202X一、前言演講人2025-12-15XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：普外科剝離課件XXXX有限公司202001PART.前言前言我從事普外科護理工作十余年，帶教過幾十批實習(xí)護士和規(guī)培醫(yī)生。每次站在手術(shù)觀摩間，看主刀醫(yī)生用超聲刀或電鉤在組織間隙精準剝離時，總想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的那句話：“普外科的‘普’，不是普通，是‘普遍’——每一臺胃腸、肝膽、甲狀腺手術(shù)，都繞不開‘剝離’這個基本功。”剝離，本質(zhì)是在致密的組織網(wǎng)絡(luò)中尋得安全間隙，既要徹底分離病變，又要保護正常結(jié)構(gòu)。它考驗術(shù)者對解剖層次的理解、對組織張力的感知，更關(guān)乎患者術(shù)后的并發(fā)癥風(fēng)險與康復(fù)質(zhì)量。而作為護理人員，我們雖不執(zhí)刀，卻要像“手術(shù)的影子”——從患者入院時的焦慮安撫，到術(shù)后引流液的一滴一亳觀察，每個環(huán)節(jié)都在為“安全剝離”保駕護航。今天，我想用科里剛做完的一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例，和大家聊聊普外科剝離技術(shù)背后的護理邏輯。這不是照本宣科的課件，是我蹲在患者床邊記錄引流量時的思考，是和主刀醫(yī)生核對解剖標志時的默契，是看到患者出院時說“傷口一點沒疼”的欣慰。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹患者王某某，男，65歲，退休工人，2023年8月15日入院。主訴“反復(fù)右上腹隱痛3年，加重伴惡心1周”。3年前因高脂飲食后出現(xiàn)右上腹悶脹，休息后緩解，未系統(tǒng)診治；1周前進食紅燒肉后疼痛持續(xù)4小時，伴惡心、肩背部放射痛，無發(fā)熱、黃疸。入院查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；右上腹壓痛（+），Murphy征（+），無反跳痛；腹軟，未觸及包塊。輔助檢查：腹部超聲提示膽囊增大（8.5cm×4.2cm），壁增厚（0.4cm），腔內(nèi)見多個強回聲光團（最大約1.2cm），后方伴聲影；血常規(guī)WBC8.9×10?/L，中性粒細胞72%；肝功能ALT45U/L（正常0-40），余未見異常。病例介紹結(jié)合病史、體征及檢查，診斷為“慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作”。因患者反復(fù)發(fā)作影響生活質(zhì)量，且膽囊壁增厚存在癌變風(fēng)險，經(jīng)全科討論后，于8月18日在全麻下行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）”。術(shù)中見膽囊與周圍網(wǎng)膜輕度粘連，膽囊三角區(qū)脂肪組織增生，膽囊管直徑約0.5cm，與肝總管走行夾角約30，主刀醫(yī)生使用超聲刀沿膽囊漿肌層與肝床間隙剝離，完整切除膽囊，術(shù)程55分鐘，出血約5ml，術(shù)后留置腹腔引流管1根。XXXX有限公司202003PART.護理評估護理評估接到手術(shù)通知后，我和責(zé)任護士第一時間完成了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程評估。術(shù)前評估：生理狀態(tài)：患者雖無基礎(chǔ)疾?。ǚ裾J高血壓、糖尿病史），但BMI27.3（超重），腹壁厚可能增加腹腔鏡操作難度；術(shù)前空腹血糖5.8mmol/L（正常），Hb135g/L（正常），白蛋白38g/L（正常），營養(yǎng)狀態(tài)良好；但ALT輕度升高，提示膽囊炎癥可能波及肝外膽管。心理狀態(tài)：患者入院時反復(fù)問“切膽囊會不會影響消化？”“腹腔鏡傷口會不會留疤？”，SAS焦慮量表評分52分（中度焦慮），夜間睡眠差（家屬訴“術(shù)前晚只睡了3小時”）。護理評估社會支持：老伴全程陪同，子女在外地工作，經(jīng)濟壓力較小，但家屬對手術(shù)細節(jié)了解有限，需加強溝通。術(shù)后6小時評估：患者安返病房，意識清醒，生命體征平穩(wěn)（T36.9℃，P72次/分，R20次/分，BP128/80mmHg）；主訴“右上腹隱痛，能忍受”（NRS評分3分）；切口敷料干燥，無滲血滲液；腹腔引流管在位通暢，引出淡紅色液體約30ml；未排氣，腸鳴音2次/分；雙下肢無水腫，足背動脈搏動可。術(shù)后24小時評估：T37.2℃（吸收熱），P70次/分，R18次/分，BP130/82mmHg；NRS評分1分（僅活動時輕微痛）；引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，量約50ml；已排氣，腸鳴音4次/分；患者主動詢問飲食，焦慮量表評分降至38分（正常范圍）。