一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育：“出院不是終點”03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)急救醫(yī)學關(guān)鍵技能：腸梗阻減壓課件前言01前言站在急診搶救室的監(jiān)護儀前，聽著儀器規(guī)律的“滴滴”聲，我總能想起三年前那個雨夜——一位68歲的腸梗阻患者被推進來，捂著肚子呻吟：“大夫，我疼得直不起腰，從早上到現(xiàn)在吐了七八回……”當時他的腹部像鼓一樣脹，腸鳴音先是高亢后逐漸減弱，CT顯示小腸擴張伴氣液平。那次經(jīng)歷讓我深刻意識到：腸梗阻，這個看似常見的急腹癥，若處理不當，可能在幾小時內(nèi)從“胃腸不通”演變成“腸管壞死”，甚至危及生命。而作為急救護理人員，掌握腸梗阻減壓的關(guān)鍵技能，就像握著一把“生命鑰匙”——既能緩解患者的痛苦，又能為后續(xù)治療爭取黃金時間。今天，我想用臨床中真實的案例、護理評估的細節(jié)、關(guān)鍵操作的經(jīng)驗，和大家一起梳理腸梗阻減壓的全流程護理。因為在急診，每一個護理決策都可能改變患者的轉(zhuǎn)歸；每一次減壓操作的精準，都可能避免腸壞死的悲劇。讓我們從一個具體的病例開始，抽絲剝繭，理解腸梗阻減壓為何是急救醫(yī)學的“關(guān)鍵技能”。病例介紹02病例介紹2023年5月12日22:30，120救護車呼嘯著駛?cè)爰痹\。推床平躺的是65歲的王大爺，家屬舉著嘔吐袋，袋里是深綠色胃內(nèi)容物，散發(fā)酸腐味?！八挛?點開始肚子疼，在臍周一陣一陣絞著疼，后來越來越厲害，吐了三次，最后一次吐的是黃色苦水?！崩习槟ㄖ蹨I說，“有過闌尾切除手術(shù)史，20年前做的?！辈轶w時，王大爺蜷曲著身體，表情痛苦，血壓105/68mmHg（偏低），心率112次/分（代償性增快），體溫36.8℃（暫未感染）；腹部膨隆，未見胃腸型，但全腹輕壓痛，無反跳痛（提示尚未絞窄），叩診鼓音，聽診器放在右下腹時，起初能聽到“咕嚕?！钡母呖耗c鳴音，3分鐘后突然安靜——這是“氣過水聲”減弱的表現(xiàn)，讓我的心一緊。病例介紹急查血常規(guī)：白細胞12.8×10?/L（輕度升高），中性粒細胞85%；血生化：鉀3.2mmol/L（低鉀），鈉132mmol/L（低鈉）；血氣分析：BE-3.5mmol/L（輕度代謝性酸中毒）；立位腹平片顯示：中下腹可見多個階梯狀氣液平，腸管擴張直徑約4.5cm（超過3cm即提示梗阻）。結(jié)合病史、癥狀和檢查，初步診斷為“粘連性腸梗阻（機械性、單純性）”，立即予胃腸減壓、補液糾酸等急救處理。這個病例像一把“鑰匙”，打開了我們對腸梗阻減壓護理的思考：如何通過評估判斷是否需要減壓？減壓過程中要警惕哪些風險？怎樣通過護理干預避免病情惡化？接下來，我們逐一拆解。護理評估03護理評估面對腸梗阻患者，護理評估是“精準干預”的前提。我常和實習護士說：“評估不是簡單的‘填表’，是用眼睛看、耳朵聽、手去摸，把患者的‘異常信號’串成一條線?！辈∈凡杉簭摹凹毠?jié)”找線索王大爺?shù)睦习檎f“20年前做過闌尾手術(shù)”，這就是關(guān)鍵——腹腔手術(shù)史是粘連性腸梗阻的重要誘因（約占機械性腸梗阻的60%-70%）。我追問：“最近大便正常嗎？”“昨天解了一點干便，今天沒解。”“有沒有吃不容易消化的東西？”“中午吃了粽子，他平時就喜歡吃這個……”這些信息拼起來：術(shù)后粘連+飲食不當（粘性食物）+排便減少=腸梗阻的“導火索”。