一、績(jī)效考核管理小組工作章程

（一）醫(yī)院績(jī)效考核管理小組在醫(yī)院法人代表時(shí)直接領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，重要

對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核目的值實(shí)行有效評(píng)估。

（二）績(jī)效考核管理小組組織構(gòu)造

1.堅(jiān)持公開(kāi)、公平原則，堅(jiān)持民主集中制和規(guī)范管理原則，有效貫徹績(jī)效

考核標(biāo)的，增進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理持續(xù)、健康發(fā)展：

2.通過(guò)不停修訂、完善醫(yī)院績(jī)效考核制度，深入加強(qiáng)績(jī)效考核的實(shí)效工作，

充足發(fā)揮績(jī)效考核的鼓勵(lì)作用。

（三）績(jī)效考核管理小組構(gòu)成構(gòu)造

1.組長(zhǎng)：醫(yī)院法人代表或黨委書記；

2.副組長(zhǎng)：醫(yī)院黨委書記或副書記；

3.組員：院級(jí)副職行政領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、質(zhì)控核算管理部、

人事科、醫(yī)院感染管理科、科教科、藥學(xué)科、紀(jì)檢監(jiān)察等線管部門的負(fù)

責(zé)人；

4.受法人代表委托，績(jī)效考核管理小組的行政協(xié)調(diào)事務(wù)由承擔(dān)績(jī)效考核行

政職能的部門（人事科）負(fù)貢。

（四）績(jī)效考核管理小組的重要工作任務(wù)

1.建立、健全醫(yī)院績(jī)效考核管理體系，對(duì)有關(guān)科室提出日勺績(jī)效考核項(xiàng)目與

原則進(jìn)行審議：

2.補(bǔ)充、修訂、完善醫(yī)院績(jī)效考核管理制度和績(jī)效考核標(biāo)的目的值：

3.跟蹤并評(píng)估科室績(jī)效狀況，指導(dǎo)科室改善管理缺陷，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)提

出改正措施或懲戒意見(jiàn)：

4.建立個(gè)人績(jī)效考核檔案，追蹤并評(píng)估個(gè)人績(jī)效考核狀況并作為獎(jiǎng)懲、職

務(wù)晉升和年度考核時(shí)根據(jù)；

5.對(duì)有爭(zhēng)議的績(jī)效考核項(xiàng)目及管理等有關(guān)事宜進(jìn)行審議，確定考核方式，

不停提高績(jī)效考核管理效率。

（五）績(jī)效考核管理小組采用民主集中制工作制度。

（六）召開(kāi)績(jī)效考核管理小組會(huì)議，實(shí)際參會(huì)人數(shù)不應(yīng)少于應(yīng)到會(huì)人數(shù)日勺

2/3,會(huì)議決策方為有效。

（七）績(jī)效考核管理小組，根據(jù)需要討論u勺問(wèn)題，定期或不定期召開(kāi)會(huì)議，

原則上每月一次。

（八）績(jī)效考核管理小組口勺重要會(huì)議應(yīng)形成會(huì)議紀(jì)要，以文獻(xiàn)形式作為績(jī)效

考核管理口勺執(zhí)行根據(jù)。

（九）在本工作章程（試用）詳細(xì)實(shí)行過(guò)程中，如遇未盡事宜，可由人事科

提交績(jī)效考核管理小紅研究決定。

（十）本文獻(xiàn)自下達(dá)之日起實(shí)行，原有關(guān)規(guī)定與本文獻(xiàn)不符口勺，按本文獻(xiàn)規(guī)

定執(zhí)行。

（十一）本文獻(xiàn)最終解釋權(quán)歸績(jī)效考核管理小組。

二、醫(yī)院績(jī)效考核管理措施

為深入加強(qiáng)醫(yī)院績(jī)效考核算施力度，建立科學(xué)的鼓勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)現(xiàn)全方位

日勺綜合平衡管理，經(jīng)斫究，制定如下績(jī)效考核管理措施。

（一）績(jī)效考核管埋意義

績(jī)效考核是通過(guò)一定口勺措施和客觀的原則，對(duì)科室及職工個(gè)人在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、

財(cái)務(wù)管理、規(guī)章制度執(zhí)行以及工作業(yè)績(jī)等方面進(jìn)行的綜合評(píng)價(jià)，是醫(yī)院行政管理

工作口勺重要關(guān)鍵環(huán)節(jié)和基礎(chǔ)工作。

（二）績(jī)效考核目的

有效口勺績(jī)效考核，是增進(jìn)職工提高制度執(zhí)行力和綜合素質(zhì)的積極手段，以保

證醫(yī)院管理目的日勺實(shí)現(xiàn)，更好地增進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

（三）績(jī)效考核組織機(jī)構(gòu)

1.績(jī)效考核工作在醫(yī)院績(jī)效考核管理小組的監(jiān)督指導(dǎo)下實(shí)行；

2.醫(yī)院績(jī)效考核管理小組的工作由醫(yī)院法人代表直接負(fù)責(zé)；

3.負(fù)責(zé)績(jī)效考核工作的各有關(guān)職能管理部門。

（四）績(jī)效考核算施手段

1.手工-計(jì)算機(jī)輔助管理

由于部分考核文檔需要被考核人親筆簽字，因此只能是手工與計(jì)算機(jī)一起管

理，對(duì)于有條件口勺醫(yī)院無(wú)需簽字口勺文檔均可納入網(wǎng)上考核管理。

2.計(jì)算機(jī)信息化管理

未來(lái)，當(dāng)全區(qū)/縣/市統(tǒng)一實(shí)行醫(yī)院信息化管理，醫(yī)院可以選用市面上通用時(shí)

醫(yī)院績(jī)效考核軟件進(jìn)行績(jī)效考核管理，以會(huì)計(jì)核算管理、成本核算管理、物流管

理、固定資產(chǎn)管理、績(jī)效核算管理為基礎(chǔ)，關(guān)鍵考核指標(biāo)（KPI）為主導(dǎo)。勺績(jī)效

考核體系，在績(jī)效考核中引導(dǎo)科室和醫(yī)務(wù)人員對(duì)的開(kāi)展醫(yī)、教、研各項(xiàng)工作，科

學(xué)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展日勺戰(zhàn)略目口勺。協(xié)助醫(yī)院管理層對(duì)具有戰(zhàn)略重要性口勺領(lǐng)域做全方位

日勺追蹤，保證平常業(yè)務(wù)運(yùn)作與醫(yī)院所確定口勺戰(zhàn)略目的保持一致。

a.二級(jí)考核指標(biāo)：病人信任度；零缺陷管理

b.三級(jí)指標(biāo)：

病人信任度指標(biāo)含：病人滿意度：門診工作量；住院工作量；檢查人數(shù)；處

方調(diào)配人次。

零缺陷管理含：投訴；差錯(cuò)；事故與賠償。

③內(nèi)部流程維度指標(biāo)（月指標(biāo)）

a.二級(jí)考核指標(biāo)：服務(wù)質(zhì)量；服務(wù)效率

b.三級(jí)指標(biāo)：

服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)含：入、出院診斷符合率；出院病人治愈好轉(zhuǎn)率；手術(shù)前后診

斷符合率；甲級(jí)病歷；醫(yī)療質(zhì)量綜合考核指標(biāo)；院感、醫(yī)保管理綜合考核指標(biāo)；

首問(wèn)負(fù)責(zé)制；有質(zhì)量有效率日勺完畢崗位職責(zé)等。

服務(wù)效率指標(biāo)含：合理用藥（含合理用血）；出院病人平均住院日；無(wú)端延

時(shí)出診：有關(guān)科室滿意率等。

④學(xué)習(xí)成長(zhǎng)維度指標(biāo)（年度指標(biāo)）

a.二級(jí)考核指標(biāo)：科研教學(xué)；員工成長(zhǎng)

b.三級(jí)指標(biāo)

