一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：老年骨折影像診斷課件01前言前言站在急診科的觀察室里，我常?？粗拼采蟻韥硗睦夏昊颊摺麄兇蠖嘁颉安恍⌒乃ち艘货印北凰蛠?，家屬紅著眼眶說：“就轉(zhuǎn)身拿個東西，聽見‘咔’一聲，人就動不了了。”這場景太熟悉了。我國已進(jìn)入深度老齡化社會，60歲以上人口超2.8億，而老年骨折的發(fā)病率正隨著骨質(zhì)疏松的普遍、平衡能力下降等因素逐年攀升。其中，髖部骨折、胸腰椎壓縮性骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折最為常見，被稱為“老年三大骨折”。對我們醫(yī)護(hù)人員來說，“快速準(zhǔn)確診斷”是搶救和治療的第一步。而這一步，幾乎離不開醫(yī)學(xué)影像的支撐。我記得剛?cè)肼殨r，帶教老師拍著CT片說：“影像不是冷冰冰的片子，是患者骨頭的‘求救信號’。特別是老年人，骨質(zhì)脆弱、合并癥多，骨折可能藏得深，漏診或誤診可能讓患者從‘摔一跤’變成‘躺半年’?！鼻把越裉欤覀兙蛷囊粋€典型病例出發(fā)，結(jié)合臨床實際，聊聊老年骨折的影像診斷要點，以及圍繞影像結(jié)果展開的護(hù)理全流程。希望通過這堂課，能讓大家更深刻地理解：影像不僅是診斷工具，更是連接患者需求與精準(zhǔn)護(hù)理的“橋梁”。02病例介紹病例介紹去年11月的一個夜班，120送來了78歲的王奶奶。家屬說：“她晚上起夜沒開燈，左腳絆到床邊，右髖部直接撞在床頭柜角上，當(dāng)時就喊疼得動不了?！蔽铱焖俨轶w：王奶奶蜷在推床上，右下肢呈外旋畸形（約45），髖部腫脹不明顯，但腹股溝中點壓痛（+），軸向叩擊痛（+）——這些體征指向股骨頸或粗隆間骨折可能。追問病史，王奶奶有10年2型糖尿病史，平時口服二甲雙胍，血糖控制在7-9mmol/L；5年前曾因“腰椎壓縮性骨折”保守治療，平時走路需扶拐；近半年總說“腰腿疼”，但沒系統(tǒng)查過骨密度。急診首檢是骨盆正位X線。片子出來時，我湊到觀片燈前仔細(xì)看——右股骨頸中段可見一條斜行透亮線，斷端稍嵌插，周圍骨小梁紊亂，大粗隆區(qū)骨皮質(zhì)毛糙。但X線有局限性：股骨頸部分被髖臼重疊，且王奶奶骨質(zhì)疏松明顯（骨皮質(zhì)薄，骨小梁稀疏），是否有移位？是否合并髖臼損傷？病例介紹于是加做了髖關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建。薄層CT像“把骨頭拆開看”：股骨頸骨折線清晰，斷端向前成角約15，頭下型（骨折線靠近股骨頭），沒有累及髖臼；三維重建顯示，股骨頭血運關(guān)鍵的旋股內(nèi)動脈分支走行區(qū)被骨折線穿過——這提示股骨頭缺血壞死風(fēng)險高。為進(jìn)一步評估軟組織損傷和骨髓水腫，我們又做了髖關(guān)節(jié)MRI。T2抑脂像上，股骨頸周圍軟組織高信號（水腫），股骨頭內(nèi)可見片狀高信號（骨髓水腫），但關(guān)節(jié)囊內(nèi)未見明顯積液。結(jié)合影像和臨床，王奶奶被診斷為：右股骨頸骨折（頭下型，GardenⅢ型）、重度骨質(zhì)疏松、2型糖尿病。這個病例很典型：老年女性，低能量損傷（非高處墜落或車禍），基礎(chǔ)疾病多，影像檢查從X線到CT再到MRI，層層遞進(jìn)，精準(zhǔn)定位了骨折類型、移位程度及潛在風(fēng)險——而這些信息，直接決定了后續(xù)的治療方案（本例選擇人工股骨頭置換術(shù)）和護(hù)理重點。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王奶奶這樣的患者，護(hù)理評估必須“影像+臨床”雙維度結(jié)合。我常和新護(hù)士說：“片子里的每一道線，都是患者的‘痛點’，要從影像反推護(hù)理風(fēng)險。”身體評估生命體征與基礎(chǔ)疾?。和跄棠倘朐簳rBP158/92mmHg（平時130/80mmHg，疼痛應(yīng)激導(dǎo)致），HR98次/分（平時70次/分），隨機(jī)血糖11.2mmol/L（高于平時）。這提示需警惕疼痛誘發(fā)的心腦血管事件，以及高血糖影響傷口愈合。疼痛評估：用數(shù)字評分法（NRS），王奶奶說“像有人拿鉗子夾骨頭”，評分7分（重度疼痛）。結(jié)合影像（骨折斷端成角、骨髓水腫），疼痛主要源于骨膜神經(jīng)刺激、周圍軟組織損傷及肌肉痙攣。活動能力：右下肢主動活動不能，被動活動時疼痛加劇。