202X演講人2025-12-16急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：呼吸力學(xué)護(hù)理課件目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01PARTONE前言前言站在急診監(jiān)護(hù)室（EICU）的走廊里，監(jiān)護(hù)儀的蜂鳴聲、呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)聲、護(hù)士核對醫(yī)囑的輕聲對話，交織成最真實(shí)的急救場景。作為從業(yè)12年的急診護(hù)理組長，我始終記得帶教新護(hù)士時說過的話：“呼吸是生命的第一道防線，而呼吸力學(xué)護(hù)理，是我們守住這道防線的‘精密儀器’。”呼吸力學(xué)，聽起來是個充滿物理色彩的術(shù)語，卻與每一位急危重癥患者的生死息息相關(guān)。它研究的是呼吸過程中壓力、容量、流速的動態(tài)變化，是理解患者呼吸功能狀態(tài)、指導(dǎo)機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整、評估治療效果的核心工具。在急救醫(yī)學(xué)中，從COPD急性加重到ARDS，從嚴(yán)重創(chuàng)傷后的連枷胸到心跳驟停后的腦復(fù)蘇，幾乎所有涉及呼吸功能障礙的患者，都需要護(hù)理人員通過呼吸力學(xué)的觀察與干預(yù)，為生命爭取轉(zhuǎn)機(jī)。前言今天，我想以一個真實(shí)的病例為線索，和大家聊聊“呼吸力學(xué)護(hù)理”這門“救命的手藝”——它不是教科書上冰冷的公式，而是我們貼近患者胸廓起伏的每一次計(jì)數(shù)，是觀察呼吸機(jī)波形時的每一次凝神，是調(diào)整參數(shù)后緊盯著血氧飽和度的每一秒等待。02PARTONE病例介紹病例介紹去年深秋的一個夜班，120送來了68歲的張大爺。家屬推著平車沖進(jìn)來時，老人半臥位，呼吸頻率42次/分，鼻翼煽動，口唇發(fā)紺如紫櫻桃，連一句完整的話都說不出?！霸诩铱攘税雮€月，這兩天喘得躺不下，今天下午突然說‘吸不進(jìn)氣’……”家屬的聲音帶著哭腔。我迅速掃了眼院前病歷：既往COPD病史10年，長期家庭氧療（2L/min）；入院前血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?82mmHg，PaO?55mmHg，HCO??32mmol/L——典型的II型呼吸衰竭，失代償性呼吸性酸中毒。查體：桶狀胸，雙肺可聞及廣泛哮鳴音及濕啰音，心率128次/分，律齊，雙下肢無水腫。病例介紹“立即開放氣道，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣！”值班醫(yī)生下了醫(yī)囑。我們?yōu)槔先伺宕魃媳敲嬲?，初始參?shù)設(shè)置：IPAP8cmH?O，EPAP4cmH?O，氧流量8L/min。但30分鐘后，老人的呼吸頻率仍高達(dá)38次/分，人機(jī)對抗明顯（表現(xiàn)為自主吸氣時呼吸機(jī)送氣延遲，老人出現(xiàn)“三凹征”），指脈氧在85%-88%間波動。血?dú)鈴?fù)查：pH7.25，PaCO?88mmHg——無創(chuàng)通氣效果不佳，必須轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣。氣管插管、連接呼吸機(jī)的過程中，我注意到老人的胸廓起伏淺快，氣道峰壓（Ppeak）在35cmH?O左右，平臺壓（Pplat）28cmH?O，動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）=潮氣量（Vt）/(Ppeak-PEEP)≈450/(35-5)=18.75ml/cmH?O（正常值60-100ml/cmH?O），提示氣道阻力增高、肺順應(yīng)性下降。這些呼吸力學(xué)參數(shù)，像一盞盞信號燈，為后續(xù)的護(hù)理干預(yù)指明了方向。03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估面對張大爺這樣的呼吸衰竭患者，護(hù)理評估必須圍繞“呼吸力學(xué)”這條主線展開，既要關(guān)注患者的主觀感受，更要通過客觀指標(biāo)量化呼吸功能狀態(tài)。主觀資料STEP3STEP2STEP1主訴：“胸口壓著石頭，吸不進(jìn)氣”（呼吸困難的直觀描述）；伴隨癥狀：咳嗽無力（痰液黏稠，每日約50ml黃膿痰）、夜間無法平臥（端坐呼吸）、食欲減退（3日未正常進(jìn)食）；心理狀態(tài)：恐懼（反復(fù)抓握家屬的手）、焦慮（對氣管插管抗拒）?？