科研教學(xué)指標(biāo)含：開(kāi)展新項(xiàng)目；教學(xué)；科研；論文。

員工成長(zhǎng)指標(biāo)含：繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；學(xué)歷教育；素質(zhì)教育：后備人才梯隊(duì)建設(shè)。

⑤護(hù)理質(zhì)量綜合考核指標(biāo)

⑥藥學(xué)科綜合考核指標(biāo)

⑦四級(jí)考核指標(biāo)

a.事故與賠償：詳見(jiàn)《醫(yī)院醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理及責(zé)任追究制度（試

行）》的告知》。

b.醫(yī)療質(zhì)量綜合考核指標(biāo)：詳見(jiàn)《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案（修訂稿）》

c.費(fèi)用質(zhì)量控制

d.院感、醫(yī)保管理綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.個(gè)人績(jī)效考核

1）對(duì)個(gè)人績(jī)效考核重要建立在財(cái)務(wù)維度、顧客服務(wù)維度和內(nèi)部流程維度指

標(biāo)的基礎(chǔ)上，并實(shí)行個(gè)人績(jī)效考核缺陷扣分登記制。

2）個(gè)人績(jī)效考核項(xiàng)目

①財(cái)務(wù)維度指標(biāo)

a.二級(jí)指標(biāo)：業(yè)績(jī)考勤

b.三級(jí)指標(biāo)：出勤率

②顧客服務(wù)維度指標(biāo)

a.二級(jí)考核指標(biāo)：服務(wù)意識(shí)；零缺陷管理

b.三級(jí)指標(biāo)：

服務(wù)意識(shí)指標(biāo)含：首診負(fù)責(zé)制（首問(wèn)負(fù)費(fèi)制）

零缺陷管理含：投訴；差錯(cuò)：事故與賠償。

③內(nèi)部流程維度指標(biāo)

a.二級(jí)考核指標(biāo)：服務(wù)質(zhì)量：服務(wù)效率

b.三級(jí)指標(biāo)：

服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)含：甲級(jí)病歷：醫(yī)療質(zhì)量綜合考核指標(biāo)；護(hù)理質(zhì)量綜合考核指

標(biāo)；藥學(xué)科綜合考核指標(biāo)；院感、醫(yī)保管理綜合考核指標(biāo)等。

服務(wù)效率指標(biāo)含：合理用藥（含合理用血）；無(wú)端延時(shí)出診等。

④個(gè)人績(jī)效考核按權(quán)重百分制扣分

合格：85分及以上；

基本合格：60分-84分；

不合格：60分如下。

（六）對(duì)科主任（含護(hù)士長(zhǎng)）及以上干部口勺職務(wù)考核

1.對(duì)科主任（護(hù)士長(zhǎng)）日勺職務(wù)考核分別以科室或護(hù)理單元的績(jī)效考核得分

作為參照值。

2.科主任（護(hù)士長(zhǎng)）職務(wù)考核評(píng)分原則

1）合格：85分-75分；

2）基本合格：74分-60分；

3）不合格：60分如下。

3.科主任（護(hù)士長(zhǎng)）無(wú)端三次不參與院周會(huì)或醫(yī)院告知口勺中層干部會(huì)議，

予以“院內(nèi)記過(guò)”一次。

（七）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核

1.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核《醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核實(shí)行方案（試行）》規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核等次

優(yōu)秀：考核得分在90分以上（含90分），且沒(méi)有扣分。

良好：考核得分在80分以上（含80分），且扣分不超過(guò)15分。

一般：考核得分在60分以上（含60分），且扣分不超過(guò)30分。

較差：考核得分在60分如下或扣分超過(guò)30分或有“一票否決行為”。

3.建立醫(yī)務(wù)人員至德考核檔案，進(jìn)行加分與扣分登記。

（八）績(jī)效考核措施

1.績(jī)效考核工作由醫(yī)院績(jī)效考核管理小組監(jiān)督、指導(dǎo)實(shí)行。

2.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核由醫(yī)院醫(yī)德考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組監(jiān)督、指導(dǎo)實(shí)行。

3.各項(xiàng)績(jī)效考核關(guān)鍵指標(biāo)（KPI）,對(duì)應(yīng)不一樣類型科室。

4.各有關(guān)管理部門，負(fù)責(zé)組織本部門職能范圍內(nèi)口勺績(jī)效考核和醫(yī)德考核工

作，對(duì)應(yīng)各項(xiàng)考核指標(biāo)按月、季度、年度實(shí)行考核（詳見(jiàn)醫(yī)院績(jī)效考核

算施忌表和醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核原則），并將有關(guān)評(píng)分值輸入計(jì)算機(jī)數(shù)

據(jù)庫(kù)和醫(yī)德考核信息登記，以便及時(shí)匯總各科室和個(gè)人口勺最終考核得分。

5.個(gè)人績(jī)效考核兼陷管理

對(duì)個(gè)人績(jī)效考核。勺重大缺陷扣分，由負(fù)責(zé)績(jī)效考核H勺各有關(guān)管理部門，提交

人事科登記在個(gè)人績(jī)效考核檔案中。

6.對(duì)有爭(zhēng)議的績(jī)效考核項(xiàng)目及評(píng)分等有關(guān)事宜，由負(fù)責(zé)績(jī)效考核（醫(yī)德考

核）。勺各有關(guān)管理部門提出確認(rèn)申請(qǐng)，提交醫(yī)院績(jī)效考核管理小組或醫(yī)

德考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組審議確認(rèn)。

（九）雙重扣分與一票否決

1.試行雙重扣分與懲罰日勺績(jī)效考核項(xiàng)目

1）病歷質(zhì)量

2）事故與賠償

3）傳染病疫漏報(bào)

2.一票否決情形

1）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)違紀(jì)（詳見(jiàn)《醫(yī)院醫(yī)德考核實(shí)行方案（試行）》）

2）一級(jí)甲等醫(yī)療事故

（十）獎(jiǎng)懲

1.績(jī)效考核成果與績(jī)效獎(jiǎng)金分派、職務(wù)晉升和年度考核掛鉤。

2.個(gè)人績(jī)效考核狀況

1）一種年度內(nèi)有一種月得分在60分如下的，當(dāng)年度考核等次即定為：基本

合格；二個(gè)月得分在60分如下日勺，當(dāng)年度考核等次即定為：不合格。

2）一種年度內(nèi)有一種月得分在70分-84分之間的，當(dāng)年度考核等次不得評(píng)

估為：優(yōu)秀：二個(gè)月得分在70分-84分之間日勺，當(dāng)年度考核等次即定為：

基本合格。

3）發(fā)生一票否決情形時(shí)，當(dāng)年度考核即定為：不合格。

4）被鑒定為一級(jí)丟療事故的直接負(fù)責(zé)人延遲3年晉升、晉級(jí)：被評(píng)估為二、

三級(jí)醫(yī)療事故。勺直接負(fù)貢人延遲2年晉升、晉級(jí)。

5）醫(yī)德考核等次被確定為“一般”的人員，當(dāng)年不得申報(bào)晉升專業(yè)技術(shù)職

務(wù)任職資格，專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職年限計(jì)算延遲一年：醫(yī)德考核等次被確

定為“較差”晌人員，其任職年度考核等次直接確定為不稱職（或不合

格），不計(jì)算考核年限，當(dāng)年度不得申報(bào)晉升專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職和晉升薪

