2011秋不穩(wěn)定心絞痛（表現(xiàn)）胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：

1.原為穩(wěn)定型勞力性心絞痛，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息狀態(tài)下發(fā)作，發(fā)作時ST段抬高的變異性心絞痛2011秋不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層心絞痛類型發(fā)作時ST段下降幅度（mm）持續(xù)時間（min）

TnI

或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時內(nèi)無發(fā)作者＞1＜20正?；駼:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛2011秋不穩(wěn)定心絞痛（治療）處理原則易進(jìn)展AMI或猝死需住院監(jiān)測和及時處理缺血癥狀急性期治療原則同AMI緩解期治療同SAP2011秋不穩(wěn)定心絞痛（治療）措施：1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.吸入或含化硝酸類藥物（每隔5min一次，共用3次）必要時，硝酸甘油靜滴，直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降勞力引起者盡早應(yīng)用β受體阻滯劑變異型可用鈣通道阻滯劑；3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG2011秋心絞痛護(hù)理（一）護(hù)理問題：疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)知識缺乏缺乏冠心病自我管理知識焦慮：與頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛有關(guān)PC：心肌梗死2011秋心絞痛護(hù)理（二）護(hù)理措施休息與活動發(fā)作時停止活動，及時休息，含服硝酸甘油緩解期最大活動量以不發(fā)生心絞痛癥狀為度規(guī)律性發(fā)作的勞力性心絞痛可預(yù)防性用藥心理護(hù)理吸氧疼痛觀察（識別心絞痛與心肌梗死）避免誘因用藥護(hù)理硝酸甘油注意事項：舌下含服取坐位既能預(yù)防也應(yīng)急劑量過大有征兆頭痛心悸血壓低三片無效有問題急性心梗要考慮隨身攜帶防不測藥物失效及時替2011秋健康指導(dǎo)改變生活方式避免誘因病情自我監(jiān)測胸痛（UAP、AMI、不典型AP）用藥指導(dǎo)硝酸甘油隨身攜帶、防止失效定期復(fù)查2011秋控制或減少危險因素可延緩或逆轉(zhuǎn)動脈硬化合理膳食控制總熱量低脂、低膽固醇、低鹽、低糖、多纖維素避免暴飲暴食，每餐不過飽運(yùn)動鍛煉戒煙限酒減輕精神壓力相關(guān)疾病治療：降壓、降脂、降糖2011秋心肌梗死——定義心肌缺血性壞死。是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。2011秋心肌梗死——發(fā)生機(jī)制冠脈管腔嚴(yán)重狹窄和心肌血供不足的前提下血栓形成、動脈內(nèi)膜下出血、動脈持續(xù)痙攣→管腔迅速持久而完全閉塞，而側(cè)支循環(huán)未充分建立→AMI2011秋促使斑塊破裂及血栓形成的誘因心排血量驟減（休克、脫水、大出血或嚴(yán)重心律失常）氧耗量劇增（過勞、情緒過激、血壓劇升、用力排便）飽餐后血脂增高、血液粘稠度增加6Am～12Am

交感活性增加時睡眠、寒冷時迷走神經(jīng)張力增高時2011秋心肌梗死——臨床表現(xiàn)1、梗死先兆：50%-81.2%

心絞痛頻繁、惡化最突出2、疼痛癥狀典型心梗：胸骨體中、上段之后或心前區(qū)非典型心梗：以放射痛首發(fā)

無痛，以心衰或休克首發(fā)2011秋心肌梗死——臨床表現(xiàn)疼痛：最早最突出癥狀心絞痛心肌梗死部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，程度更劇烈持續(xù)時間短，1-5min或15min以內(nèi)長，數(shù)小時或1-2天硝酸甘油療效顯著緩解作用較差2011秋心肌梗死——臨床表現(xiàn)全身癥狀：

24-48h出現(xiàn)，發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞計數(shù)↑

胃腸癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、呃逆2011秋心肌梗死——臨床表現(xiàn)心律失常：24h內(nèi)最多見，室性心律失常最多低血壓和休克：起病數(shù)小時至1周內(nèi)，心源性休克

心力衰竭：急性左心衰多見AMI死亡多在第1周內(nèi)，尤其是有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心力衰竭者AMI死亡多在第1周內(nèi)，尤其是有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心力衰竭者2011秋心肌梗死——臨床表現(xiàn)體征1）心臟體征隨并發(fā)癥的不同而不同2）血壓下降2011秋心肌梗死——臨床表現(xiàn)并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂室壁瘤栓塞梗死后綜合征2011秋心肌梗死——心電圖1）特征性改變：ST段抬高性AMI（有病理性Q波）ST段弓背向上抬高、病理性Q波、T波倒置非ST段抬高性AMI（無病理性Q波）ST段壓低≥0.1mv（aVR例外）/對稱性T波倒置無ST段變化，僅T波倒置2011秋心肌梗死——心電圖2）動態(tài)性演變（ST段抬高性AMI）有Q波心肌梗死者

