2025年版臨床技能培訓(xùn)試題及答案一、基礎(chǔ)操作技能試題1.患者男性，65歲，因“2型糖尿病”需長期皮下注射胰島素，現(xiàn)需為其進(jìn)行腹部胰島素注射操作。請簡述操作前準(zhǔn)備、具體步驟及關(guān)鍵注意事項(xiàng)。答案：操作前準(zhǔn)備：①評估患者：確認(rèn)胰島素類型（速效/中效/長效）、注射時(shí)間（如餐前/睡前）、腹部皮膚情況（有無硬結(jié)、瘀斑）及患者配合度；②用物準(zhǔn)備：胰島素筆（核對藥物名稱、劑量、有效期）、75%酒精棉球、無菌棉簽、治療盤、銳器盒；③環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、光線充足，溫濕度適宜。操作步驟：①核對患者身份，解釋操作目的；②協(xié)助患者取平臥位或坐位，暴露腹部（避開臍周5cm、瘢痕及腰帶壓迫區(qū)）；③消毒：用酒精棉球以注射點(diǎn)為中心螺旋式消毒，直徑≥5cm，待干；④安裝胰島素筆芯（若為預(yù)填充筆則省略），調(diào)節(jié)所需劑量（如12U）；⑤捏起注射部位皮膚（厚度≤2cm時(shí)需捏皮，避免誤入肌肉），持筆與皮膚呈45°（兒童/消瘦者）或90°（正常/肥胖者）快速進(jìn)針；⑥緩慢推注藥物，完全推注后停留10秒再拔針；⑦干棉簽輕壓注射點(diǎn)（勿揉按），整理用物。關(guān)鍵注意事項(xiàng)：①不同胰島素注射部位輪換（腹部、大腿外側(cè)、上臂三角?。?，避免同一部位重復(fù)注射導(dǎo)致硬結(jié)；②預(yù)混胰島素需搖勻（上下顛倒10次至液體呈均勻乳白）；③注射后觀察局部有無出血、紅腫，詢問患者有無不適；④胰島素筆針頭需一次性使用，避免重復(fù)使用導(dǎo)致疼痛或感染。2.新生兒（出生2小時(shí)，體重3.2kg）因“羊水Ⅲ度污染”收入新生兒科，需立即進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。請描述操作前評估要點(diǎn)、操作步驟及插管成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：操作前評估要點(diǎn)：①患兒生命體征：呼吸頻率、心率、血氧飽和度（SpO2）；②氣道情況：有無腭裂、舌后墜、喉頭水腫；③孕周及出生史：是否早產(chǎn)、有無窒息史；④用物準(zhǔn)備：新生兒喉鏡（0號鏡片）、氣管導(dǎo)管（3.0mm內(nèi)徑，長度12cm）、復(fù)蘇氣囊、胎糞吸引管、CO2檢測器、無菌手套、膠布。操作步驟：①擺體位：去枕，肩下墊2cm軟枕，頭輕度后仰（“sniffingposition”）；②術(shù)者站于患兒頭側(cè)，左手持喉鏡，沿右側(cè)口角進(jìn)入，輕壓舌體，暴露會厭（直鏡片前端挑起會厭，彎鏡片置于會厭谷上提）；③右手持氣管導(dǎo)管（前端涂無菌石蠟油），經(jīng)口腔插入，見聲門裂時(shí)導(dǎo)管前端過聲門1-2cm（深度=體重kg+6，本例3.2kg則深度約9.2cm）；④退出喉鏡，連接復(fù)蘇氣囊正壓通氣，觀察胸廓起伏；⑤固定導(dǎo)管（膠布交叉固定于兩側(cè)面頰）。插管成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：①直接看到導(dǎo)管通過聲門；②正壓通氣時(shí)雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診雙肺呼吸音對稱，上腹部無氣過水聲；③CO2檢測器由紫變綠（或數(shù)字顯示ETCO2＞15mmHg）；④SpO2逐漸上升至90%以上；⑤胸片顯示導(dǎo)管尖端位于第2-4胸椎水平（新生兒氣管長度約7-8cm，導(dǎo)管尖端距隆突2cm）。二、急救處理技能試題3.患者女性，42歲，在商場購物時(shí)突發(fā)意識喪失、呼之不應(yīng)，無自主呼吸，頸動脈搏動消失。作為現(xiàn)場第一目擊者（無除顫儀），請簡述急救流程及各步驟的具體操作要求。