陀^資料生命體征：T37.8℃（低熱，提示可能存在感染），P132次/分（代償性心動過速），R38次/分（呼吸淺快），BP150/95mmHg（應(yīng)激性血壓升高）；專科體征：桶狀胸（COPD導(dǎo)致的肺過度充氣）、輔助呼吸肌參與（斜角肌、胸鎖乳突肌收縮）、雙肺呼吸音低，可聞及痰鳴音（氣道分泌物阻塞）；輔助檢查：血?dú)夥治觯簆H7.25，PaCO?88mmHg（高碳酸血癥），PaO?50mmHg（低氧血癥），BE+3mmol/L（代償性堿儲備增加）；胸片：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗（COPD表現(xiàn)），右下肺小片狀模糊影（肺部感染）；客觀資料呼吸機(jī)參數(shù)（有創(chuàng)通氣初始設(shè)置）：VC模式（容量控制），Vt450ml（6ml/kg，基于理想體重55kg計(jì)算），RR16次/分，F(xiàn)iO?60%，PEEP5cmH?O，Ppeak35cmH?O，Pplat28cmH?O；痰液培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌（多重耐藥）。呼吸力學(xué)核心指標(biāo)分析氣道阻力（Raw）：Raw=(Ppeak-Pplat)/流速，本例中吸氣流速設(shè)為60L/min（1L/s），則Raw=(35-28)/1=7cmH?O/(L/s)（正常<3cmH?O/(L/s)），提示氣道阻力顯著增高（與痰液阻塞、支氣管痙攣有關(guān)）；01靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）：Cst=Vt/(Pplat-PEEP)=450/(28-5)=19.57ml/cmH?O（正常50-100ml/cmH?O），提示肺順應(yīng)性嚴(yán)重下降（與肺過度充氣、肺泡彈性減退有關(guān)）；02呼吸功（WOB）：機(jī)械通氣下，患者的自主呼吸功可通過壓力-時間曲線計(jì)算，但本例因CO?潴留嚴(yán)重，初始設(shè)置為控制通氣模式，患者呼吸功主要由呼吸機(jī)承擔(dān)，但后續(xù)需評估人機(jī)同步性，避免過度依賴。03呼吸力學(xué)核心指標(biāo)分析這些指標(biāo)不是數(shù)字游戲，而是患者肺臟“工作狀態(tài)”的真實(shí)反饋。比如Pplat升高提示肺泡內(nèi)壓力過高，可能導(dǎo)致氣壓傷；Raw升高提示需要加強(qiáng)氣道管理；Cst降低則需警惕肺損傷進(jìn)展。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)閺埓鬆敶_定了以下核心護(hù)理診斷：氣體交換受損：與肺泡通氣不足（COPD導(dǎo)致的肺過度充氣）、通氣血流比例失調(diào)（肺部感染）、氣道阻力增高（痰液阻塞）有關(guān)；依據(jù)：PaO?50mmHg↓，PaCO?88mmHg↑，指脈氧85%-88%↓。清理呼吸道無效：與痰液黏稠（感染導(dǎo)致分泌物增多）、咳嗽反射減弱（呼吸肌疲勞、氣管插管影響）有關(guān)；依據(jù)：每日50ml黃膿痰，雙肺痰鳴音，吸痰時可見大量黏稠痰液。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：氣壓傷/呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）/人機(jī)對抗：與氣道峰壓過高（Ppeak35cmH?O）、機(jī)械通氣侵入性操作、痰液引流不暢有關(guān)；依據(jù)：COPD患者肺大泡存在（胸片提示），氣道峰壓超過30cmH?O（氣壓傷風(fēng)險閾值），氣管插管開放氣道增加感染機(jī)會。焦慮/恐懼：與呼吸困難、有創(chuàng)通氣帶來的不適、環(huán)境陌生有關(guān)；依據(jù)：患者頻繁眼神求助家屬，插管后試圖拔管（經(jīng)約束后仍有掙扎），家屬反復(fù)詢問“能不能好”。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與呼吸困難導(dǎo)致進(jìn)食減少（3日未正常進(jìn)食）、呼吸肌做功增加（能量消耗是常人的2-3倍）有關(guān)；依據(jù)：體重55kg（較半年前下降8kg），血清前白蛋白180mg/L↓（正常200-400mg/L）。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須緊扣呼吸力學(xué)的核心——改善通氣/氧合、降低呼吸功、預(yù)防并發(fā)癥。我們?yōu)閺埓鬆斣O(shè)定了72小時內(nèi)的短期目標(biāo)和1周內(nèi)的長期目標(biāo)，并針對性地設(shè)計(jì)了護(hù)理措施。