(2025年)考試復(fù)習(xí)題庫(kù)醫(yī)保政策調(diào)整與醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍考試復(fù)習(xí)題庫(kù)及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.2025年國(guó)家醫(yī)保局明確，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，達(dá)到（）A.350元B.380元C.400元D.420元答案：B2.根據(jù)2025年醫(yī)保政策調(diào)整，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付比例在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍提高至（）A.50%-60%B.60%-70%C.70%-80%D.80%-90%答案：C3.2025年起，醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整周期縮短至（）A.半年B.1年C.1.5年D.2年答案：B4.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，普通門診異地就醫(yī)備案實(shí)現(xiàn)（）A.線上提交材料審核B.“免備案”直接結(jié)算C.僅定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院可結(jié)算D.需參保地開具紙質(zhì)證明答案：B5.2025年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線調(diào)整為上一年度居民人均可支配收入的（）A.30%B.40%C.50%D.60%答案：A6.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DRG/DIP支付方式覆蓋的住院費(fèi)用占比要求達(dá)到（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C7.2025年新增納入基本醫(yī)保門診慢特病保障的病種是（）A.高血壓（三級(jí)）B.糖尿病（無(wú)并發(fā)癥）C.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎D.阿爾茨海默病答案：D8.2025年靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保時(shí)，繳費(fèi)比例統(tǒng)一調(diào)整為（）A.6%B.8%C.10%D.12%答案：B9.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管新增的重點(diǎn)檢查領(lǐng)域是（）A.門診統(tǒng)籌費(fèi)用B.住院床位費(fèi)C.中藥飲片使用D.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)算答案：D10.2025年農(nóng)村低收入人口（低保對(duì)象、特困人員）的居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼比例不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：D11.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“國(guó)談藥”談判成功率目標(biāo)為（）A.70%以上B.80%以上C.85%以上D.90%以上答案：C12.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革后，單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例統(tǒng)一降至（）A.0.5%B.1%C.1.5%D.2%答案：B13.2025年起，醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的覆蓋率要求達(dá)到（）A.80%B.85%C.90%D.100%答案：D14.2025年生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并實(shí)施后，生育津貼支付期限延長(zhǎng)至（）A.98天B.128天C.158天D.188天答案：B15.2025年醫(yī)保參保擴(kuò)面的重點(diǎn)人群是（）A.退休人員B.在校大學(xué)生C.新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者D.農(nóng)村留守老人答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.2025年醫(yī)?；I資機(jī)制調(diào)整的核心內(nèi)容包括（）A.個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助同步增長(zhǎng)B.職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上下限與社會(huì)平均工資脫鉤C.建立居民醫(yī)保繳費(fèi)與收入增長(zhǎng)掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制D.困難群體參保資助政策進(jìn)一步強(qiáng)化答案：ACD2.2025年醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)包括（）A.減少按項(xiàng)目付費(fèi)比例B.實(shí)現(xiàn)DRG/DIP對(duì)所有統(tǒng)籌地區(qū)的全覆蓋C.探索門診按人頭付費(fèi)D.允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支費(fèi)用全額由醫(yī)?；鸪袚?dān)答案：ABC3.2025年醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍擴(kuò)展的具體措施有（）A.將網(wǎng)約車司機(jī)納入職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保B.新增30種門診慢特病納入保障C.罕見病用藥保障覆蓋所有已上市的高值罕見病藥物D.擴(kuò)大“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付范圍答案：ABD4.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算優(yōu)化的舉措包括（）A.取消異地就醫(yī)備案有效期限制B.所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病等5種門診慢特病跨省直接結(jié)算C.急診搶救費(fèi)用按參保地政策直接結(jié)算D.允許參保人在備案地任意選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)答案：ABCD5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整遵循的原則有（）A.臨床價(jià)值優(yōu)先B.價(jià)格可負(fù)擔(dān)C.鼓勵(lì)創(chuàng)新藥D.淘汰療效不明確的“神藥”答案：ABCD6.2025年特殊人群醫(yī)保保障的傾斜政策包括（）A.低保對(duì)象大病保險(xiǎn)起付線降低50%B.