急救醫(yī)學關鍵技能：低血糖昏迷課件演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言ONE前言我在急診科工作的第十三年，依然記得第一次參與低血糖昏迷搶救時的緊張與震撼。那天凌晨兩點，120送來了一位渾身冷汗、呼之不應的老人，家屬哭著說“他有糖尿病，打了胰島素卻沒吃晚飯”。當時我看著監(jiān)護儀上波動的心率，摸著患者冰涼的皮膚，第一次深刻意識到：低血糖昏迷不是“睡一覺就能緩過來”的小事，它是一場與腦細胞死亡賽跑的急救戰(zhàn)——每延誤1分鐘，不可逆的腦損傷風險就增加10%。這些年，我見證過太多類似場景：有年輕的1型糖尿病患者為了減肥漏餐，有獨居老人記錯胰島素劑量，甚至有非糖尿病患者因肝衰竭突發(fā)低血糖。數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患者中約25%曾發(fā)生過低血糖事件，其中5%會進展為昏迷；而在非糖尿病患者中，藥物、腫瘤、肝腎功能不全等因素引發(fā)的低血糖昏迷也并不罕見。作為急救戰(zhàn)線的護理人員，掌握低血糖昏迷的識別、急救與護理，不僅是專業(yè)要求，更是守護生命的關鍵技能。02病例介紹ONE病例介紹記得去年冬天的一個夜班，搶救室的門被撞開時，我正給上一位患者做心電圖?！白o士！我爸突然不省人事了！”一位中年女性抱著老人沖進來，老人癱軟在她懷里，口角還掛著未擦凈的涎液?；颊呋拘畔ⅲ耗行?，72歲，退休教師，有2型糖尿病病史10年，平時規(guī)律使用門冬胰島素30（早16U、晚14U皮下注射），空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小時8-9mmol/L。主訴：家屬代述“突發(fā)意識喪失30分鐘”?，F(xiàn)病史：當日晚餐因胃口差僅進食小半碗粥，自述“不餓就沒加餐”，20:00按常規(guī)注射晚餐前胰島素，22:30家屬發(fā)現(xiàn)其坐在沙發(fā)上“發(fā)呆”，呼之能應但答非所問，30分鐘后（23:00）徹底昏迷，伴四肢濕冷、口角流涎。病例介紹查體：T36.2℃，P112次/分（細速），R20次/分（淺快），BP90/55mmHg；意識呈深昏迷狀態(tài)，格拉斯哥評分（GCS）5分（睜眼1分，語言1分，運動3分）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射遲鈍；皮膚濕冷，彈性差；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心音低鈍，律齊；腹軟，肝脾未觸及；病理征未引出。輔助檢查：床旁快速血糖（指尖血）1.8mmol/L（儀器提示“LOW”）；急診生化：血糖1.6mmol/L，血鉀3.2mmol/L（偏低），血鈉132mmol/L（偏低）；心電圖示竇性心動過速，T波低平；頭顱CT未見出血或梗死灶。這個病例像一把鑰匙，打開了我們對低血糖昏迷護理的深度思考——從識別到搶救，從短期干預到長期預防，每一個環(huán)節(jié)都容不得疏忽。03護理評估ONE護理評估面對這樣的患者，我們首先要做的就是系統(tǒng)的護理評估，為后續(xù)干預提供依據(jù)。護理評估不是機械地記錄數(shù)據(jù)，而是像偵探一樣抽絲剝繭，找出潛藏的風險點。病史采集（關鍵線索）1糖尿病史：病程、用藥類型（胰島素/口服藥）、劑量、注射/服藥時間；是否有頻發(fā)低血糖史（提示自主神經(jīng)預警功能減弱）。本例患者使用預混胰島素，且晚餐進食明顯不足，是典型的“藥物-飲食不匹配”誘因。2誘因追溯：是否漏餐/減餐、運動過量、藥物調(diào)整（包括他人誤服降糖藥）、肝腎功能異常（本例患者血肌酐110μmol/L，處于正常高限，提示藥物代謝可能減慢）。