答案：急救流程及操作要求：①快速評估（10秒內(nèi)完成）：輕拍患者雙肩，湊近耳邊大聲呼喊“女士！您怎么了？”，同時(shí)觀察胸廓有無起伏（確認(rèn)無反應(yīng)且無正常呼吸）；②啟動急救系統(tǒng)：立即呼救（“這里有人暈倒！請幫忙撥打120并取AED！”）；③開始胸外按壓：將患者置于硬板床/地面，跪于其右側(cè)，雙手重疊（掌根置于胸骨下半部，兩乳頭連線中點(diǎn)），雙臂伸直，上半身前傾，以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)垂直下壓；按壓深度5-6cm，頻率100-120次/分，按壓與放松時(shí)間相等（放松時(shí)手掌不離開胸壁）；④開放氣道：按壓30次后，清理口腔可見異物（如義齒、嘔吐物），采用仰頭提頦法（左手小魚際壓前額，右手食指中指提下頜），避免過度后仰（頸椎損傷者用托頜法）；⑤人工呼吸：捏緊患者鼻翼，用口完全包住患者口唇，緩慢吹氣（1秒以上），見胸廓抬起即可（潮氣量約500-600ml），連續(xù)2次；⑥循環(huán)進(jìn)行30:2的按壓-通氣（每2分鐘更換按壓者，間隔＜5秒）；⑦AED到達(dá)后：立即停止按壓，打開AED，暴露患者胸部（去除衣物，擦干皮膚），粘貼電極片（右上胸鎖骨下，左下胸心尖部），AED分析心律時(shí)確保無人接觸患者；若提示“需要除顫”，確認(rèn)無人接觸后按放電鍵，立即繼續(xù)CPR（從按壓開始）；⑧持續(xù)復(fù)蘇至患者恢復(fù)自主循環(huán)（自主呼吸、咳嗽、意識恢復(fù)或觸及頸動脈搏動）或?qū)I(yè)急救人員接管。4.患者男性，35歲，高處墜落致左側(cè)胸壁疼痛、呼吸困難30分鐘，查體：意識清楚，呼吸32次/分，口唇發(fā)紺，左側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱，皮下氣腫（+），左肺呼吸音消失，氣管向右側(cè)偏移。請判斷最可能的診斷，并簡述緊急處理步驟及操作要點(diǎn)。答案：最可能診斷：張力性氣胸。緊急處理步驟及操作要點(diǎn)：①立即識別：根據(jù)“進(jìn)行性呼吸困難、氣管偏移、患側(cè)呼吸音消失、皮下氣腫”典型表現(xiàn)，結(jié)合外傷史，快速判斷；②緊急排氣：取半臥位，選擇左鎖骨中線第2肋間為穿刺點(diǎn)（或腋前線第3肋間，若有皮膚損傷則避開）；③用物準(zhǔn)備：16-18G靜脈留置針（或粗針頭）、50ml注射器、無菌手套、消毒用品；④操作步驟：消毒皮膚（碘伏3遍，直徑15cm），戴無菌手套，鋪洞巾；左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持留置針與胸壁垂直進(jìn)針（突破感提示進(jìn)入胸膜腔），接注射器回抽見大量氣體；退出針芯，將軟管留置（用膠布固定），末端連接單向活瓣（如剪口的指套，開口端剪1cm小口）或連接水封瓶（瓶內(nèi)裝1/3生理鹽水，長管浸入水下2-3cm）；⑤后續(xù)處理：監(jiān)測生命體征（呼吸、心率、SpO2），完善胸部X線或CT明確肺壓縮程度（通常＞50%）；若持續(xù)漏氣或肺復(fù)張不佳，需行胸腔閉式引流（置管位置：腋中線與腋后線之間第5-6肋間，外接水封瓶，保持引流管通暢）；⑥對癥支持：高流量吸氧（4-6L/min），止痛（非甾體類或阿片類藥物），防治休克（若有血壓下降，快速補(bǔ)液）。三、綜合病例分析試題5.患者男性，68歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛4小時(shí)”急診入院。既往有“高血壓病10年（最高160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平）”“2型糖尿病5年（二甲雙胍+胰島素控制，空腹血糖6-7mmol/L）”。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界不大，心率105次/分，律齊，未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。