影像顯示骨折頭下型、移位，提示患肢需嚴(yán)格制動，避免進(jìn)一步損傷血管神經(jīng)。心理社會評估王奶奶拉著我的手說：“閨女，我是不是要癱了？給孩子們添負(fù)擔(dān)了……”她眼眶泛紅，家屬也嘆氣：“她平時最要強(qiáng)，現(xiàn)在連翻身都要幫忙。”老年骨折患者常因突然失能產(chǎn)生焦慮、抑郁，甚至拒絕治療。影像報告里的“股骨頭壞死風(fēng)險”“手術(shù)創(chuàng)傷”更會放大這種恐懼——這是護(hù)理中不可忽視的“隱形傷口”。影像關(guān)聯(lián)評估重點看三點：①骨折類型（頭下型vs基底型）：頭下型血運破壞重，術(shù)后需更密切觀察股骨頭血運；②移位程度（Garden分型）：Ⅲ型提示斷端部分移位，需警惕骨折再移位；③合并損傷（如髖臼骨折、坐骨神經(jīng)損傷）：本例CT排除了髖臼損傷，但MRI顯示的骨髓水腫提示軟組織損傷范圍，需加強(qiáng)腫脹管理。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，王奶奶的護(hù)理診斷可歸納為以下4項，每項都與影像信息緊密相關(guān)：1急性疼痛與股骨頸骨折斷端刺激、周圍軟組織損傷及肌肉痙攣有關(guān)2依據(jù)：NRS評分7分，患肢活動/觸碰時疼痛加劇，影像顯示骨折線周圍骨髓水腫、軟組織高信號。3軀體活動障礙與骨折限制、疼痛及醫(yī)囑制動有關(guān)依據(jù)：右下肢主動活動不能，CT顯示骨折斷端成角移位，需嚴(yán)格保持外展中立位。01有失用綜合征的危險與患肢制動、老年人肌肉萎縮風(fēng)險高有關(guān)02依據(jù)：王奶奶78歲，既往腰椎骨折后活動減少，影像顯示骨質(zhì)疏松（骨密度T值-3.2），長期制動易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。03焦慮與擔(dān)心預(yù)后（股骨頭壞死、手術(shù)風(fēng)險）及家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)有關(guān)04依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能不能走路”“會不會拖累孩子”，家屬對手術(shù)風(fēng)險表示擔(dān)憂。0505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。我們?yōu)橥跄棠讨贫恕?天內(nèi)疼痛控制達(dá)標(biāo)、1周內(nèi)建立功能鍛煉信心、術(shù)前無并發(fā)癥”的短期目標(biāo)，以及“術(shù)后3月獨立使用助行器行走”的長期目標(biāo)。措施緊扣影像提示的風(fēng)險點：急性疼痛管理目標(biāo)：48小時內(nèi)NRS評分≤3分，夜間能安靜入睡。措施：體位護(hù)理：根據(jù)CT顯示的骨折成角方向（向前成角），指導(dǎo)患者取平臥位，患肢穿“丁”字鞋固定，兩大腿間夾軟枕（外展30），避免內(nèi)收、內(nèi)旋動作（易加重斷端移位）。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉（非甾體抗炎藥）靜注，聯(lián)合鹽酸曲馬多緩釋片口服，注意觀察胃腸道反應(yīng)（老年患者易便秘）。非藥物鎮(zhèn)痛：用溫?zé)崦恚?0℃）濕敷髖部（避開腫脹處），結(jié)合經(jīng)皮電刺激（TENS），分散注意力（播放王奶奶愛聽的戲曲）。軀體活動障礙干預(yù)目標(biāo)：術(shù)前保持患肢正確體位，避免骨折再移位（CT顯示的成角不再加重）。措施：制動指導(dǎo)：用約束帶輕固定膝部（避免過緊影響血運），翻身時采用“軸式翻身”（護(hù)士站于患者右側(cè)，一手托肩，一手托臀，保持軀干與患肢同步翻轉(zhuǎn)）。床上活動訓(xùn)練：指導(dǎo)健側(cè)下肢做踝泵運動（每日3組，每組10分鐘），雙上肢握力球鍛煉（預(yù)防肌肉萎縮），這些活動不影響患肢體位（影像提示的制動要求）。失用綜合征預(yù)防目標(biāo)：術(shù)后1周開始被動關(guān)節(jié)活動，2周主動活動度達(dá)正常60%。措施：術(shù)前預(yù)康復(fù)：用通俗易懂的語言解釋“動與不動”的平衡（“您現(xiàn)在腿不能動，但手和另一條腿要動起來，不然肌肉會‘罷工’”），示范股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，重復(fù)10次/組，3組/日）。