身體評估：“視觸叩聽”里的危機視診：腹部膨隆的程度（王大爺平臥位腹部高于劍突平面）、是否對稱（他的腹部左右對稱，無局限性隆起，提示梗阻部位可能在小腸）；有無胃腸型（無，說明梗阻時間較短）。觸診：輕壓痛的位置（臍周為主）、是否有肌緊張（無，排除絞窄）；是否能觸及包塊（未觸及，排除腫瘤性梗阻）。叩診：鼓音范圍（全腹鼓音，提示腸腔內(nèi)積氣多）；肝濁音界是否存在（存在，排除消化道穿孔）。聽診：腸鳴音的變化最關(guān)鍵！王大爺入院時腸鳴音高亢，30分鐘后減弱，這是“梗阻加重”的信號——腸管過度擴張后，平滑肌收縮力下降，腸鳴音從“亢進”轉(zhuǎn)為“減弱”，若完全消失，可能提示腸壞死或麻痹性腸梗阻。輔助檢查：數(shù)據(jù)里的“危險值”血生化中的低鉀（＜3.5mmol/L）會導致腸壁平滑肌收縮無力，加重梗阻；血氣分析的BE負值（＜-2.5mmol/L）提示代謝性酸中毒，源于腸道積液、組織缺氧；腹平片的氣液平數(shù)量（＞3個）、腸管直徑（＞4cm）是判斷梗阻嚴重程度的指標。王大爺?shù)哪c管直徑4.5cm，已接近“絞窄預警值”（5cm），必須盡快減壓！通過這三方面評估，我們得出結(jié)論：王大爺需要立即行胃腸減壓，同時糾正水電解質(zhì)紊亂，否則4-6小時內(nèi)可能進展為絞窄性腸梗阻。護理診斷04護理診斷護理診斷是“問題清單”，需要基于評估結(jié)果，抓住“最緊急、最威脅生命”的問題。王大爺?shù)陌咐?，核心問題圍繞“梗阻”展開，但衍生出多個護理問題：急性疼痛：與腸內(nèi)容物通過障礙、腸管擴張牽拉神經(jīng)有關(guān)王大爺入院時NRS疼痛評分7分（中重度疼痛），蜷縮體位，呻吟不止。疼痛不僅影響患者舒適度，還會導致交感神經(jīng)興奮，加重心率增快、血壓波動。體液不足：與嘔吐、禁食、胃腸減壓導致體液丟失有關(guān)他6小時內(nèi)嘔吐約800ml，胃腸減壓初始2小時引出400ml，加上正常生理消耗（約1500ml/日），累計丟失量超過2000ml，表現(xiàn)為血壓偏低、心率快、皮膚彈性差（捏起手背皮膚3秒才恢復）。潛在并發(fā)癥：腸絞窄/壞死、腹腔感染、肺部感染腸梗阻超過6小時，腸壁毛細血管通透性增加，血漿外滲；超過12小時，可能出現(xiàn)腸壁缺血；24小時以上，絞窄風險顯著升高。王大爺入院時雖無腹膜刺激征，但腸管擴張明顯，必須警惕。焦慮：與突發(fā)劇烈疼痛、對疾病預后未知有關(guān)王大爺反復問：“大夫，我會不會要開刀？”老伴攥著他的手，眼神焦慮。急診環(huán)境的陌生感、儀器的聲音，都加重了他的心理負擔。這些診斷不是孤立的，比如“體液不足”會導致腸壁血供減少，反過來加重“急性疼痛”；“焦慮”會影響患者配合度，進而影響減壓效果。護理時需要“全局思維”，既要解決當前最緊急的問題，又要預防連鎖反應(yīng)。護理目標與措施05護理目標與措施護理目標是“終點”，措施是“路徑”。我們?yōu)橥醮鬆斨贫恕?4小時核心目標”：疼痛緩解（NRS≤3分）、體液平衡（尿量＞0.5ml/kg/h，血壓≥110/70mmHg）、無并發(fā)癥發(fā)生、焦慮減輕（SAS評分下降20%）。圍繞目標，展開以下措施：胃腸減壓：關(guān)鍵技能的“精準操作”胃腸減壓是腸梗阻的“救命操作”，但操作不當可能導致管道堵塞、黏膜損傷。我?guī)Ы虝r強調(diào)：“每一步都要‘慢、穩(wěn)、準’?！敝霉芮霸u估：檢查鼻腔有無息肉、鼻中隔偏曲（王大爺右側(cè)鼻腔通暢）；測量插入長度（前額發(fā)際至劍突，約55cm），標記刻度。