3伴隨癥狀：昏迷前是否有饑餓感、心慌、手抖（交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)），或頭暈、乏力、行為異常（中樞神經(jīng)癥狀）。本例家屬提到“發(fā)呆、答非所問”，正是低血糖導致的早期腦功能障礙。癥狀評估（動態(tài)觀察）生命體征：心率增快（代償性）、血壓偏低（自主神經(jīng)受損）、呼吸淺快（代謝性酸中毒前期）；本例患者心率112次/分，血壓90/55mmHg，符合低血糖應激狀態(tài)。意識狀態(tài)：從嗜睡→意識模糊→昏迷逐級進展，GCS評分每下降1分，提示腦損傷加重。本例GCS5分，屬于深昏迷，需警惕腦水腫風險。皮膚黏膜：濕冷是低血糖的典型體征（交感神經(jīng)興奮導致汗腺分泌增加），而干燥無汗需警惕“無察覺性低血糖”（常見于長期糖尿病患者，自主神經(jīng)受損）。實驗室檢查（核心依據(jù)）血糖值：是診斷金標準。需注意指尖血可能存在誤差（尤其在末梢循環(huán)差時），必要時同步抽取靜脈血檢測。本例指尖血1.8mmol/L，靜脈血1.6mmol/L，符合低血糖昏迷診斷（通常認為血糖＜2.8mmol/L可出現(xiàn)癥狀，＜2.0mmol/L易昏迷）。其他指標：血鉀、血鈉（低血糖時細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)低鉀；嘔吐或利尿可能導致低鈉）、肝腎功能（影響藥物代謝）、血酮（與糖尿病酮癥酸中毒鑒別）。本例血鉀3.2mmol/L，提示需警惕心律失常風險。誘因分析（預防關鍵）通過與家屬溝通，本例患者的誘因清晰：①晚餐進食量不足（僅小半碗粥，約50g碳水）；②未調(diào)整胰島素劑量（常規(guī)注射14U，而實際需根據(jù)進食量減少）；③獨居老人自我管理能力下降（家屬反映近期老人?！巴洝奔硬停?。這些信息將直接指導后續(xù)健康教育。04護理診斷ONE護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護理診斷，每個診斷都緊扣患者當前的危機與潛在風險：急性意識障礙與嚴重低血糖導致腦細胞能量代謝障礙有關0102在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：GCS評分5分，對疼痛刺激僅能肢體回縮，無法執(zhí)行指令。依據(jù)：患者昏迷時間已超過30分鐘，且血糖＜2.0mmol/L（腦細胞對葡萄糖的儲備僅能維持5-10分鐘）。2.潛在并發(fā)癥：腦水腫與低血糖持續(xù)時間長、腦細胞缺血缺氧有關潛在并發(fā)癥：心律失常與低鉀血癥及低血糖應激有關依據(jù)：家屬自述“不知道少吃一頓飯需要減少胰島素”“沒注意到老人發(fā)呆是低血糖信號”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識缺乏（特定疾?。┡c患者及家屬對低血糖誘因、預防措施認知不足有關依據(jù)：血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），心電圖T波低平（低鉀典型表現(xiàn)），心率增快（112次/分）。有皮膚完整性受損的危險與昏迷、自主活動喪失有關依據(jù)：患者皮膚濕冷、營養(yǎng)狀態(tài)一般（BMI20.1），長期臥床可能導致壓瘡。這些診斷不是孤立的，而是環(huán)環(huán)相扣——意識障礙會增加誤吸風險，低鉀可能誘發(fā)心律失常，而知識缺乏若不糾正，未來可能再次發(fā)生低血糖。