特困人員基本醫(yī)保報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)C.重殘人員門診慢特病年度支付限額提高30%D.返貧致貧人口取消基本醫(yī)保年度支付限額答案：ABC7.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)措施有（）A.推廣智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全流程監(jiān)控B.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行“雙隨機(jī)、一公開”檢查C.建立醫(yī)?；鹦庞迷u(píng)價(jià)體系，實(shí)施聯(lián)合懲戒D.允許參保人通過(guò)“醫(yī)保電子憑證”舉報(bào)騙保行為答案：ABCD8.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的內(nèi)容包括（）A.個(gè)人賬戶可支付配偶、父母的門診費(fèi)用B.降低門診統(tǒng)籌起付線C.提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例D.個(gè)人賬戶不再用于購(gòu)買保健品答案：ABCD9.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的進(jìn)展體現(xiàn)在（）A.統(tǒng)一參保登記流程B.統(tǒng)一藥品、診療項(xiàng)目目錄C.統(tǒng)一基金管理和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制D.統(tǒng)一參保人員戶籍限制答案：ABC10.2025年醫(yī)保支持中醫(yī)藥發(fā)展的政策有（）A.將符合條件的中藥配方顆粒納入醫(yī)保支付B.中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例提高10%C.簡(jiǎn)化中醫(yī)適宜技術(shù)的醫(yī)保準(zhǔn)入流程D.限制中藥注射劑的醫(yī)保使用答案：ABC三、判斷題（每題1分，共10分）1.2025年居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至每人每年720元。（）答案：√2.DRG/DIP支付方式改革后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支費(fèi)用需全部自行承擔(dān)。（）答案：×（注：部分地區(qū)實(shí)行“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制）3.2025年異地就醫(yī)備案可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP在線完成，無(wú)需線下提交材料。（）答案：√4.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保后，繳費(fèi)滿15年即可享受退休醫(yī)保待遇。（）答案：×（注：多數(shù)地區(qū)需繳費(fèi)滿20-30年，具體年限由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，所有專利過(guò)期的原研藥將被調(diào)出。（）答案：×（注：調(diào)出需綜合評(píng)估療效、費(fèi)用等因素，并非僅因?qū)＠^(guò)期）6.低保對(duì)象參加居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額資助。（）答案：×（注：2025年政策要求補(bǔ)貼比例不低于80%，非全額）7.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革后，單位繳費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶。（）答案：×（注：2025年單位繳費(fèi)劃入比例降至1%，并非完全取消）8.2025年新增的門診慢特病保障不設(shè)起付線，直接按比例報(bào)銷。（）答案：√9.醫(yī)保電子憑證可以替代實(shí)體卡，在所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用。（）答案：√10.2025年生育保險(xiǎn)與職工醫(yī)保合并后，生育醫(yī)療費(fèi)用不再單獨(dú)報(bào)銷。（）答案：×（注：合并后仍需按生育保險(xiǎn)政策報(bào)銷，基金統(tǒng)一管理）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制的主要調(diào)整內(nèi)容。答案：2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制調(diào)整包括三方面：一是個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高至380元，較2024年增加30元；二是財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)同步提高至720元，人均籌資總額達(dá)到1100元；三是建立繳費(fèi)與居民人均可支配收入增長(zhǎng)掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確?；I資水平與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)相適應(yīng)；四是強(qiáng)化對(duì)困難群體的參保資助，低保對(duì)象、特困人員等個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼比例不低于80%。2.2025年醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)和具體措施是什么？答案：核心目標(biāo)是優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂眯?，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療。具體措施包括：①擴(kuò)大DRG/DIP支付方式覆蓋范圍，要求住院費(fèi)用占比達(dá)到70%以上；②探索門診按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等多元復(fù)合支付方式；③建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)積極性；④加強(qiáng)支付方式改革與醫(yī)療質(zhì)量考核的聯(lián)動(dòng)，確保服務(wù)質(zhì)量不下降。3.2025年醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍擴(kuò)展體現(xiàn)在哪些方面？答案：覆蓋范圍擴(kuò)展包括：①人群覆蓋：將新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者（如網(wǎng)約車司機(jī)、外賣騎手）納入職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，解決其參保斷檔問(wèn)題；②病種覆蓋：新增阿爾茨海默病、重度抑郁癥等5種門診慢特病納入保障，擴(kuò)大慢特病門診報(bào)銷范圍；③服務(wù)覆蓋：將“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等符合條件的醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；④藥品覆蓋：通過(guò)談判將20種以上新藥、罕見病藥納入目錄，提高高值藥品可及性。