（一）氣體交換受損——目標(biāo)：72小時內(nèi)PaO?≥60mmHg，PaCO?≤50mmHg，指脈氧≥92%措施：優(yōu)化機(jī)械通氣參數(shù)：初始VC模式下，觀察Ppeak與Pplat的關(guān)系，若Pplat持續(xù)>30cmH?O（本例28cmH?O接近閾值），需降低Vt至400ml（5.8ml/kg），同時提高RR至18次/分（保持分鐘通氣量7.2L/min），避免肺泡過度膨脹；護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測血?dú)庾兓?，逐步降低FiO?（初始60%），目標(biāo)維持SpO?92%-95%（避免高氧血癥）；嘗試PSV（壓力支持通氣）模式過渡，設(shè)置PS=12cmH?O，PEEP=5cmH?O，觀察人機(jī)同步性（流量-時間曲線是否平滑，有無觸發(fā)延遲或提前），若患者自主呼吸有力（RR<25次/分，SpO?穩(wěn)定），可降低控制通氣比例。體位管理：采取半臥位（30-45），利用重力作用減少腹腔對膈肌的壓迫，增加肺容積；每2小時翻身拍背（避開氣管插管固定處），通過振動促進(jìn)痰液松動，同時觀察胸廓起伏對稱性（警惕單側(cè)肺不張或氣胸）。氧療監(jiān)測：護(hù)理目標(biāo)與措施持續(xù)監(jiān)測SpO?、呼吸頻率、節(jié)律及深度，每小時記錄1次；每日至少2次床旁血?dú)夥治觯ǜ鶕?jù)病情調(diào)整頻率），動態(tài)調(diào)整參數(shù)。（二）清理呼吸道無效——目標(biāo)：48小時內(nèi)痰液變稀薄，雙肺痰鳴音減少，吸痰間隔延長至2-3小時措施：氣道濕化：使用加熱濕化器（溫度37±1℃，濕度100%），避免氣道黏膜干燥；痰液特別黏稠時，可經(jīng)氣管插管注入3-5ml生理鹽水（配合吸痰前），但需注意避免誘發(fā)嗆咳導(dǎo)致氧飽和度下降。規(guī)范吸痰：護(hù)理目標(biāo)與措施采用“按需吸痰”原則（聽診有痰鳴音、SpO?突然下降、呼吸機(jī)氣道壓升高時），避免頻繁吸痰損傷氣道；吸痰管選擇：外徑≤氣管插管內(nèi)徑的1/2（本例氣管插管7.5mm，吸痰管選擇12Fr）；操作時嚴(yán)格無菌，吸痰前后給予純氧2分鐘，負(fù)壓控制在-80至-120mmHg（避免肺不張），每次吸痰時間<15秒。藥物輔助：遵醫(yī)囑霧化吸入乙酰半胱氨酸（化痰）、布地奈德+特布他林（解痙平喘），霧化后30分鐘內(nèi)加強(qiáng)拍背吸痰；監(jiān)測痰液量、色、性狀（本例黃膿痰提示感染，需及時留取培養(yǎng)，調(diào)整抗生素）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）潛在并發(fā)癥——目標(biāo)：住院期間無氣壓傷、VAP發(fā)生，人機(jī)對抗≤每日2次措施：氣壓傷預(yù)防：密切觀察Ppeak與Pplat，若Ppeak突然升高（>40cmH?O）或出現(xiàn)“爆米花音”（皮下氣腫）、一側(cè)呼吸音消失，立即通知醫(yī)生（警惕氣胸）；避免高PEEP（本例初始PEEP5cmH?O），若需提高PEEP（如改善氧合），需逐步增加（每次2cmH?O），并監(jiān)測循環(huán)（血壓、中心靜脈壓）。VAP預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生（接觸患者前后、吸痰前后）；保持氣管插管氣囊壓力25-30cmH?O（每日監(jiān)測2次），防止口咽分泌物誤吸；護(hù)理目標(biāo)與措施每日評估拔管指征（如意識清醒、自主呼吸有力、血?dú)夥€(wěn)定），盡早拔管（減少插管時間是預(yù)防VAP的關(guān)鍵）。人機(jī)對抗處理：分析對抗原因：是痰液阻塞（吸痰）、參數(shù)不匹配（調(diào)整PS或Vt）、疼痛/焦慮（適當(dāng)鎮(zhèn)靜）；本例患者初期因CO?潴留嚴(yán)重，呼吸驅(qū)動強(qiáng)，給予丙泊酚鎮(zhèn)靜（0.5-1mg/kg/h），待血?dú)飧纳坪笾鸩浇档玩?zhèn)靜深度，促進(jìn)自主呼吸恢復(fù)。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）焦慮/恐懼——目標(biāo)：24小時內(nèi)患者情緒平穩(wěn)，能通過手勢/寫字板溝通措施：非語言溝通：制作“溝通板”（包含“疼”“想咳痰”“口渴”等常用語），教患者用點(diǎn)頭/搖頭或手指指向回答；每次操作前解釋（如“我要給您吸痰，可能有點(diǎn)難受，堅(jiān)持一下”），避免突然觸碰引發(fā)緊張。