XXXX有限公司202004PART.護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，我們梳理出4項核心護理診斷：2急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、組織剝離及CO?氣腹殘留有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后NRS評分3分，主訴“牽拉痛”）。5知識缺乏：缺乏術(shù)后飲食、活動及康復(fù)相關(guān)知識（依據(jù)：患者問“什么時候能吃肉？”“能洗澡嗎？”）。4潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、腹腔感染（依據(jù)：膽囊三角剝離可能損傷血管/膽管，肥胖增加感染風(fēng)險）。3焦慮：與疾病知識缺乏、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后生活質(zhì)量有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問預(yù)后）。XXXX有限公司202005PART.護理目標與措施護理目標與措施目標1：術(shù)后24小時內(nèi)患者疼痛評分≤3分，48小時內(nèi)降至1分以下。措施：術(shù)前教育：用模型演示膽囊位置及手術(shù)路徑，解釋“術(shù)后肩背痛是CO?刺激膈肌引起，2-3天會緩解”，降低疼痛預(yù)期。術(shù)后評估：每2小時用NRS量表動態(tài)評估，記錄疼痛部位（右上腹為主）、性質(zhì)（鈍痛/牽拉痛）、誘因（翻身/咳嗽時加重）。多模式鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑術(shù)后6小時予帕瑞昔布40mg靜注，聯(lián)合切口貼敷利多卡因凝膠；指導(dǎo)患者咳嗽時用手按壓切口，減少震動痛；播放輕音樂分散注意力。目標2：術(shù)前患者焦慮評分降至45分以下，術(shù)后3天內(nèi)恢復(fù)正常心理狀態(tài)。措施：護理目標與措施術(shù)前訪視：帶著手術(shù)團隊的照片去病房，介紹主刀醫(yī)生（“張主任做過1000多例LC，您的膽囊粘連不重，他說‘這臺手術(shù)穩(wěn)’”）；用手機播放科室以往LC術(shù)后患者的康復(fù)視頻（“看，這位阿姨術(shù)后第二天就自己吃飯了”）。家屬參與：單獨和患者老伴溝通，教他“老爺子緊張時，您就拉著他的手說‘醫(yī)生護士都盯著呢，咱聽他們的’”；允許老伴陪送患者進手術(shù)室門口，減少分離焦慮。術(shù)后反饋：麻醉清醒后第一時間告知“手術(shù)很順利，膽囊完整取出來了”；每日常規(guī)告知“引流液越來越少，說明恢復(fù)得好”，用具體數(shù)據(jù)緩解疑慮。目標3：住院期間無出血、膽漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生。措施：護理目標與措施出血預(yù)防：術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘觀察引流液顏色、量（正常應(yīng)＜100ml/24h），若出現(xiàn)鮮紅色、每小時＞50ml，立即通知醫(yī)生；監(jiān)測血紅蛋白（術(shù)后復(fù)查Hb130g/L，與術(shù)前持平）；指導(dǎo)患者避免突然用力（如排便時勿屏氣，予開塞露輔助）。膽漏觀察：重點看引流液性質(zhì)（若呈深黃色、澄清，膽紅素檢測＞血清值3倍提示膽漏）；觀察有無腹脹、發(fā)熱（術(shù)后T＞38.5℃需警惕）；保持引流管低位（低于切口10-15cm），避免折疊、受壓。感染防控：嚴格無菌操作更換敷料（術(shù)后第1天切口無滲液，僅用敷貼保護）；指導(dǎo)患者咳嗽時用手按壓切口（示范：手掌呈杯狀，輕壓右上腹）；術(shù)后6小時協(xié)助半臥位，促進腹腔滲液引流。目標4：出院前患者及家屬掌握飲食、活動、復(fù)診等核心知識。護理目標與措施措施：飲食指導(dǎo)：用食物模型演示“術(shù)后1-2天清流質(zhì)（米湯、藕粉）→3-5天低脂流質(zhì)（稀粥、蛋花湯）→1周后低脂半流質(zhì)（軟面條、蒸蛋）→2周后逐步過渡至正常飲食（避免肥肉、油炸食品）”?；顒又笇?dǎo)：術(shù)后6小時床上翻身（“像滾木頭一樣，肩膀和屁股一起動”），24小時扶床站立（“先坐5分鐘再起來，避免頭暈”），術(shù)后3天可慢走10分鐘/次（“以不喘為度”）。特殊指導(dǎo)：引流管護理（“不要拉管子，洗澡時用保鮮膜包住”）；切口護理（“拆線后3天再沾水，發(fā)癢別抓，涂點潤膚乳”）。