循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：肺心病鑒別診斷課件演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01ONE前言

前言作為在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科工作十余年的護(hù)理人員，我對(duì)肺心?。ǚ卧葱孕呐K?。┑膹?fù)雜性和診療挑戰(zhàn)始終印象深刻。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師曾說(shuō)過(guò)：“肺心病是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的‘交叉戰(zhàn)場(chǎng)’，誤診可能是壓垮患者的最后一根稻草。”這句話至今仍刻在我心里。肺心病是由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病，分為急性和慢性兩類，臨床以慢性肺心病（CPHD）最常見(jiàn)。據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國(guó)肺心病患病率約為0.48%，北方、農(nóng)村及吸煙者群體更高，且冬季易急性發(fā)作。其臨床表現(xiàn)常與冠心病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等混淆，鑒別診斷的準(zhǔn)確性直接影響治療方案選擇和患者預(yù)后——若誤將肺心病當(dāng)冠心病治療，可能因過(guò)度使用利尿劑加重缺氧；若漏診右心衰竭，患者可能因體循環(huán)淤血進(jìn)展為多器官功能衰竭。

前言今天，我將結(jié)合一例典型肺心病急性加重期患者的全程護(hù)理，從病例到總結(jié)，系統(tǒng)梳理肺心病的鑒別要點(diǎn)及護(hù)理關(guān)鍵，希望能為臨床同仁提供參考。02ONE病例介紹

病例介紹去年12月，我值夜班時(shí)接診了68歲的張大爺。他被家屬半扶著走進(jìn)病房，呼吸急促，說(shuō)話只能斷斷續(xù)續(xù)：“喘…憋得慌…咳了半個(gè)月，這兩天腳腫得穿不上鞋?！奔覍傺a(bǔ)充：“他有老慢支20年，每年冬天都犯，可這次格外厲害，嘴唇都發(fā)紫了。”現(xiàn)病史：患者近2周受涼后咳嗽加重，咳白色黏痰，活動(dòng)后氣促（上2層樓即需休息），3天前出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，夜間不能平臥，無(wú)胸痛、咯血。既往史：吸煙30年（20支/日），已戒5年；高血壓病史10年（最高150/90mmHg），規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。

病例介紹體格檢查：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP140/95mmHg，SpO?（未吸氧）85%；神志清，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張（半臥位時(shí)充盈超過(guò)鎖骨上緣2cm）；桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音；心尖搏動(dòng)位于劍突下，心率112次/分，律齊，P?亢進(jìn)（肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音＞主動(dòng)脈瓣區(qū)）；肝肋下2cm，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；雙下肢脛前可凹性水腫（++）。輔助檢查：血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg（正常80-100），PaCO?62mmHg（正常35-45），提示Ⅱ型呼吸衰竭；血常規(guī)：WBC11.2×10?/L（中性粒細(xì)胞82%），Hb165g/L（紅細(xì)胞增多）；

病例介紹01心肌酶：肌鈣蛋白I0.01ng/mL（正常＜0.04），BNP890pg/mL（正常＜100，提示心衰）；02心電圖：電軸右偏（+110），V?導(dǎo)聯(lián)R/S＞1，肺型P波（Ⅱ?qū)?lián)P波高尖，振幅0.3mV）；03心臟超聲：右心室流出道內(nèi)徑35mm（＞30mm），右心室內(nèi)徑25mm（＞20mm），肺動(dòng)脈收縮壓45mmHg（＞30mmHg）；04胸部CT：雙肺紋理增多紊亂，肺氣腫征（肺透亮度增高），雙下肺小斑片影（感染灶）。05初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、慢性肺源性心臟?。毙约又仄冢ⅱ蛐秃粑ソ?、右心衰竭。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺?shù)那闆r，我們需要從“呼吸-循環(huán)-全身”多維度評(píng)估，為鑒別診斷和護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。1.健康史評(píng)估：呼吸系統(tǒng)：20年慢支病史，冬季反復(fù)咳嗽咳痰（每年持續(xù)3個(gè)月以上），符合COPD高危因素；無(wú)結(jié)核、支擴(kuò)等其他肺病史；循環(huán)系統(tǒng)：高血壓病史但血壓控制可，無(wú)冠心病典型胸痛史，心肌酶陰性不支持急性心梗；誘因：受涼后感染（WBC、中性粒細(xì)胞升高）是本次加重的明確誘因。

護(hù)理評(píng)估2.身體狀況評(píng)估：呼吸功能：R28次/分（正常12-20），使用輔助呼吸?。柤?、抬肩），雙肺濕啰音提示肺部感染；血?dú)馐镜脱?高碳酸血癥（Ⅱ型呼衰）；循環(huán)功能：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、雙下肢水腫，均為右心衰竭體征；劍突下心尖搏動(dòng)、P?亢進(jìn)、心臟超聲右心擴(kuò)大，符合肺心病右心受累特點(diǎn)；其他：Hb升高（長(zhǎng)期缺氧致代償性紅細(xì)胞增多），BNP升高（心衰標(biāo)志物）。3.心理社會(huì)評(píng)估：張大爺反復(fù)說(shuō)：“這病是不是治不好了？拖累孩子們。”家屬也焦慮：“他以前還能遛彎，現(xiàn)在連吃飯都喘，怎么辦？”提示患者存在焦慮（對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂）和社交退縮（活動(dòng)能力下降影響生活質(zhì)量）。