環(huán)境支持：保持EICU環(huán)境安靜（降低監(jiān)護(hù)儀報警音量，關(guān)閉不必要的燈光）；允許家屬每日1次視頻探視（10分鐘），由家屬告知“我們都在等您回家”，緩解患者孤獨(dú)感。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）營養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：1周內(nèi)每日攝入能量≥1500kcal（基礎(chǔ)需求的80%）措施：腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先：入院24小時內(nèi)放置鼻胃管，給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代），從20ml/h起始，逐步增加至50ml/h（目標(biāo)量1200ml/d，提供1200kcal）；監(jiān)測胃殘余量（每4小時回抽），若>150ml，暫停喂養(yǎng)30分鐘或降低速度；無法經(jīng)口進(jìn)食時，補(bǔ)充維生素B族（促進(jìn)呼吸肌能量代謝）。腸外營養(yǎng)補(bǔ)充：若腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需求（如胃潴留嚴(yán)重），遵醫(yī)囑靜脈輸注葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（提供300kcal/d）；監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白變化（每周2次），調(diào)整營養(yǎng)方案。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張大爺?shù)闹委熯^程中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下并發(fā)癥，并通過細(xì)致觀察及時干預(yù)：氣壓傷（氣胸）觀察要點(diǎn)：患者突然出現(xiàn)煩躁、SpO?下降、呼吸機(jī)報警（高氣道壓）、一側(cè)胸廓起伏減弱、呼吸音消失；護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，配合床旁胸片確認(rèn)，若為張力性氣胸，協(xié)助行胸腔閉式引流（我曾參與過類似操作，當(dāng)引流管引出大量氣體時，患者的SpO?在5分鐘內(nèi)從80%升至92%，那種“松了口氣”的感覺，比任何教科書都生動）。VAP（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）觀察要點(diǎn)：發(fā)熱（T>38.5℃）、痰液變膿性（黃綠色、量>50ml/d）、白細(xì)胞>12×10?/L或<4×10?/L；護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌吸痰（每根吸痰管僅用1次），每日口腔護(hù)理4次（氯己定溶液），定期抬高床頭（30），本例患者住院10天未發(fā)生VAP，與這些細(xì)節(jié)密不可分。人機(jī)對抗觀察要點(diǎn)：呼吸機(jī)流量-時間曲線出現(xiàn)“鋸齒波”（患者自主吸氣與呼吸機(jī)送氣不同步）、患者出現(xiàn)“掙扎”“皺眉”等痛苦表情；護(hù)理措施：先檢查氣道是否通暢（吸痰），再調(diào)整參數(shù)（如增加PS至15cmH?O），若仍對抗，短期使用鎮(zhèn)靜劑（本例調(diào)整PS后，曲線變得平滑，患者呼吸逐漸與呼吸機(jī)“合拍”）。07PARTONE健康教育健康教育張大爺病情穩(wěn)定后，我們轉(zhuǎn)入了拔管后的序貫治療（無創(chuàng)通氣+呼吸康復(fù)）。此時，健康教育的重點(diǎn)從“救命”轉(zhuǎn)向“防病”，需幫助患者和家屬掌握呼吸力學(xué)的“日常應(yīng)用”。疾病知識教育解釋COPD與呼吸衰竭的關(guān)系：“您的肺像被吹脹的氣球，彈性變差，所以需要更用力呼吸。我們的目標(biāo)是讓這個‘氣球’慢慢恢復(fù)彈性，減少‘吹爆’（呼吸衰竭）的風(fēng)險?！睆?qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性：“吸入劑（如沙美特羅替卡松）要深吸后屏氣10秒，不能因?yàn)榘Y狀緩解就停藥，這是保護(hù)肺功能的‘小盾牌’?！焙粑?xùn)練指導(dǎo)腹式呼吸：“雙手放腹部，用鼻子深吸（肚子鼓起），嘴慢呼（肚子凹下），吸呼比1:2，每天3次，每次10分鐘。這能幫您減少輔助呼吸肌的消耗，就像給肺‘減負(fù)’?！笨s唇呼吸：“呼氣時嘴唇縮成‘吹口