級(jí)工資，專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職年限計(jì)算延遲2年。

3.中層干部（含護(hù)士長(zhǎng)）及以上干部的職務(wù)考核狀況

1）科室或護(hù)理單元在一種年度內(nèi)有一種月得分在60分級(jí)如下的，有關(guān)科室

主任或護(hù)士長(zhǎng)，當(dāng)年度考核等次不得評(píng)估為：優(yōu)秀。

2）科室或護(hù)理單元在一種年度內(nèi)有二個(gè)月得分在74分-60分日勺，有關(guān)科室

主任或護(hù)士長(zhǎng)，當(dāng)年度考核等次即定為：基本合格。

3）中層干部（含護(hù)士長(zhǎng)）一年內(nèi)因多種原因3次被“院內(nèi)記過(guò)''的，當(dāng)年

度考核即定為基本合格，并取消6個(gè)月中層干部（含護(hù)士長(zhǎng)）職務(wù)津貼，

6個(gè)月后視為整改狀況再予恢復(fù)或撤銷性質(zhì)職務(wù)。

4）行政管理連帶責(zé)任

對(duì)科室或護(hù)理單元日勺績(jī)效考核成果以及行管綜治等方面工作出現(xiàn)日勺重大問(wèn)

題，職能科室和院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)行政管理連帶責(zé)任，并由醫(yī)院績(jī)效考核管理小組提出

獎(jiǎng)懲意見(jiàn)。

4,績(jī)效考核（醫(yī)德考核）成果如到達(dá)《有關(guān)下發(fā)＜醫(yī)院職工獎(jiǎng)懲條例》勺告

知》規(guī)定口勺，按獎(jiǎng)懲條例懲罰。

5.科研論文獎(jiǎng)勵(lì)按醫(yī)院科教部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（十一）本措施將根據(jù)運(yùn)行狀況，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。原有關(guān)規(guī)定與本文獻(xiàn)不符

合附，按本文獻(xiàn)規(guī)定執(zhí)行。

（十二）本措施從文獻(xiàn)下達(dá)之日起全面推行實(shí)行。

（十三）本措施最終解釋權(quán)歸醫(yī)院績(jī)效考核管理小組。

三、醫(yī)院醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理機(jī)責(zé)任追究制度

（一）總則

1.為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，明確醫(yī)療糾紛的責(zé)任，便于有關(guān)負(fù)責(zé)人員吸取教

訓(xùn)，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特制定本制度。

2.本制度合用于全院各科室。

3.各科室應(yīng)深入加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，重視醫(yī)療安全工作，健全并貫徹各項(xiàng)

醫(yī)療制度，積極防備醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛口勺發(fā)生。

（二）醫(yī)療糾紛日勺處理

4.醫(yī)療糾紛發(fā)生后，當(dāng)事科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人應(yīng)積極做好解釋工作，以利

糾紛及時(shí)處理。當(dāng)患者或家眷不能理解或接受時(shí)，當(dāng)事人或當(dāng)事科室可以提請(qǐng)醫(yī)

務(wù)科進(jìn)行處理。

5.醫(yī)務(wù)科接到匯報(bào)后，應(yīng)立即組織人員對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查核算，得出初

步結(jié)論，必要時(shí)封存有關(guān)口勺病歷資料及有關(guān)物品，將狀況如實(shí)向本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)

責(zé)人匯報(bào)，向家眷通報(bào)、解釋，并組織力量維護(hù)工作秩序。

6.較為復(fù)雜口勺醫(yī)療糾紛由院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)醫(yī)務(wù)科的調(diào)查結(jié)論，提出初步處理意

見(jiàn)，并向患者通報(bào)、解釋。

7.醫(yī)療糾紛發(fā)生后需市衛(wèi)生局出面協(xié)調(diào)處理口勺，由醫(yī)務(wù)科提請(qǐng)市衛(wèi)生局醫(yī)

政處進(jìn)行調(diào)解。

（三）醫(yī)療糾紛評(píng)析

8.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織有關(guān)專家對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行初步評(píng)析工作，評(píng)析結(jié)論定期

提交醫(yī)院績(jī)效管理小組討論，責(zé)任科室根據(jù)狀況制定整改措施，質(zhì)控核算管理部

負(fù)責(zé)貫徹處理意見(jiàn)并對(duì)整改、處理成果進(jìn)行督查。

9.醫(yī)療糾紛評(píng)析工作程序

1）醫(yī)院績(jī)效考核管理小組對(duì)醫(yī)療糾紛性質(zhì)和對(duì)當(dāng)事負(fù)責(zé)人的處理負(fù)有最終

裁決權(quán)，必要時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)專家參與討論提出評(píng)鑒意見(jiàn)。

2）對(duì)需要進(jìn)行評(píng)析醫(yī)療糾紛日勺識(shí)別

①凡發(fā)生賠償口勺所有醫(yī)療糾紛（包括醫(yī)藥費(fèi)減免）；

②雖無(wú)賠償，但已嚴(yán)重影響本單位聲譽(yù)日勺醫(yī)療糾紛；

③當(dāng)事人或當(dāng)事科室對(duì)本單位評(píng)析成果不滿，規(guī)定復(fù)評(píng)的醫(yī)療糾紛（原則

上復(fù)評(píng)1次）。

3）醫(yī)療糾紛口勺經(jīng)濟(jì)賠償包括如下費(fèi)用：

①由人民法院裁定，醫(yī)院應(yīng)作出的經(jīng)濟(jì)賠償或賠償；

②燈紛發(fā)生后經(jīng)上級(jí)行政機(jī)關(guān)或醫(yī)院調(diào)解，醫(yī)院應(yīng)作出“勺經(jīng)濟(jì)賠償或賠

償；

③糾紛發(fā)生后經(jīng)上級(jí)行政機(jī)關(guān)或醫(yī)院調(diào)解，由醫(yī)院承擔(dān)或免除日勺醫(yī)療費(fèi)

用。

4）醫(yī)療糾紛口勺信息來(lái)源

①病人或家眷口勺投訴；

②當(dāng)事人或當(dāng)事科室的匯報(bào)；

③上級(jí)部門或醫(yī)院在醫(yī)務(wù)工作檢查中發(fā)現(xiàn)口勺。

5）醫(yī)療糾紛口勺評(píng)析內(nèi)容

①醫(yī)療糾紛的原因；

②醫(yī)療糾紛的性質(zhì)：

③醫(yī)療糾紛的評(píng)析成果：可以防止、存在抉陷、不可防止。

（四）醫(yī)療糾紛性質(zhì)。勺認(rèn)定

10.經(jīng)醫(yī)療糾紛評(píng)析，醫(yī)院績(jī)效考核管理小組對(duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因、存在

日勺缺陷、應(yīng)吸取日勺教訓(xùn)提出書面整改意見(jiàn)。

11.醫(yī)院績(jī)效考核管理小組根據(jù)醫(yī)療事故及糾紛日勺評(píng)析意見(jiàn)，認(rèn)定當(dāng)事人或

當(dāng)事科室應(yīng)承擔(dān)責(zé)任口勺大小，重要負(fù)責(zé)人及次要負(fù)責(zé)人。

12.有下列情形之一，應(yīng)認(rèn)定為可以防止日勺醫(yī)療糾紛：

1）上級(jí)醫(yī)療事故專家鑒定組鑒定屬醫(yī)療事故口勺或經(jīng)人民法院審定認(rèn)為診斷

行為存在過(guò)錯(cuò)的。

2）雖未經(jīng)醫(yī)療事故鑒定，但醫(yī)務(wù)人員在診斷護(hù)理過(guò)程中，有違反或未嚴(yán)格

執(zhí)行衛(wèi)生管理法律、行政法部門規(guī)章和診斷護(hù)埋規(guī)范、常規(guī)等醫(yī)療行為，

給病人導(dǎo)致人身?yè)p害日勺。

3）由其他缺陷直接導(dǎo)致日勺醫(yī)療糾紛。

4）因管理不善、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)敗壞引起，并導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，經(jīng)醫(yī)院績(jī)效考核