術(shù)后早期活動：根據(jù)術(shù)后X線（顯示假體位置良好），術(shù)后24小時在康復(fù)師指導(dǎo)下坐起（床頭抬高≤30，避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲），術(shù)后48小時助行器輔助下床邊站立（患肢不負(fù)重）。焦慮情緒疏導(dǎo)目標(biāo)：3天內(nèi)患者能配合治療，家屬掌握基礎(chǔ)照護(hù)技巧。措施：影像可視化溝通：拿著術(shù)前CT片，用手指著骨折線說：“奶奶，您看這里斷了，但手術(shù)是把壞的部分換成‘新關(guān)節(jié)’（指向人工股骨頭模型），就像給椅子換個結(jié)實的椅腿，以后走路就不疼了。”家屬教育會：單獨和王奶奶的兒子說：“您媽媽現(xiàn)在最擔(dān)心拖累您，您多和她聊聊‘術(shù)后一起買菜’的小事，比說‘別亂想’管用。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年骨折患者的并發(fā)癥，很多與“靜”有關(guān)——靜臥導(dǎo)致血栓、壓瘡，咳痰無力導(dǎo)致肺炎。而影像能提前“預(yù)警”風(fēng)險：比如CT顯示的骨質(zhì)疏松（骨密度低）提示壓瘡風(fēng)險高，MRI顯示的軟組織水腫（循環(huán)差）提示血栓風(fēng)險高。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：每日測量雙下肢大腿中下1/3周徑（差值＞2cm警惕），觸摸皮膚溫度（患側(cè)皮溫高），觀察是否有腓腸肌壓痛（Homan’s征）。王奶奶術(shù)后第3天，護(hù)士發(fā)現(xiàn)其右小腿腫脹（周徑差3cm），立即報告醫(yī)生，超聲提示腘靜脈血栓形成（及時抗凝治療后好轉(zhuǎn)）。護(hù)理：①機(jī)械預(yù)防：術(shù)后即穿醫(yī)用彈力襪，使用間歇氣壓治療儀（3次/日，30分鐘/次）；②藥物預(yù)防：低分子肝素4000IU皮下注射（注意監(jiān)測凝血功能）；③早期活動：術(shù)后6小時開始踝泵運動（主動+被動）。壓瘡觀察要點：重點檢查骶尾部、足跟（王奶奶BMI19.5，偏瘦，骨突明顯），每日皮膚評估（Braden評分12分，中風(fēng)險）。護(hù)理：①氣墊床每2小時充氣輪換；②翻身時避免拖、拉、拽（用翻身枕輔助）；③用賽膚潤涂抹骨突處（促進(jìn)血液循環(huán)）。肺部感染觀察要點：王奶奶有糖尿病（免疫力低），術(shù)后咳嗽無力，需觀察呼吸頻率（＞24次/分警惕）、痰液性狀（黃膿痰提示感染）。護(hù)理：①霧化吸入（布地奈德+生理鹽水）稀釋痰液；②拍背排痰（從下往上，空心掌叩擊背部）；③鼓勵每日吹氣球（5-10次/日，訓(xùn)練肺功能）。07健康教育健康教育老年患者記憶力減退，健康教育要“重復(fù)+簡化”。我們?yōu)橥跄棠讨贫恕白≡?出院-隨訪”三階段教育計劃，重點結(jié)合影像結(jié)果（如“您的骨頭像蜂窩，要慢慢長，不能急”）。住院期間飲食指導(dǎo)：“奶奶，您要多喝牛奶（每天500ml），吃雞蛋、魚肉，這些是‘骨頭的鋼筋’；還要吃菠菜、西蘭花（補(bǔ)維生素K，幫助鈣吸收）。但血糖要控制好，水果選蘋果、草莓，一次少吃點?！斌w位禁忌：拿著術(shù)后X線片說：“您看這個新關(guān)節(jié)（指假體），不能蹺二郎腿（髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋），不能彎腰撿東西（屈曲＞90），不然關(guān)節(jié)會‘脫位’?！背鲈汉蠊δ苠憻挘喊l(fā)放圖文手冊（附動作示意圖），重點教“爬樓梯”（“好腿先上，壞腿后上；下樓梯時壞腿先下”）；復(fù)診計劃：“術(shù)后1個月、3個月、6個月要拍X線（看假體位置），每年查骨密度（看骨頭有沒有變結(jié)實）。如果髖部突然疼、腿變短，立刻來醫(yī)院！”家屬教育“叔叔（王奶奶兒子），您媽媽晚上起夜一定要開燈，衛(wèi)生間鋪防滑墊；她要是說‘腿麻、冰涼’，別等天亮，馬上打電話。”08總結(jié)總結(jié)現(xiàn)在，王奶奶術(shù)后3個月復(fù)查，X線顯示假體位置良好，她扶著助行器能走200米，見了我們就笑：“閨女，我能自己上廁所了！”這讓我更深刻地體會到：老年骨折的診療，是“影像-臨床-護(hù)理”的環(huán)環(huán)相扣。01影像不僅是“片子上的線”，更是患者損傷程