超急性期起病數(shù)小時內(nèi)，高大T

急性期數(shù)小時～2天內(nèi)

ST段抬高單相曲線病理性Q波

亞急性期數(shù)日～2周左右

ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置

慢性期數(shù)周～數(shù)月“冠狀T”形成

2011秋定位診斷（據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波)I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室心肌梗死——心電圖2011秋心肌梗死——心肌壞死標(biāo)記物增高：早期：肌紅蛋白（Mb）↑、心肌肌鈣蛋白（TnI）↑4-6h：CK、CK-MB↑后期：AST、LDH↑2011秋心肌梗死——心肌壞死標(biāo)記物動態(tài)演變

MbCtnICtnTCKCK-MBAST出現(xiàn)時間（h）1～22～42～463～46～12100％敏感時間（h）4～88～128～12

8～12

峰值時間（h）4～810～2410～242410～2424～48持續(xù)時間（d）0.5～15～105～143～42～43～52011秋心肌梗死——治療要點1.一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護(hù)2.常規(guī)藥物治療止痛：哌替啶肌注或嗎啡皮下注射擴(kuò)冠：硝酸甘油/消心痛含服或靜滴抗栓：阿司匹林口服或嚼服降低交感興奮：?受體阻滯劑口服或靜滴3早：早發(fā)現(xiàn)、早入院、盡早心肌血液再灌注1強(qiáng)：加強(qiáng)入院前的就地處理2011秋心肌梗死——治療要點3.再灌注心肌直接介入治療（PCI）溶栓起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高冠脈旁路移植術(shù)2011秋距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

個/1000例次溶栓時間就是心?。r間就是生命！2011秋

常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～

1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h

滴完，再40mg90min-2h滴完2011秋心肌梗死——治療要點4.消除心律失常利多卡因、胺碘酮、阿托品、臨時起搏器5.控制休克升壓、擴(kuò)管、補(bǔ)容、糾酸6.治療心力衰竭左心衰：嗎啡、利尿劑、血管擴(kuò)張劑右心衰：補(bǔ)容、慎用利尿劑及血管擴(kuò)張劑2011秋心肌梗死——治療要點7.其他治療抗凝：溶栓后輔助治療（肝素/低分子肝素→阿司匹林/氯吡格雷）極化液：10%GS500ml+10UInsulin+10%KCl1.5g?受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEIs2011秋病例患者，男性，57歲，有心絞痛史7年。4小時前無明顯原因突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，連續(xù)含服3片硝酸甘油仍不能緩解疼痛，并伴有惡心、嘔吐，因疼痛難以忍受且持續(xù)不緩解而入院。查體：BP90/60mmHg，HR110次/分，有室性早搏每分鐘6次，心尖部S1減弱。ECG：V1導(dǎo)聯(lián)Q波寬而深，ST段弓背向上抬高。?2011秋心肌梗死護(hù)理（護(hù)理評估）先搶救后評估評估內(nèi)容（見教材）2011秋心肌梗死護(hù)理（主要護(hù)理問題）疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)活動無耐力與心輸出量下降有關(guān)有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)PC：心律失常、猝死PC：心力衰竭、心源性休克2011秋心肌梗死護(hù)理措施（急性發(fā)作期護(hù)理）胸痛休息：絕對臥床，限制探視飲食：4-12h內(nèi)禁食/流質(zhì)→低脂低膽固醇清淡飲食，少量多餐給氧：鼻導(dǎo)管，2-5L/min監(jiān)護(hù)（心電、呼吸、血壓）心理護(hù)理盡快建立靜脈通路：止痛、溶栓治療預(yù)防便秘并發(fā)癥（心律失常、心源性休克、心衰）的觀察與處理2011秋溶栓：（靜脈給藥）1）給藥前準(zhǔn)備：有無溶栓禁忌癥、測血壓、采血了解有關(guān)指標(biāo)2）及時給藥（30min內(nèi)最好）3）觀察藥物副作用：出血、過敏、低血壓4）觀察溶栓效果：2011秋溶栓成功的判定胸痛：2h內(nèi)基本緩解心電圖：抬高的ST段于用藥2h內(nèi)下降＞50％

2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（房性/房室交界性）心肌酶：血清CK－MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi))2011秋心肌梗死護(hù)理（康復(fù)護(hù)理）活動無耐力1.評估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證2.解釋合理活動的重要性3.制定合理的活動計劃4.加強(qiáng)活動時的監(jiān)測2011秋制定合理的活動計劃——根據(jù)心