管理小組評(píng)析認(rèn)為屬可以防止。勺醫(yī)療糾紛。

13.有下列情形之一，應(yīng)認(rèn)定為存在缺陷口勺醫(yī)療糾紛：

1）在整個(gè)診斷護(hù)理過(guò)程中，存在醫(yī)療管理缺陷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷或其他缺陷

日勺，但夠不上“可以防止”的醫(yī)療糾紛。

2）存在醫(yī)療缺陷，但該缺陷與不良后果無(wú)直接因果關(guān)系。

14.符合下列條件，應(yīng)認(rèn)定為不可防止的醫(yī)療糾紛：

1）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的六種不屬于醫(yī)療事故。勺情形；

2）醫(yī)務(wù)人員在診斷護(hù)理過(guò)程中無(wú)過(guò)錯(cuò)，由難以預(yù)見(jiàn)或雖在預(yù)料之中，也已

采用了防止措施，但終因難以防備的原因?qū)е?。勺醫(yī)療糾紛。

（五）醫(yī)療糾紛負(fù)責(zé)人日勺處理

15.存在缺陷的醫(yī)療糾紛口勺處理：有關(guān)負(fù)責(zé)人員承擔(dān)醫(yī)院賠償（賠償）費(fèi)用

額分段計(jì)算比例如下：

A段、07萬(wàn)元（包括1萬(wàn)元）：15%

B段、1-2萬(wàn)元（包括2萬(wàn)元）：10%

C段、2-5萬(wàn)元（包括5萬(wàn)元）：5%

D段、570萬(wàn)元（包括10萬(wàn)元）：3%

E段、10萬(wàn)元以上：1-2%

1）賠償（賠償）費(fèi)額度在1萬(wàn)元以內(nèi)（包括1萬(wàn)元）：有關(guān)負(fù)責(zé)人承擔(dān)醫(yī)院

賠償（賠償）費(fèi)用為A段的65%,醫(yī)療組長(zhǎng)承擔(dān)25%,科室主任承擔(dān)10%;

2）賠償（賠償）費(fèi)額度在1-2萬(wàn)元（包括2萬(wàn)元）：取消有關(guān)負(fù)責(zé)人當(dāng)年評(píng)

先評(píng)優(yōu)資格并承擔(dān)醫(yī)院賠償（賠償）費(fèi)用（A+B）段的65%,醫(yī)療組長(zhǎng)承

擔(dān)25%,科室主任承擔(dān)10%:

3）賠償（賠償）費(fèi)額度在2-5萬(wàn)元（包括5萬(wàn)元）：取消有關(guān)負(fù)責(zé)人當(dāng)年評(píng)

先評(píng)優(yōu)資格并承擔(dān)醫(yī)院賠償（賠償）費(fèi)用（A+B+C）段口勺65%,醫(yī)療組長(zhǎng)

承擔(dān)25%,科室主任承擔(dān)10%：

4）賠償（賠償）費(fèi)額度在5T0萬(wàn)元（包括10萬(wàn)元）：有關(guān)負(fù)責(zé)人當(dāng)年年度

考核為基本合格，有關(guān)負(fù)責(zé)人承擔(dān)醫(yī)院賠償（賠償）費(fèi)用（A+B+C+D）段

65%,醫(yī)療組長(zhǎng)承擔(dān)25%,科室主任承擔(dān)10%;

5）賠償（賠償）費(fèi)額度在10萬(wàn)元以上：有關(guān)負(fù)責(zé)人當(dāng)年年度考核為不合格

并承擔(dān)醫(yī)院賠償（賠償）費(fèi)（為A+B+C+D+E）段日勺65%,醫(yī)療組長(zhǎng)承擔(dān)

25%,科室主任承擔(dān)10%。

16.可以防止的醫(yī)療糾紛：負(fù)責(zé)人員承擔(dān)醫(yī)院賠償（賠償）費(fèi)用額分段計(jì)算

比例如下：

A段、0-2萬(wàn)元（包括2萬(wàn)元）：20%

B段、2-5萬(wàn)元（包括5萬(wàn)元）：10%

C段、570萬(wàn)元（包括10萬(wàn)元）：5%

D段、10萬(wàn)元以上：1-3%

1）賠償（賠償）費(fèi)額度在2萬(wàn)元以內(nèi)（包括2萬(wàn)元）：有關(guān)負(fù)責(zé)人承擔(dān)醫(yī)院

賠償（賠償）費(fèi)用為A段的65%,醫(yī)療組長(zhǎng)承擔(dān)25%,科室主任承擔(dān)10%;

2）賠償（賠償）費(fèi)額度在2-5萬(wàn)元（包括5萬(wàn)元）：承有關(guān)負(fù)責(zé)人當(dāng)年評(píng)先

評(píng)優(yōu)資格并承擔(dān)醫(yī)院賠償（賠償）費(fèi)用（A+B）段日勺65%,醫(yī)療組長(zhǎng)承擔(dān)

25%,科室主任承擔(dān)10%;

3）賠償（賠償）物額度在5To萬(wàn)元（包括10萬(wàn)元）：有關(guān)負(fù)責(zé)人當(dāng)年年度

考核為基本合格并承擔(dān)醫(yī)院賠償（賠償）費(fèi)用（A+B+C）段口勺65%,醫(yī)療

組長(zhǎng)承擔(dān)25%,科室主任承擔(dān)10%;

4）賠償（賠償）費(fèi)額度在10萬(wàn)元以上：有關(guān)負(fù)責(zé)人當(dāng)年年度考核不合格并

承擔(dān)醫(yī)院賠償（賠償）費(fèi)用（A+B+C+D）段的65%,醫(yī)療組長(zhǎng)承擔(dān)25%,

科室主任承擔(dān)10%。

17.經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定為一級(jí)事故：有關(guān)負(fù)費(fèi)人專業(yè)技術(shù)職務(wù)低聘一檔兩

年，情節(jié)來(lái)得者報(bào)上級(jí)部門吊銷執(zhí)業(yè)資格證書。有關(guān)負(fù)責(zé)人承擔(dān)醫(yī)療賠償（賠償）

費(fèi)用參照可以防止的醫(yī)療糾紛承擔(dān)比例。

18.如同一糾紛存在多種責(zé)任科室，各科室有關(guān)負(fù)責(zé)人承擔(dān)醫(yī)療賠償（賠償）

費(fèi)用比例由醫(yī)院績(jī)效考核管理小組根據(jù)責(zé)任程度決定。

19.未設(shè)床科室（含醫(yī)技科室）產(chǎn)生醫(yī)療糾紛賠償責(zé)任時(shí)，有關(guān)負(fù)責(zé)人承擔(dān)

醫(yī)院賠償（賠償）費(fèi)用各比例段日勺85%,科室主任承擔(dān)15%。其他責(zé)任參照上述

條款。

20.因護(hù)理人員產(chǎn)生醫(yī)療糾紛賠償責(zé)任時(shí)，有關(guān)負(fù)責(zé)人承擔(dān)醫(yī)院賠償（賠償）

費(fèi)用各比例段85%,護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)15%。其他責(zé)任參照上述條款。

21.同一人員一年內(nèi)持續(xù)發(fā)生兩起可以防止的醫(yī)療糾紛，且均為重要負(fù)責(zé)