05護理目標與措施ONE護理目標與措施護理目標的制定要“急則治標，緩則治本”，既要快速糾正低血糖挽救生命，又要預防并發(fā)癥、改善長期預后。目標1：30分鐘內(nèi)糾正低血糖，意識狀態(tài)改善（GCS評分≥8分）措施：快速補糖：立即建立兩條靜脈通路（一條用于高滲糖，一條用于維持液），遵醫(yī)囑予50%葡萄糖40ml靜脈推注（推注速度4-5ml/分鐘，過快可能導致靜脈炎），推注完畢后接10%葡萄糖500ml持續(xù)靜脈滴注（滴速60-80滴/分）。為什么選擇50%葡萄糖？因為高滲糖能快速通過血腦屏障，而10%葡萄糖可維持血糖穩(wěn)定，避免反彈性低血糖。護理目標與措施動態(tài)監(jiān)測血糖：推注后15分鐘測指尖血糖，之后每30分鐘測1次，直至血糖穩(wěn)定在4.0mmol/L以上（本例患者推注后15分鐘血糖升至3.2mmol/L，30分鐘4.5mmol/L，意識開始轉(zhuǎn)清，能遵指令握手）。目標2：24小時內(nèi)未發(fā)生腦水腫、心律失常等并發(fā)癥措施：腦水腫預防：密切觀察瞳孔（每30分鐘1次）、意識（GCS評分每2小時評估）、生命體征（每小時監(jiān)測）；若出現(xiàn)瞳孔不等大、意識惡化、噴射性嘔吐，立即報告醫(yī)生，予20%甘露醇125ml快速靜滴（本例患者4小時后GCS升至12分，瞳孔對光反射靈敏，未出現(xiàn)腦水腫）。護理目標與措施心律失常監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，觀察QT間期、T波變化；遵醫(yī)囑補鉀（10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜滴，滴速不超過20mmol/h），同時監(jiān)測血鉀（2小時后復查血鉀3.5mmol/L，心率降至92次/分）。目標3：患者及家屬能復述低血糖誘因、先兆癥狀及緊急處理方法措施：一對一宣教：待患者意識清醒（約6小時后），用通俗語言講解“胰島素-飲食平衡”（如“打1單位胰島素，大約需要10-15g碳水化合物”）；本例患者晚餐僅攝入約50g碳水，而14U胰島素需要140-210g碳水，明顯不足。情景模擬：讓家屬模擬“發(fā)現(xiàn)患者手抖、出冷汗”時的處理（立即喂服15g葡萄糖或含糖飲料，15分鐘后復測血糖），確保操作正確。目標4：住院期間皮膚完整無破損措施：定時翻身：每2小時協(xié)助翻身，使用氣墊床；皮膚護理：用溫水清潔濕冷皮膚（避免酒精刺激），及時更換汗?jié)褚挛?；目?：患者及家屬能復述低血糖誘因、先兆癥狀及緊急處理方法營養(yǎng)支持：意識清醒后予高蛋白、高纖維飲食（如雞蛋、燕麥粥），改善皮膚營養(yǎng)。這些措施需要團隊協(xié)作——醫(yī)生負責調(diào)整胰島素方案，護士負責監(jiān)測與宣教，家屬負責日常監(jiān)督，環(huán)環(huán)相扣才能確?；颊甙踩?。06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理低血糖昏迷的并發(fā)癥往往“隱形卻致命”，需要護理人員有“千里眼”和“順風耳”，提前預見風險。腦水腫（最嚴重并發(fā)癥）觀察要點：意識障礙加重（GCS下降）、瞳孔不等大（一側(cè)散大提示海馬鉤回疝）、劇烈頭痛（但昏迷患者無法主訴，需觀察皺眉、躁動）、呼吸節(jié)律改變（如潮式呼吸）。護理：一旦出現(xiàn)，立即抬高床頭15-30（促進靜脈回流），保持呼吸道通暢（必要時氣管插管），遵醫(yī)囑使用甘露醇脫水，并記錄24小時出入量（避免過度脫水導致低血壓）。心律失常（最常見并發(fā)癥）觀察要點：心電監(jiān)護出現(xiàn)室性早搏（＞5次/分）、QT間期延長（＞0.44秒）、T波倒置；患者出現(xiàn)心悸、頭暈（但昏迷患者表現(xiàn)為心率驟降或驟升）。