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理普外科剝離最常見的并發(fā)癥，往往就藏在“毫米級”的操作細節(jié)里。以LC為例，我們重點關(guān)注以下3類：出血觀察要點：術(shù)后24小時是高峰期，引流液若呈鮮紅色、每小時＞50ml，或患者出現(xiàn)心率增快（＞100次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）、面色蒼白，需警惕活動性出血。護理對策：立即建立兩條靜脈通路（一條補液，一條備血），急查血常規(guī)、凝血功能；協(xié)助醫(yī)生床旁超聲查看腹腔積液；安慰患者“我們正在處理，您不要緊張”，避免情緒波動加重出血。膽漏觀察要點：多發(fā)生在術(shù)后2-3天，引流液呈膽汁樣（深黃、澄清、無臭味），每日＞200ml；患者主訴“腹脹加重”“右肩背痛”，嚴重時出現(xiàn)發(fā)熱（T＞38.5℃）、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛）。護理對策：保持引流管通暢（必要時低負壓吸引），準確記錄24小時引流量；監(jiān)測肝功能（尤其總膽紅素、直接膽紅素）；若引流量持續(xù)＞300ml/天，需做好ERCP或二次手術(shù)準備（備皮、禁飲食）。腹腔感染觀察要點：術(shù)后3天仍有發(fā)熱（T＞38℃），引流液渾濁、有絮狀物，白細胞＞12×10?/L，中性粒細胞＞80%；患者主訴“肚子越來越脹”“不想吃飯”。護理對策：留取引流液做細菌培養(yǎng)+藥敏；加強營養(yǎng)支持（予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，必要時靜脈補充白蛋白）；協(xié)助醫(yī)生行腹腔沖洗（用生理鹽水500ml+慶大霉素8萬U緩慢灌注）。在王大爺?shù)牟±校覀冏顡?dān)心的是膽囊三角剝離時可能損傷副肝管導(dǎo)致膽漏。術(shù)后第2天，他的引流液增至80ml，顏色淡黃，我們立即送檢膽紅素（結(jié)果為18μmol/L，血清膽紅素15μmol/L，未達膽漏標準），繼續(xù)觀察；第3天引流量降至30ml，顏色變淺，確認無異常。這種“盯著引流管看”的耐心，正是護理工作的“微雕”。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育出院前一天，王大爺坐在床邊整理衣物，老伴拿著我們發(fā)的“康復(fù)手冊”問：“閨女，這上邊說的‘3個月內(nèi)別吃火鍋’，是一點辣都不能沾嗎？”我蹲下來，指著手冊上的圖片解釋：“不是不能吃辣，但辣椒本身不影響膽囊，關(guān)鍵是火鍋里的肥肉、動物油容易誘發(fā)膽汁分泌過多。您可以選清湯鍋，涮點瘦肉、青菜，少蘸香油碟。”健康教育不是發(fā)一張紙，是把“專業(yè)術(shù)語”翻譯成患者能聽懂的“生活語言”。我們的經(jīng)驗是“三階段教育法”：術(shù)前：消除恐懼，建立信任重點講“手術(shù)怎么做”“我需要配合什么”。比如用橘子比喻膽囊（“膽囊就像橘子瓣，醫(yī)生要把它從橘子皮（肝床）上剝下來”），解釋“打三個小孔，每個孔只有鑰匙扣大小”；教患者“術(shù)前12小時禁固體食物，4小時禁水，是為了讓胃排空，避免麻醉時嘔吐”。術(shù)后：指導(dǎo)細節(jié)，預(yù)防風(fēng)險重點講“今天能做什么”“不能做什么”。比如術(shù)后6小時：“您可以把床頭搖高30度，這樣肚子里的氣體會往上走，減少肩背痛”；術(shù)后24小時：“您試著下床走兩步，我扶著您，慢一點沒關(guān)系”；拔管后：“這個傷口貼3天別撕，洗澡時用保鮮膜包住，別搓它”。出院：延續(xù)護理，減少復(fù)發(fā)重點講“什么時候回來”“出現(xiàn)什么情況要警惕”。比如：“術(shù)后1個月復(fù)查腹部超聲，看看腹腔有沒有積液”；“如果突然發(fā)燒、肚子劇痛、眼睛變黃，立刻來急診”；“平時吃飯七分飽，肥肉、動物內(nèi)臟少吃，雞蛋每天不超過1個（可以吃蛋白，蛋黃每周2-3個）”。王大爺出院時，老伴塞給我一袋自家種的青菜，說：“你們護士比我們兒女還貼心，把啥都交代清楚了?！边@讓我想起帶教時說的：“健康教育的最高境界，是讓患者出院后覺得‘我自己能管好了’。”XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時，我翻出了10年前剛上班時的筆記本，第一頁記著帶教老師的話：“護理不是執(zhí)行醫(yī)囑的‘機器人’，是連接醫(yī)生和患者的‘翻譯官’——把手術(shù)的風(fēng)險翻譯成患者能理解的‘注意事項’，把患者的恐懼翻譯成醫(yī)生能感知的‘評估數(shù)據(jù)’。”在普外科剝離技術(shù)中，醫(yī)生的“精準剝離”是“刀尖上的藝術(shù)”，而護理的“全程護航”則是“幕后的支點”。從