人，暫停執(zhí)業(yè)六個(gè)月進(jìn)行培訓(xùn)，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)予待聘、直至終止聘任協(xié)議。暫停

執(zhí)業(yè)期間按職工最低工資原則發(fā)放生活費(fèi)，暫停執(zhí)業(yè)期滿經(jīng)考核合格方可重新執(zhí)

業(yè)。

22.同一科室一年持續(xù)發(fā)生兩起可防止的醫(yī)療糾紛，且給醫(yī)院導(dǎo)致5萬(wàn)元以

上（包括5萬(wàn)元）經(jīng)濟(jì)損失或給醫(yī)院導(dǎo)致嚴(yán)重不良影響者，該科室將被列為重點(diǎn)

監(jiān)控科室，質(zhì)控核算管理部應(yīng)對(duì)其每月不少于2次的質(zhì)量監(jiān)控，該科室負(fù)責(zé)人每

月將科室整改狀況向質(zhì)控核算管理部進(jìn)行匯報(bào)，醫(yī)院將視整改狀況對(duì)監(jiān)控科室作

出對(duì)應(yīng)處理，直至到達(dá)醫(yī)院下達(dá)日勺整改規(guī)定為止。

23.雖未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，但由于工作人員脫崗、嚴(yán)重不負(fù)費(fèi)任、嚴(yán)重

違規(guī)違紀(jì)、違規(guī)開(kāi)具醫(yī)學(xué)證明等導(dǎo)致的醫(yī)療事故或糾紛，或因私自收費(fèi)、私自向

病人賣藥賣器械等導(dǎo)致醫(yī)療事故或糾紛的，有關(guān)負(fù)責(zé)人承擔(dān)所有賠償費(fèi)用，同步

按有關(guān)規(guī)定作出行政處理；構(gòu)成犯罪日勺，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

24.對(duì)于技術(shù)原因?qū)е氯丈揍t(yī)療糾紛從輕處理，對(duì)于責(zé)任原因?qū)е耼勺醫(yī)療糾紛

加重處理。

（六）管理者的責(zé)任

25.發(fā)生賠償（賠償）額度在50萬(wàn)元以上（包括50萬(wàn)元）的醫(yī)療糾紛，并

經(jīng)評(píng)析或鑒定屬可以防止口勺醫(yī)療糾紛，有關(guān)科室負(fù)責(zé)人，除經(jīng)濟(jì)懲罰外另予以院

內(nèi)記過(guò)一次。

26.出現(xiàn)重大醫(yī)療事故，給醫(yī)院導(dǎo)致巨大經(jīng)濟(jì)損失和惡劣社會(huì)影響的，按有

關(guān)規(guī)定追究院領(lǐng)導(dǎo)和管理人員口勺責(zé)任。

（七）醫(yī)療糾紛、事故的立案登記

27.各科室應(yīng)及時(shí)將本科室醫(yī)療糾紛發(fā)生狀.兄上報(bào)醫(yī)務(wù)科、嘯報(bào)、漏報(bào)醫(yī)療

糾紛及發(fā)生糾紛后未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)口勺科室，經(jīng)查實(shí)每發(fā)現(xiàn)一起扣質(zhì)控考核總分

3~5分。

28.醫(yī)務(wù)科對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛、事故登記立案、經(jīng)醫(yī)院績(jī)效考核管理小組討

論認(rèn)定后納入個(gè)人檔案。醫(yī)務(wù)科對(duì)醫(yī)療糾紛下述有關(guān)資料另案保留立案：

1）醫(yī)療糾紛信息來(lái)源；

2）當(dāng)事人員口勺書面陳訴和認(rèn)識(shí)；

3）院部對(duì)事件日勺調(diào)查匯報(bào)：當(dāng)事病人、醫(yī)務(wù)人員及其他有關(guān)部門人員為證

據(jù)和檢查、檢查匯報(bào)：

4）醫(yī)學(xué)鑒定匯報(bào)、醫(yī)院及科室對(duì)醫(yī)療糾紛的評(píng)析結(jié)論；

5）醫(yī)院日勺處理意見(jiàn)及醫(yī)患雙方協(xié)商處理口勺協(xié)議書；

6）醫(yī)院對(duì)有關(guān)負(fù)責(zé)人的行政處理意見(jiàn)。

29.醫(yī)院設(shè)置“風(fēng)險(xiǎn)獎(jiǎng)”。如科室一年未發(fā)生產(chǎn)生賠償口勺糾紛或事故，同步

科室效益與上一年度相比增長(zhǎng)5%、1096、15%及20%以上者，醫(yī)院將分別予以科室

3000元、6000元、9000元及12023元的獎(jiǎng)勵(lì)（目前暫限在開(kāi)放床位10張以上

病區(qū)口勺科室及急診科試行）。

（八）附則

30.本制度最終解釋權(quán)歸醫(yī)院績(jī)效考核管理小組。

四、有關(guān)加強(qiáng)考勤管理時(shí)告知

（一）行政早交班制度

1.參與對(duì)象：行政科室正、副職中層干部（含工青婦專職干部），總值班交、

接班人員。如因開(kāi)會(huì)、出差及休假（含補(bǔ)休）不能參與早交班考勤的，

應(yīng)提前向人事科報(bào)備。

2.交班時(shí)間：周一至周六8:00

3.交班內(nèi)容：全悅收住病人數(shù)：總值班班內(nèi)發(fā)生并處理日勺問(wèn)題：需提交院

部協(xié)調(diào)處理的問(wèn)題；上級(jí)布置口勺臨時(shí)工作任務(wù)。

（二）簽到制度

1.科主任全面負(fù)責(zé)科室考勤管理，委托科室考勤員作好科室工作人員為詳

細(xì)考勤登記工作。

2.科室要建立完備8勺職工考勤登記簿，以備隨查。

3.院務(wù)會(huì)、院周會(huì)實(shí)行中層干部（含護(hù)士長(zhǎng)）簽到制，并作為干部績(jī)效考

核的內(nèi)容之一。

（三）考勤報(bào)備制度

1.各類休假、事假必須事前向人事科提交請(qǐng)假單，按管理權(quán)限審批，未經(jīng)

同意休假日勺，視同曠工。

2.值班、加班補(bǔ)休均要在科室考勤簿上及時(shí)（當(dāng)日或次日）記錄，未予記

錄時(shí)補(bǔ)休按事假處理。

（四）查崗制度

1.科室自查：科室負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真■履行管理職責(zé)，做好對(duì)本科室工作人員U勺

查崗工作。

2.不定期查崗：院長(zhǎng)、行政副院長(zhǎng)每月進(jìn)行不定期查崗。對(duì)持續(xù)2次被查

到職工應(yīng)在位布無(wú)埋由不在位H勺科室，其科室負(fù)貢人應(yīng)承擔(dān)對(duì)應(yīng)行政處

理連帶責(zé)任。

（五）執(zhí)行部分行政職能口勺科室，按行政科室考勤管理規(guī)定執(zhí)行。詳細(xì)為：

藥學(xué)科、信息網(wǎng)絡(luò)科、保健科

五、醫(yī)療質(zhì)量管理方案

（一）總則

1.為深入規(guī)范我院口勺醫(yī)療服務(wù)行為，不停提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，

保證醫(yī)療安全，增進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南

（2023版）》、《省三級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審實(shí)行方案》及衛(wèi)生局《醫(yī)院醫(yī)療

質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)外部監(jiān)控方案》等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)院績(jī)效考核管理小組討論