護理：持續(xù)心電監(jiān)護，避免低鉀（補鉀時見尿補鉀，尿量＞40ml/h），糾正低血糖（血糖不穩(wěn)定會加重心肌細胞損傷）。吸入性肺炎（昏迷患者特有風險）01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容觀察要點：呼吸音粗、濕啰音，體溫升高（＞37.5℃），痰液增多（尤其昏迷時嘔吐未及時清理）。02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護理：昏迷時頭偏向一側(cè)，及時清理口腔分泌物（本例患者入院時口角有涎液，我們立即用吸痰管清理）；意識清醒后鼓勵咳嗽排痰，必要時霧化吸入。03觀察要點：補糖后2-4小時血糖驟升（＞11.1mmol/L），可能與應激性腎上腺素、糖皮質(zhì)激素分泌有關。護理：避免過度補糖（維持血糖4-8mmol/L即可），監(jiān)測血糖頻率增加至每小時1次，調(diào)整胰島素劑量需謹慎（避免再次低血糖）。4.低血糖后高血糖（反彈性高血糖，Somogyi效應）07健康教育ONE健康教育“預防一次低血糖昏迷，勝過搶救十次?！边@是我常對患者說的話。健康教育不能停留在“說教”，要變成患者能記住、會操作的“生存指南”。用藥指導（針對胰島素/口服藥患者）劑量調(diào)整：進食量減少1/3時，胰島素需減少1/3（如本例患者晚餐僅吃小半碗粥，胰島素應從14U減至9-10U）；注射/服藥時間：胰島素注射后15-30分鐘必須進食（預混胰島素需30分鐘），口服磺脲類藥物（如格列本脲）需與第一口飯同服；藥物保管：胰島素需冷藏（2-8℃），避免冷凍或暴曬（本例患者家屬曾將胰島素放在陽臺，導致效價降低，這也是誘因之一）。飲食管理（核心預防措施）No.3碳水化合物“15-15法則”：出現(xiàn)低血糖癥狀時，立即攝入15g碳水（如3-4塊方糖、1小杯果汁），15分鐘后復測血糖，若仍＜3.9mmol/L，重復一次；定時定量進餐：糖尿病患者每日至少3餐，兩餐間隔≤4-5小時，睡前可少量加餐（如1片面包+1杯牛奶）；避免空腹運動：運動前血糖＜5.6mmol/L時需加餐，運動時間選擇餐后1-2小時（本例患者雖無運動，但漏餐是主因）。No.2No.1自我監(jiān)測（早期識別關鍵）血糖監(jiān)測：每日至少監(jiān)測空腹+餐后2小時血糖，使用胰島素者需加測睡前血糖（22:00）；癥狀記錄：出現(xiàn)心慌、手抖、出汗（交感神經(jīng)癥狀）或頭暈、乏力、行為異常（中樞神經(jīng)癥狀）時，立即測血糖并記錄，就診時提供給醫(yī)生調(diào)整方案；佩戴標識：建議佩戴“糖尿病患者”手環(huán)，注明用藥情況，方便急救時快速識別（本例患者無標識，導致120接診時信息獲取延遲）。緊急處理（家屬必須掌握）清醒患者：立即口服15g葡萄糖（或含糖飲料、糖果），避免喂食固體食物（防誤吸）；昏迷患者：禁止喂食（會導致窒息?。?，立即撥打120，同時取側(cè)臥位，保持呼吸道通暢；送醫(yī)時攜帶：近期血糖記錄、胰島素/藥物包裝，方便醫(yī)生快速判斷誘因。特殊人群關注（老年/獨居患者）01家屬參與：獨居老人建議安裝智能血糖監(jiān)測設備（數(shù)據(jù)同步至家屬手機），每日固定時間視頻通話；02簡化治療：老年患者優(yōu)先選擇短時效胰島素（如門冬胰島素），避免長效胰島素（如甘精胰島素）導致夜間低血糖；03定期隨訪：每3個月復查糖化血紅蛋白（HbA1c），目標值可放寬至7.5%-8.0%（避免過度嚴格控糖）。08總結(jié)ONE總結(jié)寫這篇課件時，我又想起那位老人出院時的場景——他握著我的