護(hù)理評(píng)估4.鑒別診斷關(guān)鍵點(diǎn)：與冠心?。汗谛牟《嘤行赝础⑿募∶干?、左心擴(kuò)大，而本例以右心受累為主，無(wú)心肌缺血證據(jù)；與風(fēng)濕性心臟?。猴L(fēng)心病多有二尖瓣面容、心臟雜音（如二尖瓣狹窄的舒張期雜音），超聲可見(jiàn)瓣膜病變，本例瓣膜無(wú)異常；與擴(kuò)張型心肌病：擴(kuò)心病以全心擴(kuò)大、左心衰竭為主（如端坐呼吸、肺淤血），而本例以右心擴(kuò)大、體循環(huán)淤血為主。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：氣體交換受損：與肺泡通氣不足（COPD）、肺血管阻力增加（肺動(dòng)脈高壓）有關(guān)，依據(jù)為PaO?↓、PaCO?↑、發(fā)紺、呼吸急促；體液過(guò)多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)，依據(jù)為雙下肢水腫、肝大、頸靜脈怒張；活動(dòng)無(wú)耐力：與缺氧、心輸出量減少有關(guān)，依據(jù)為活動(dòng)后氣促、不能平臥；潛在并發(fā)癥：肺性腦病、心律失常、消化道出血；焦慮：與疾病反復(fù)、生活質(zhì)量下降有關(guān)，依據(jù)為患者主訴“治不好了”、家屬情緒緊張。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“呼吸-循環(huán)-心理”一體化目標(biāo)及措施，重點(diǎn)是改善氧合、減輕心衰、預(yù)防并發(fā)癥。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)PaO?≥60mmHg，PaCO?≤50mmHg，發(fā)紺減輕氧療護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞（患者為Ⅱ型呼衰，依賴低氧刺激呼吸）；每2小時(shí)監(jiān)測(cè)SpO?，維持在90%-93%（過(guò)高可能加重CO?潴留）；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)縮唇呼吸（用鼻深吸氣，口縮唇緩慢呼氣，吸呼比1:2-3），每日3次，每次10分鐘，幫助排出CO?；促進(jìn)排痰：霧化吸入（生理鹽水+布地奈德+異丙托溴銨），每6小時(shí)1次；拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)叩擊），協(xié)助患者每2小時(shí)翻身；觀察痰液顏色、量（本例痰由白黏轉(zhuǎn)黃膿，提示感染加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整抗生素）。

護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：3日內(nèi)雙下肢水腫減輕（脛前凹陷≤0.5cm），24小時(shí)尿量≥1500mL體液管理：記錄24小時(shí)出入量（入量=前1日尿量+500mL），限制鈉鹽（＜3g/日），避免腌制品；利尿劑觀察：遵醫(yī)囑予氫氯噻嗪25mgbid+螺內(nèi)酯20mgbid，監(jiān)測(cè)血鉀（利尿劑易致低鉀，誘發(fā)心律失常），每日晨起空腹測(cè)體重（體重下降0.5-1kg/日提示利尿有效）；體位護(hù)理：抬高雙下肢（高于心臟水平20），半臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。目標(biāo)3：1周內(nèi)患者能完成床邊如廁（3分鐘內(nèi)），無(wú)明顯氣促

護(hù)理目標(biāo)與措施活動(dòng)指導(dǎo)：從床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（護(hù)士協(xié)助四肢屈伸）開始，逐步過(guò)渡到床邊靜坐（5分鐘/次，每日2次）、扶床行走（10步/次，每日3次），以不出現(xiàn)SpO?＜88%或R＞30次/分為限；營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白、高維生素飲食（如魚、蛋、新鮮蔬果），少量多餐（避免飽餐增加膈肌壓力）；本例患者食欲差，予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（瑞代），保證熱量≥25kcal/kgd。