修訂本方案。

2.本方案合用于在我院工作口勺所有衛(wèi)技人員。

3.本方案由質(zhì)控核算管理部組織實(shí)行，各有關(guān)職能部門按月將檢查獎(jiǎng)懲意

見(jiàn)送質(zhì)控核算管理部匯總后進(jìn)行獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

（二）考核措施

4.醫(yī)療質(zhì)量管理小組組員由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和各

臨床、醫(yī)技科室科主任構(gòu)成，醫(yī)療質(zhì)量管理小組授權(quán)質(zhì)控核算管理部組

織實(shí)行全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)各科室醫(yī)療

質(zhì)量管理工作，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲。對(duì)安排參與醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)

日勺人員，予以對(duì)應(yīng)補(bǔ)助。

5.建立醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)期有效機(jī)制：

1）每季度由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量管理小組會(huì)議。

2）每季度由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)至少安排醫(yī)療查房一次，及時(shí)研究處理有關(guān)

問(wèn)題。

3）科室建立質(zhì)控小組，科主任任組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，

每月進(jìn)行一次質(zhì)量檢查，并結(jié)合職能部門反饋口勺質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析，貫

徹整改。

4）質(zhì)控核算管理部根據(jù)年初制定的工作計(jì)劃，每月對(duì)科室進(jìn)行隨機(jī)抽查：

每季組織一次專題檢查。

5）各有關(guān)職能部門組織對(duì)科室進(jìn)行對(duì)口檢查。

6）質(zhì)控核算管理部不定期組織全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢查。

6.醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)采用記分制，每分折合人民幣20元，原則上由科室兌現(xiàn)

到醫(yī)療組或個(gè)人?？浦魅蝹€(gè)人年終考核與科室整年累積獎(jiǎng)懲分?jǐn)?shù)掛鉤。

7.建立完善日勺醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制：

1）現(xiàn)場(chǎng)反饋和處理。

2）院周會(huì)及院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)。

3）季度點(diǎn)評(píng)。

4）醫(yī)療質(zhì)量考核成果與科室每月績(jī)效獎(jiǎng)金、科室評(píng)先、個(gè)人評(píng)先、晉升、

聘任、年終考核等掛鉤。

（三）獎(jiǎng)勵(lì)

8.經(jīng)績(jī)效考核管理小組討論認(rèn)定，防備一次他人醫(yī)療事故發(fā)生口勺獎(jiǎng)1C分，

防備一次他人嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生的獎(jiǎng)5分，兌現(xiàn)個(gè)人。

（四）懲罰

9.質(zhì)控核算管理部及有關(guān)職能部門安排人員、專家進(jìn)行質(zhì)量檢查日勺，無(wú)合

法理由必須參與，推諉或拒絕參與的，取消有關(guān)委員資格，年終不能評(píng)

優(yōu)。

10.科室醫(yī)療質(zhì)量管理：

1）拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核或無(wú)端不參與醫(yī)療質(zhì)量管理例會(huì)一次扣5分。

2）值班醫(yī)師不在寅，發(fā)現(xiàn)一次扣5分；值班醫(yī)師對(duì)危重病人未床頭交接班，

或無(wú)交接班記錄扣1分；記錄不完整每次扣0.5分。

3）值班醫(yī)師不按規(guī)定巡視病人，對(duì)病區(qū)病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、

特殊重點(diǎn)病人病情不熟悉，一次扣1分。

4）急診病人無(wú)特殊狀況在門急診留觀時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，一例扣2分；推諉

病人一例扣3分；急診外科醫(yī)師對(duì)復(fù)合傷病人日勺處理流程有缺陷U勺每人

扣2分。

5）外科、內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握口勺每人扣2分；在轉(zhuǎn)科、

轉(zhuǎn)院過(guò)程中，無(wú)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并同意日勺，每人扣1分。

6）麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)病人術(shù)前不檢查，術(shù)后不隨訪，一例扣1分。

7）違規(guī)出具病情證明，扣2分，導(dǎo)致不良后果按有關(guān)規(guī)定另行處理。

8）處方或檢查違反有關(guān)規(guī)定，一次扣1分。

9）值班不著裝，脫崗、串崗、做私事、看電視、玩游戲、私自換班、看非

專業(yè)書籍、或從事其他與醫(yī)療工作不符的活動(dòng)，一次扣1分。

10）酒后上肉扣2分。

11）違反醫(yī)療請(qǐng)示匯報(bào)制度，未導(dǎo)致不良后果扣2分；導(dǎo)致嚴(yán)重后果口勺按有

關(guān)規(guī)定處理。

12）私自外借、復(fù)印、報(bào)道病案，未導(dǎo)致不良后果扣2分；導(dǎo)致嚴(yán)重后果時(shí)

按有關(guān)規(guī)定處理。

13）排班未按規(guī)范規(guī)定填寫的扣3分。

14）未認(rèn)真做好多種必備資料記錄本記錄日勺，一本扣3分。

15）交接班記錄項(xiàng)目填寫不全口勺，每例扣1分：夜班有處置，但病歷中未記

錄附，每例扣1分。

16）無(wú)疑難病例討論本扣3分；參與疑難病例討論日勺人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，每

缺一級(jí)醫(yī)師參與每例扣1分；根據(jù)疑難病例狀況，缺有關(guān)科室人員參與

日勺，每例扣1分：討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人詳細(xì)意見(jiàn)、討論無(wú)總

結(jié)意見(jiàn)、字跡潦草不易識(shí)別、無(wú)記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分。

17）各級(jí)醫(yī)師對(duì)醫(yī)療關(guān)鍵制度1項(xiàng)不理解或基本不掌握日勺，每人扣2分，掌

握不全或有明顯缺陷日勺每人扣1分。

18）科室內(nèi)疑難病人、特殊病人、療效不佳的病人，尤其心、腦、肺、肝、

腎等易于突發(fā)意外的疾病，不請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，1次扣1分；被請(qǐng)科室

不在規(guī)定期間內(nèi)到場(chǎng)，被科室舉報(bào)并查實(shí)，一次扣1分。

19）門急診醫(yī)師明顯未按專病專收口勺原則收治病人，一例扣3分；病房未執(zhí)

行專病專治，或有明顯手術(shù)指征而在非手術(shù)科室采用非首選治療措施，

或不需要手術(shù)而手術(shù)科室私自擴(kuò)大手術(shù)指征時(shí)，一例扣3分。

20）開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，木通過(guò)醫(yī)務(wù)科審批，一次扣3分。未按照手術(shù)分

級(jí)管理制度對(duì)醫(yī)師進(jìn)行管理的扣3分；

21）被投訴科室有貪任及時(shí)向醫(yī)務(wù)科提供事情通過(guò)、科室討論意見(jiàn)、科室處

理決定、病歷等有關(guān)書面材料。發(fā)生糾紛，科室有關(guān)人員不積極配合醫(yī)

務(wù)科調(diào)查和調(diào)解，一次扣3分：

22）科室發(fā)生重大丟療過(guò)錯(cuò)行為和醫(yī)療事故后未及時(shí)匯報(bào)口勺一次扣5分。

11.醫(yī)技科室質(zhì)量：

1）常用藥物、器具等無(wú)端供應(yīng)中斷，無(wú)不良后果者，按品種，每項(xiàng)扣1分；

發(fā)生不良后果口勺扣2分。

2）醫(yī)技科室私自外借、處理處方、匯報(bào)單等病歷資料，每份扣1分。

3）多種設(shè)備應(yīng)定期保養(yǎng)，未做到一件扣0.5分。

4）放射科、超聲影象科等輔助科室無(wú)危重患者急救預(yù)案口勺，扣2分：無(wú)急

救設(shè)備或急救設(shè)備未處在應(yīng)急狀態(tài)時(shí)，扣1分；無(wú)急救藥物或急救藥物

已過(guò)期時(shí)，扣1分。

5）多種化驗(yàn)或檢查匯報(bào)單無(wú)端不準(zhǔn)時(shí)報(bào)送，一次扣1分。錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、遺