置管技巧：取半臥位（45），潤滑胃管前端，經(jīng)右側(cè)鼻腔插入。當胃管進入15cm（會厭部）時，囑患者做吞咽動作，順勢送入。王大爺因惡心干嘔，我暫停操作，輕拍背部安撫：“您放松，深呼吸，我們慢慢來?！弊罱K順利插入55cm，經(jīng)回抽見胃液（確認在胃內(nèi)），接負壓吸引器（壓力4-6kPa，避免壓力過高損傷胃黏膜）。胃腸減壓：關(guān)鍵技能的“精準操作”減壓護理：每2小時擠壓胃管，保持通暢；觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)——王大爺初始引流液為墨綠色（含膽汁），6小時后轉(zhuǎn)為淡黃色，24小時總量約1200ml（提示梗阻有所緩解）；記錄24小時出入量（輸入量3000ml，輸出量2200ml，包括嘔吐、減壓液、尿量）。疼痛管理：“階梯式”干預21疼痛是患者最直接的痛苦，需兼顧“緩解”與“病情觀察”（禁用強鎮(zhèn)靜劑以免掩蓋絞窄癥狀）。藥物干預：遵醫(yī)囑予山莨菪堿10mg肌注（緩解平滑肌痙攣），30分鐘后疼痛評分降至5分；2小時后若仍＞4分，可重復使用（注意觀察有無口干、排尿困難等副作用）。非藥物干預：協(xié)助取半臥位（減輕腹肌緊張），用熱毛巾敷臍周（促進局部血液循環(huán)），播放輕音樂分散注意力。王大爺說：“敷上熱乎的，肚子沒那么揪著疼了?！?補液糾酸：“量出為入”的精細調(diào)整王大爺血鉀3.2mmol/L，需補鉀；血鈉132mmol/L，予生理鹽水；代謝性酸中毒（BE-3.5）予5%碳酸氫鈉100ml靜滴。補液時遵循“先鹽后糖、先快后慢、見尿補鉀”原則：前2小時快速輸注1000ml（平衡鹽），后4小時減慢至125ml/h，同時監(jiān)測尿量（每小時＞40ml）。補鉀時濃度＜0.3%（1000ml液體加10%氯化鉀不超過30ml），速度＜20mmol/h（避免心臟毒性）。心理支持：“共情”的力量我握住王大爺?shù)氖郑骸澳F(xiàn)在的疼我們都知道，胃腸減壓把積氣積液引出來，肚子就會松快些。我們會一直守著您，有什么不舒服馬上說。”同時向家屬解釋：“現(xiàn)在首要任務(wù)是減輕腸道壓力，只要配合治療，大部分粘連性腸梗阻能通過保守治療緩解?！卑胄r后，王大爺?shù)暮粑鼜募贝伲?4次/分）轉(zhuǎn)為平穩(wěn)（18次/分），老伴也不再頻繁詢問“要不要手術(shù)”。這些措施環(huán)環(huán)相扣：胃腸減壓解決“梗阻”這個根本問題，補液糾正“體液不足”，疼痛管理提升舒適度，心理支持增強配合度。24小時后，王大爺?shù)哪c鳴音恢復規(guī)律（4次/分），肛門有少量排氣，腹圍從95cm減至88cm——這是減壓有效的“金標準”。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理腸梗阻減壓過程中，最危險的并發(fā)癥是“腸絞窄”，其次是腹腔感染、肺部感染。這些并發(fā)癥可能在幾小時內(nèi)“偷襲”，需要護士“眼觀六路、耳聽八方”。腸絞窄/壞死：“早期識別”是關(guān)鍵絞窄性腸梗阻的死亡率高達10%-30%，必須抓住“預警信號”：腹痛性質(zhì)改變：從陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛（王大爺入院時是陣發(fā)性，若突然變成“一直疼、不敢動”，需警惕）；腹膜刺激征：出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張（用手輕壓腹部，突然抬手時患者疼痛加?。?