4.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策優(yōu)化的主要舉措有哪些？答案：優(yōu)化舉措包括：①簡(jiǎn)化備案流程：普通門診異地就醫(yī)實(shí)行“免備案”直接結(jié)算，急診搶救費(fèi)用無(wú)需備案即可按參保地政策報(bào)銷；②擴(kuò)大覆蓋范圍：所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病等5種門診慢特病跨省直接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增加至50萬(wàn)家；③統(tǒng)一結(jié)算規(guī)則：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，報(bào)銷比例、起付線等按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；④提升服務(wù)便捷性：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信小程序等實(shí)現(xiàn)“一站式”備案，備案有效期無(wú)限制。5.2025年醫(yī)保對(duì)特殊人群（低保、特困、重殘）的保障有哪些傾斜政策？答案：傾斜政策包括：①參保資助：低保對(duì)象、特困人員個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼比例不低于80%，重殘人員（一級(jí)、二級(jí)）全額資助；②報(bào)銷比例：基本醫(yī)保報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，大病保險(xiǎn)起付線降低50%，支付比例提高5-10個(gè)百分點(diǎn)；③支付限額：門診慢特病年度支付限額提高30%，取消大病保險(xiǎn)年度最高支付限額；④醫(yī)療救助：經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用按70%以上比例給予醫(yī)療救助，確保政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)不超過(guò)10%。五、案例分析題（每題6分，共30分）1.案例：張大爺（70歲，北京退休職工）2025年5月在上海女兒家居住期間突發(fā)心梗，在上海某三甲醫(yī)院急診住院治療，總費(fèi)用12萬(wàn)元，其中政策范圍內(nèi)費(fèi)用10萬(wàn)元。張大爺未提前辦理異地就醫(yī)備案。問(wèn)題：根據(jù)2025年醫(yī)保政策，張大爺?shù)尼t(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷？報(bào)銷金額是多少？（注：北京職工醫(yī)保住院報(bào)銷政策：起付線1300元，報(bào)銷比例90%；急診未備案報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)）答案：能報(bào)銷。2025年異地急診搶救費(fèi)用無(wú)需備案即可報(bào)銷。張大爺?shù)恼叻秶鷥?nèi)費(fèi)用10萬(wàn)元，起付線1300元，可報(bào)銷部分為100000-1300=98700元。因未備案，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)，即90%-10%=80%。報(bào)銷金額=98700×80%=78960元。2.案例：李女士（35歲，廣東佛山城鄉(xiāng)居民）2025年因乳腺癌住院治療，總費(fèi)用25萬(wàn)元，其中政策范圍內(nèi)費(fèi)用20萬(wàn)元。李女士參加居民醫(yī)保，當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保住院報(bào)銷比例為70%（起付線1500元），大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬(wàn)元（上一年度居民人均可支配收入的30%），支付比例65%（自付費(fèi)用超過(guò)起付線部分）。問(wèn)題：李女士經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人需自付多少？答案：①基本醫(yī)保報(bào)銷：政策范圍內(nèi)費(fèi)用20萬(wàn)元，起付線1500元，可報(bào)銷部分=200000-1500=198500元，報(bào)銷金額=198500×70%=138950元；②自付部分=200000-138950=61050元；③大病保險(xiǎn)起付線1.5萬(wàn)元，可報(bào)銷部分=61050-15000=46050元，報(bào)銷金額=46050×65%=29932.5元；④個(gè)人自付總額=61050-29932.5=31117.5元（注：總費(fèi)用25萬(wàn)元中，非政策范圍內(nèi)費(fèi)用5萬(wàn)元需全部自付，因此最終個(gè)人自付=31117.5+50000=81117.5元）。3.案例：王先生（45歲，江蘇南京靈活就業(yè)人員）2025年面臨參保選擇：職工醫(yī)保（繳費(fèi)比例8%，無(wú)個(gè)人賬戶）或居民醫(yī)保（個(gè)人繳費(fèi)380元）。王先生月收入8000元，預(yù)計(jì)年門診費(fèi)用5000元，住院概率5%（預(yù)計(jì)年住院費(fèi)用3萬(wàn)元，政策范圍內(nèi)2.5萬(wàn)元）。問(wèn)題：從費(fèi)用和保障角度分析，王先生選擇哪種醫(yī)保更劃算？（注：南京職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線800元，報(bào)銷比例70%；居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線400元，報(bào)銷比例50%；職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例85%，居民醫(yī)保70%）答案：①職工醫(yī)保年繳費(fèi)=8000×12×8%=7680元；居民醫(yī)保年繳費(fèi)380元。②門診費(fèi)用：職工醫(yī)?？蓤?bào)銷（5000-800）×70%=2940元，自付5000-2940=2060元；居民醫(yī)?？蓤?bào)銷（5000-400）×50%=2300元，自付5000-2300=2700元。③住院費(fèi)用（概率5%）：職工醫(yī)保報(bào)銷（25000-起付線）×85%（假設(shè)起付線1000元，報(bào)銷=（25000-1000）×85%=20400元，自付25000-20400=4600元）；居民醫(yī)保報(bào)銷（25000-起付線）×70%（假設(shè)起付線1500元，報(bào)銷=（25000-1500）×70%=16450元，自付25000-16450=8550元）。④綜合考慮：若王先生未住院，職工醫(yī)保年凈支出=7680-2940=4740元，居民醫(yī)保=380-2300=-1920元（即節(jié)省1920元）；若住院（5%概率），職工醫(yī)保年凈支出=7680-2940+（4600×5%）=4740+230=4970元，居民醫(yī)保=380-2300+（8550×5%）=-1920+427.5=-1492.5元。因此，若王先生健康狀況較好、住院