失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本，導(dǎo)致病人再取標(biāo)本或反復(fù)檢查，由負(fù)責(zé)人承

擔(dān)費(fèi)用并扣罰2分。

6）查檢查科、輸血科室內(nèi)質(zhì)量控制狀況，不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分；查檢查科參

與室間質(zhì)控狀況，不達(dá)標(biāo)口勺每項(xiàng)扣2分；查生物安全管理制度和安全操

作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)一處不符合規(guī)定扣1分。

7）臨床用血管理不規(guī)范，每例扣1分。

8）查門診病人常規(guī)心電圖、超聲、影像自檢查結(jié)束到出具成果超30分鐘的，

每次扣1分。未建立和貫徹對(duì)患者“危急值”或其他重要檢查（包括醫(yī)

技科室其他檢查）成果口頭（）告知的制度和程序文獻(xiàn)，扣4分。

9）病理匯報(bào)應(yīng)及時(shí)，在收到標(biāo)本后，常規(guī)小標(biāo)本3個(gè)工作日，大標(biāo)本5個(gè)

工作日，冰凍切片30分鐘內(nèi)出匯報(bào)，發(fā)現(xiàn)1例匯報(bào)超時(shí)扣1分：診斷原

則性錯(cuò)誤，每例扣2分；非原則性錯(cuò)誤，影響治療，每例扣1分；診斷

概念模拗、分型或描述性術(shù)語(yǔ)不規(guī)范，每例扣0.5分；匯報(bào)單書寫不符

合規(guī)定，1份扣0.5分；無(wú)會(huì)診審核制度扣1分；發(fā)現(xiàn)B級(jí)片每例扣0.5

分，C級(jí)片每例扣1分。

12.運(yùn)行病歷質(zhì)量扣罰原則：

1）入院記錄24小時(shí)內(nèi)完畢并打印，每延遲1大扣1分；初次病程記錄8

小時(shí)內(nèi)完畢并打印，每延遲一天扣1分。

2）入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師初次查房記

錄在住院醫(yī)師病程記錄內(nèi)容相似，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄與住

院醫(yī)師初次病程記錄相似日勺，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、

主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分。

3）住院記錄、醫(yī)囑錯(cuò)字、別字、漏字、中英混寫、不規(guī)范修改（涂改、刮

改、粘貼等）、需用紅筆口勺未用等，每處扣0.5分。

4）未注冊(cè)人員獨(dú)立值班、開(kāi)醫(yī)囑、檢查單未經(jīng)注冊(cè)醫(yī)師審簽口勺，每處扣3

分；醫(yī)師簽名不規(guī)范（識(shí)別不清、未簽全名），每處扣0.5分。

5）病程記錄未按規(guī)定完畢，每延遲一天扣0.5分。

6）缺重要診斷或重要診斷錯(cuò)誤，扣1分。

7）重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一

處扣1分。

8）上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容空洞，經(jīng)不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充足，前

后矛盾一處扣1分。

9）上級(jí)醫(yī)師查房提供口勺治療措施與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能

反應(yīng)上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣1分。

10）醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢查及其他檢查匯報(bào)、病情重要變化、診

斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時(shí)反應(yīng)或記錄與事實(shí)不符及

明顯錯(cuò)誤，一處扣1分。

11）重要檢查、診斷、治療措施未做又無(wú)充足理由1處扣1分。

12）醫(yī)療文書及知情同意書中應(yīng)當(dāng)有患者或家眷簽字，未貫徹一處扣1分。

13）醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開(kāi)醫(yī)囑或醫(yī)囑重整（藥物品種、劑

型、劑量、使用方法）錯(cuò)誤扣1分。醫(yī)囑取消、簽名不規(guī)范或中英文混

寫，每處扣0.5分。

14）中等難度以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論H勺、術(shù)者未參與討論口勺，每次扣2分；術(shù)

前討論記錄不規(guī)范（無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無(wú)針對(duì)性；

無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)局限性；無(wú)手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處

理預(yù)案；無(wú)醫(yī)卿簽名），每次扣1分。

15）轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、揄血同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、特殊檢

查或特殊治療等知情同意書、急救記錄、會(huì)診單、會(huì)診記錄、術(shù)前小結(jié)、

重大手術(shù)審批單、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后初次病程記錄、術(shù)后上級(jí)

醫(yī)師查房等未及時(shí)完畢，延遲1天扣1分，遲3天按缺頁(yè)（項(xiàng)）處理，

扣3分；填寫不規(guī)范（空項(xiàng)、錯(cuò)填、涂改等）每處扣0.5分。

16）病房無(wú)死亡病例討論記錄本的，扣3分：死亡討論記錄未在患者死亡后

一周內(nèi)討論的，每例扣3分：討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人詳細(xì)意見(jiàn)、

對(duì)死亡原因分析局限性，無(wú)上級(jí)醫(yī)師參與討論、無(wú)總結(jié)意見(jiàn)、字跡潦草

不易識(shí)別、無(wú)記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。

17）病歷中弄虛作假，編造虛假化驗(yàn)單或化驗(yàn)成果，一張扣2分。模仿上級(jí)

醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或多種護(hù)理記錄與病程記錄明顯

不符一處扣1分。

18）醫(yī)師開(kāi)具口勺申請(qǐng)單、化驗(yàn)單不合格，一張扣0.5分，多種檢查匯報(bào)單未

及時(shí)粘貼，每張扣0.5分。

19）未在出院后24小時(shí)內(nèi)完畢出院記錄書寫，一例扣1分。

20）其他不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范日勺狀況視情節(jié)輕重扣0.5-3分。

21）每份運(yùn)行病歷最高扣分6分。

13.門急診病歷質(zhì)量扣罰原則：

1）無(wú)合法理由不書寫門診病歷，扣4分。

2）門急診患者一般資料漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)每處扣0.2分。

3）藥物過(guò)敏史未填寫扣1分。

4）門急診病歷中主訴、病史、體檢、診斷、處理治療等遺漏一處扣0.5分。

5）門急診病歷無(wú)就診日期（急診病例應(yīng)詳細(xì)到分鐘）、每頁(yè)病歷記錄缺患者

姓名、科室的每處扣0.5分。

6）門急診病歷醫(yī)師未簽全名或識(shí)別不清，扣0.5分。

7）請(qǐng)會(huì)診無(wú)記錄，扣0.5分。

8）危重留觀病人無(wú)交接班記錄，值班醫(yī)師對(duì)危重病人不熟悉或病情變化未

及時(shí)記載，重要輔檢成果不及時(shí)在病歷中反應(yīng)，一處扣0.5分。

9）其他不符合規(guī)范之處，比照住院病歷扣罰。

10）每份門急診病歷最高扣4分。

14.歸檔病歷質(zhì)量扣罰：住院病歷未按規(guī)定期間歸檔的，每份扣科室2.5

分；乙級(jí)病歷每份扣10分，丙級(jí)病歷每份扣15分：丟失一份病歷扣25

分，還需承擔(dān)對(duì)應(yīng)的責(zé)任。

15.護(hù)理、院干、丟保、藥事、科教、干部保健等質(zhì)量管理，由對(duì)應(yīng)部門制

定扣罰原則。

（五）附則

16.凡因上述狀況導(dǎo)致嚴(yán)重后果，引起醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故賠償口勺還需另行