；嘔吐物/引流液/大便帶血：若減壓液呈咖啡樣（胃黏膜出血）或血性（腸壁壞死），或解黑便、血便，提示腸管缺血；全身癥狀：體溫升高（＞38.5℃）、心率＞120次/分、血壓下降（感染性休克）。王大爺在減壓12小時后，我發(fā)現(xiàn)他的腹痛雖減輕，但仍有持續(xù)性隱痛，立即報告醫(yī)生，急查腹部CT——顯示局部腸壁增厚（1.2cm，正常＜0.5cm），但無門靜脈積氣（腸壞死的典型表現(xiàn)），繼續(xù)保守觀察。腹腔感染：“無菌操作”不能松胃腸減壓時，引流袋需每日更換，接口處用碘伏消毒；觀察患者體溫（王大爺?shù)?天體溫37.8℃，予物理降溫）；若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（＞39℃）、白細胞＞15×10?/L，遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）。肺部感染：“翻身拍背”防墜積腸梗阻患者因腹痛不敢深呼吸，長期臥床易發(fā)生墜積性肺炎。我們每2小時協(xié)助王大爺翻身，用空心掌從下往上拍背（避開手術(shù)切口），鼓勵咳嗽（用枕頭按壓腹部減輕疼痛）。他笑著說：“你們拍得我癢癢的，倒想咳嗽了?！辈l(fā)癥的觀察需要“連續(xù)性”——班次交接時，我會重點強調(diào)：“王大爺現(xiàn)在腹圍88cm，腸鳴音4次/分，引流液淡黃色，尿量正常，但仍有隱痛，下一班注意觀察腹痛性質(zhì)變化?！闭沁@種“接力式”觀察，讓我們及時發(fā)現(xiàn)病情變化，避免了嚴重后果。健康教育：“出院不是終點”07健康教育：“出院不是終點”王大爺治療7天后，肛門正常排便排氣，腹平軟無壓痛，復查腹平片氣液平消失，準備出院。健康教育不能“走過場”，要針對“易復發(fā)因素”，用患者能聽懂的話講清楚。飲食指導：“循序漸進，遠離‘腸梗阻陷阱’”“出院后1周內(nèi)吃流質(zhì)（米湯、藕粉），2周內(nèi)半流質(zhì)（粥、軟面條），1個月內(nèi)避免吃糯米、堅果、芹菜這些難消化的食物?！蔽抑钢澄飯D譜說，“每頓飯吃七分飽，細嚼慢咽，別狼吞虎咽?！蓖醮鬆斃习橛浌P記：“糯米粽子絕對不讓他吃了！”活動建議：“動起來，但別‘過猛’”“術(shù)后粘連的患者，適當活動能減少腸粘連?！蔽沂痉丁绊槙r針揉腹”（餐后1小時，輕柔打圈），“每天散步20分鐘，循序漸進，別突然彎腰、提重物，防止腸扭轉(zhuǎn)?！睆驮\提示：“這些信號，必須馬上來醫(yī)院”“如果再次出現(xiàn)腹痛（持續(xù)＞2小時不緩解）、嘔吐、不排氣排便，哪怕半夜也要來急診?！蔽野选澳c梗阻預警卡”塞給王大爺，上面寫著：“腹痛加劇/嘔吐/無排氣排便=立即就診”。心理支持：“焦慮是‘幫兇’，放松是‘良藥’”“腸梗阻容易反復，但大部分能通過保守治療好?！蔽椅罩醮鬆?shù)氖?，“您別總想著‘會不會再犯’，保持心情舒暢，規(guī)律作息，反而能減少發(fā)作。”出院時，王大爺說：“護士，我記住了，以后吃飯慢著點，不舒服馬上來。”看著他挺直腰板走出病房，我知道，健康教育真正“入腦入心”了?？偨Y(jié)08總結(jié)從王大爺?shù)陌咐校覀兛吹剑耗c梗阻減壓不僅是“插根管子”的操作，更是“評估-診斷-干預-觀察-教育”的全流程護理。作為急救護理人員，我們需要：有“火眼金睛”：通過病史、體征、檢查