目標(biāo)4：住院期間不發(fā)生肺性腦病等并發(fā)癥01020304意識(shí)監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)評(píng)估神志（如嗜睡、煩躁、定向力障礙），肺性腦病早期可表現(xiàn)為晝夜顛倒（白天睡、夜間興奮）；消化道觀察：觀察大便顏色（黑便提示消化道出血），予奧美拉唑40mgqd預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。05心理疏導(dǎo)：主動(dòng)傾聽(tīng)患者訴求（“您覺(jué)得哪里最難受？”），用成功案例鼓勵(lì)（“上個(gè)月有位和您情況類似的大爺，規(guī)范治療后能下樓買菜了”）；心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律（肺心病易并發(fā)房性早搏、房顫），發(fā)現(xiàn)室性心律失常立即報(bào)告；目標(biāo)5：3日內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS量表）從65分（中度焦慮）降至50分以下家屬教育：指導(dǎo)家屬陪伴時(shí)避免唉聲嘆氣，多聊積極話題（如孫輩趣事）；教會(huì)家屬觀察氣促加重的信號(hào)（如說(shuō)話斷句增多、指甲發(fā)紺），增強(qiáng)其參與感。0606ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺心病急性加重期并發(fā)癥兇險(xiǎn)，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。結(jié)合張大爺?shù)那闆r，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：1.肺性腦病（最嚴(yán)重）：觀察要點(diǎn)：患者若出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、計(jì)算力下降（如“100-7=？”回答錯(cuò)誤）、手撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉，手腕突然下垂），需警惕；護(hù)理措施：立即報(bào)告醫(yī)生，予無(wú)創(chuàng)通氣（BiPAP模式，調(diào)節(jié)壓力至患者能配合），必要時(shí)氣管插管；避免使用鎮(zhèn)靜劑（如地西泮可抑制呼吸）。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.心律失常：觀察要點(diǎn)：心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)頻發(fā)房早（＞5次/分）、房顫（心律絕對(duì)不齊、脈短絀），或患者主訴“心慌、心跳漏拍”；護(hù)理措施：記錄心律失常類型及持續(xù)時(shí)間，備好胺碘酮等抗心律失常藥；避免誘因（如低鉀、缺氧），及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。3.消化道出血：觀察要點(diǎn)：嘔吐物呈咖啡樣（陳舊血）或鮮紅色（活動(dòng)性出血），大便潛血陽(yáng)性或黑便；護(hù)理措施：暫禁食，予冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入，靜脈用PPI（如埃索美拉唑）；監(jiān)測(cè)血紅蛋白（＜70g/L需輸血）。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理4.休克：觀察要點(diǎn)：血壓＜90/60mmHg，四肢濕冷，尿量＜0.5mL/kgh；護(hù)理措施：快速補(bǔ)液（生理鹽水1000mL/小時(shí)），使用血管活性藥（多巴胺），同時(shí)糾正缺氧（提高氧流量至3L/min，必要時(shí)氣管插管）。張大爺住院期間曾出現(xiàn)短暫房性早搏（HR125次/分），我們立即復(fù)查血鉀（3.2mmol/L，偏低），遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片1gtid），3日后血鉀升至4.0mmol/L，早搏消失。07ONE健康教育

健康教育出院前，我們?yōu)閺埓鬆斨贫恕皞€(gè)體化健康處方”，重點(diǎn)圍繞“防復(fù)發(fā)、早識(shí)別、會(huì)自救”。1.疾病知識(shí)教育：“肺心病是老慢支‘升級(jí)’來(lái)的，肺里的問(wèn)題拖累了心臟。您的肺像‘破氣球’（肺氣腫），心臟像‘拉貨的車’（右心要費(fèi)勁泵血），所以要保護(hù)好肺，別讓心臟更累?！?.用藥指導(dǎo)：長(zhǎng)期用藥：吸入劑（噻托溴銨+沙美特羅替卡松）需“先漱口、深吸氣、屏氣10秒”，教會(huì)患者用峰流速儀監(jiān)測(cè)肺功能；利尿劑：氫氯噻嗪早上服用（避免夜間起夜），若尿量＞2000mL/日或出現(xiàn)乏力、腿抽筋（低鉀），立即停藥并就診；

健康教育氧療：家庭氧療每日≥15小時(shí)（流量1-2L/min），購(gòu)買制氧機(jī)時(shí)選醫(yī)用級(jí)（氧濃度≥90%），避免用保健氧。3.生活方式調(diào)整：戒煙：“您已經(jīng)戒了5年，特別棒！但要遠(yuǎn)離二手煙，廚房裝強(qiáng)排油煙機(jī)；”呼吸訓(xùn)練：每天做腹式呼吸（手放腹部，吸氣鼓腹、呼氣縮腹），每次10分鐘，增強(qiáng)呼吸肌力量；運(yùn)動(dòng)：選擇低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如打太極拳、慢走），以“說(shuō)話不喘”為度，冬季避免清晨外出（冷空氣刺激）。

健康教育4.自我監(jiān)測(cè)與復(fù)診：記“健康日記”：記錄每日體重（晨起空腹）、尿量、咳嗽咳痰量（如痰變黃膿提示感染）；預(yù)警信號(hào)：若出現(xiàn)“3多1少”（氣促加重、水腫增多、夜間憋醒次數(shù)多、尿量減少），立即就診；復(fù)診計(jì)劃：出院后2周復(fù)查血?dú)?、心臟超聲，穩(wěn)定后每3個(gè)月隨訪1次。張大爺出院時(shí)，拉著我的手說(shuō)：“以前總覺(jué)得這病治不治都行，現(xiàn)在才知道得像照顧小娃娃一樣細(xì)心。”看到他SpO?穩(wěn)定在92%，雙下肢水腫消退，我打心底里欣慰。08ONE總結(jié)

總結(jié)從張大爺?shù)陌咐?，我深刻體會(huì)到：肺心病的鑒別診斷是“呼吸-循環(huán)”的雙向思維——既要識(shí)別COPD、肺纖維化等原發(fā)病，又要區(qū)分右心衰竭與其他心臟病。護(hù)理工作則像“精密的調(diào)節(jié)器”：通過(guò)氧療