處理。

17.既往院內(nèi)有關(guān)制度與本方案相沖突者，以本方案為準(zhǔn)；本方案未波及內(nèi)

容以原有規(guī)定或其他職能科室配套措施為準(zhǔn)。

18.本方案由院績(jī)效考核管理小組負(fù)責(zé)解釋。

六、職工獎(jiǎng)懲條例

（一）總則

1.為鼓勵(lì)職工在醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、管理、保障和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、

精神文明建設(shè)等項(xiàng)工作中，爭(zhēng)創(chuàng)一流，爭(zhēng)當(dāng)先進(jìn)，對(duì)體現(xiàn)突出，作出奉

獻(xiàn)的集體和個(gè)人，予以獎(jiǎng)勵(lì)。同步，對(duì)工作失職、違規(guī)違紀(jì)、違反職業(yè)

道德行為等給丟院帶來(lái)不良影響、導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失的人和事予以必要。勺教

育和懲戒。根據(jù)有關(guān)法規(guī)政策、規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本條例。

2.對(duì)職工的獎(jiǎng)懲要堅(jiān)持實(shí)事求是口勺原則，以精神鼓舞為主，物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)為輔；

以教育為主，懲誡為輔。

3.本條例合用于本院內(nèi)設(shè)科室集體組織，仔有簽訂聘任協(xié)議（含返聘辦議

書）和勞動(dòng)協(xié)議日勺在崗職工。

（二）獎(jiǎng)勵(lì)

4.符合下列條件之一口勺，予以獎(jiǎng)勵(lì)表?yè)P(yáng)或推薦上級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)表?yè)P(yáng)：

1）年度考核為優(yōu)秀；

2）在專題工作中被評(píng)為先進(jìn)或被授予稱號(hào)時(shí);

3）在評(píng)比活動(dòng)或重大比賽中獲得名次日勺:

4）對(duì)醫(yī)院建設(shè)提出合理化提議或技術(shù)革新，經(jīng)采納后產(chǎn)生良好社會(huì)效益、

經(jīng)濟(jì)效益口勺；

5）在職業(yè)道德建設(shè)、精神文明建設(shè)中成績(jī)明顯、體現(xiàn)突出的；

6）在突發(fā)事件中醫(yī)療救護(hù)、后勤保障等方面成績(jī)明顯、體現(xiàn)突出日勺；

7）在保護(hù)國(guó)家和人民生命財(cái)產(chǎn)體現(xiàn)突出日勺；

8）及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止醫(yī)療差錯(cuò)、事故苗頭與傾向，為醫(yī)院挽回不良影響和重

大損失的；

9）在Medline.SCI源學(xué)術(shù)雜志和國(guó)家級(jí)刊物刊登論文論著的：

10）撰寫醫(yī)教研、思想政治、行政管理等方面日勺論文、論著，被評(píng)為成果獎(jiǎng)

日勺；

11）開(kāi)展醫(yī)療新技術(shù)，新項(xiàng)目，經(jīng)確認(rèn)彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)空白時(shí)；

12）積極擴(kuò)大醫(yī)院影響，在宣傳報(bào)到工作中獲得突出成績(jī)口勺：

13）其他應(yīng)當(dāng)予以獎(jiǎng)勵(lì)的。

（三）獎(jiǎng)勵(lì)項(xiàng)目

獎(jiǎng)勵(lì)分為：表?yè)P(yáng)、評(píng)優(yōu)、先進(jìn)稱號(hào)、記功等項(xiàng)目。

①按評(píng)獎(jiǎng)內(nèi)容不一樣，獎(jiǎng)勵(lì)可分為：?jiǎn)雾?xiàng)獎(jiǎng)和綜合性獎(jiǎng)。

②按授獎(jiǎng)級(jí)別不一樣，獎(jiǎng)勵(lì)分為：本院、局、市（廳）、省、全國(guó)（國(guó)家）

五個(gè)級(jí)別。

③科研、醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目、論文、論著口勺評(píng)比措施、獎(jiǎng)勵(lì)原則由醫(yī)務(wù)

科、科教部另行制定。

5.獲得多種獎(jiǎng)勵(lì)口勺衛(wèi)技人員，在年終考核時(shí)可根據(jù)《省衛(wèi)生技術(shù)人員年度

考核措施（試行）》予以合適加分。

6.對(duì)如下獲得獎(jiǎng)勵(lì)日勺人員在崗位競(jìng)聘時(shí)可合適增長(zhǎng)綜合考核分。

1）獲得市級(jí)及以上級(jí)別日勺獲獎(jiǎng)?wù)撸?/p>

2）獲科研成果獎(jiǎng)晌課題組（論文作者）前三名。

（四）懲罰

7.職工有工作失誤、失職、違規(guī)違紀(jì)等行為日勺，應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定予以對(duì)應(yīng)

口勺懲罰或行政處分。

8.懲罰與行政處分

懲罰分為：告誡教育、計(jì)扣質(zhì)量考核分、經(jīng)濟(jì)懲罰或停職調(diào)崗等；

行政處分分為：警告、記過(guò)、記大過(guò)、降級(jí)、罷職、開(kāi)除等。

9.職工違反職業(yè)道德規(guī)范和行風(fēng)建設(shè)規(guī)定被投訴查實(shí)口勺，根據(jù)如下文獻(xiàn)規(guī)

定予以對(duì)應(yīng)的懲罰與行政處分。

1）《醫(yī)院有關(guān)加強(qiáng)職業(yè)道德和行風(fēng)建設(shè)日勺實(shí)行方案》；

2）《醫(yī)院醫(yī)患溝通制度》；

3）《醫(yī)德規(guī)范實(shí)行細(xì)則》：

4）《醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度》；

5）《醫(yī)院有關(guān)對(duì)投訴的受理與處理8勺規(guī)定》：

6）醫(yī)院綜合目口勺管理質(zhì)控考核原則（試行）T《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考核原

則》等文獻(xiàn)。

10.職工在醫(yī)藥購(gòu)銷、設(shè)備、物資采購(gòu)、基建工程和醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，應(yīng)自

覺(jué)遵守如下各項(xiàng)文獻(xiàn)規(guī)定：

1）衛(wèi)生局《有關(guān)蕓務(wù)人員收受“紅包”、回扣責(zé)任追究口勺暫行規(guī)定》；

2）醫(yī)院《有關(guān)收受“紅包”、“回扣”、開(kāi)單提成等責(zé)任追究的暫行規(guī)定》文

獻(xiàn)；

3）《醫(yī)院全員聘任協(xié)議制詳細(xì)實(shí)行措施》文獻(xiàn)。

如在上述活動(dòng)中發(fā)生違規(guī)違紀(jì)行為時(shí)，根據(jù)上述文獻(xiàn)規(guī)定口勺有關(guān)條款懲罰。

構(gòu)成犯罪H勺移交司法機(jī)關(guān)追究法律重任。

11.凡科室發(fā)生收受“紅包”、回扣或違反職業(yè)道德規(guī)范被上級(jí)行政部門點(diǎn)

名通報(bào)或新聞媒體曝光導(dǎo)致嚴(yán)重后果日勺，取消科室二年內(nèi)先進(jìn)集體評(píng)比

口勺資格，同步要追究科領(lǐng)導(dǎo)、當(dāng)事人日勺賁任。

12.職工因醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛發(fā)生責(zé)任追究口勺，按如下文獻(xiàn)規(guī)定口勺有關(guān)條

款執(zhí)行懲罰：

1）醫(yī)院綜合目日勺管理質(zhì)控考核原則（試行）T《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制考核原

則》：

2）《院醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理及責(zé)任追究制度