急診心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml）。（1）請寫出最可能的診斷及診斷依據(jù)。（2）需與哪些疾病鑒別？（至少列出3種）（3）請制定急診處理方案（包括即刻措施、藥物治療、進(jìn)一步診療）。答案：（1）最可能診斷：ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）。診斷依據(jù)：①癥狀：持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛＞30分鐘；②心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（符合前壁導(dǎo)聯(lián)分布）；③心肌損傷標(biāo)志物：cTnI顯著升高（＞99百分位上限）；④危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病病史。（2）鑒別診斷：①主動脈夾層：疼痛呈撕裂樣，可向背部放射，雙上肢血壓差異＞20mmHg，增強(qiáng)CT可見主動脈雙腔征；②肺血栓栓塞癥：多有下肢靜脈血栓史，表現(xiàn)為胸痛、咯血、呼吸困難，D-二聚體升高，肺動脈CTA可見充盈缺損；③不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛持續(xù)時(shí)間＜30分鐘，心電圖無ST段抬高（或短暫抬高），cTnI正常；④急性心包炎：疼痛與呼吸、體位相關(guān)，心電圖ST段廣泛抬高（凹面向上），伴心包摩擦音。（3）急診處理方案：即刻措施：①絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測心率、心律、血壓、SpO2）；②高流量吸氧（4-6L/min，維持SpO2＞95%）；③建立靜脈通路（選擇上肢大靜脈）；④鎮(zhèn)痛：嗎啡3-5mg靜脈注射（必要時(shí)重復(fù)），注意呼吸抑制；⑤評估溶栓/PCI指征（發(fā)病4小時(shí)內(nèi)，屬于再灌注治療黃金時(shí)間）。藥物治療：①抗血小板：阿司匹林300mg嚼服（負(fù)荷劑量），替格瑞洛180mg嚼服（或氯吡格雷300mg）；②抗凝：普通肝素5000U靜脈推注，后1000U/h靜脈泵入（維持APTT1.5-2.5倍），或低分子肝素0.4ml皮下注射（根據(jù)體重調(diào)整）；③控制血壓/心率：美托洛爾2.5-5mg靜脈注射（無禁忌證時(shí)，如心率＞60次/分、收縮壓＞100mmHg），目標(biāo)心率50-60次/分；④穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀80mg口服（負(fù)荷劑量）；⑤控制血糖：靜脈輸注胰島素（根據(jù)血糖調(diào)整，目標(biāo)空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L）。進(jìn)一步診療：①聯(lián)系導(dǎo)管室，優(yōu)先行急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），開通梗死相關(guān)動脈（前降支）；②若無法立即PCI（轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間＞120分鐘），評估溶栓禁忌（無活動性出血、近期無手術(shù)史），給予rt-PA（阿替普酶）15mg靜脈推注，后0.75mg/kg（30分鐘內(nèi)）靜脈滴注（最大50mg），再0.5mg/kg（60分鐘內(nèi)）靜脈滴注（最大35mg）；③術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心肌酶、心電圖演變，觀察有無心律失常（如室早、室速）、心力衰竭（如呼吸困難、肺底濕啰音）；④病情穩(wěn)定后行心臟超聲（評估室壁運(yùn)動、射血分?jǐn)?shù)）、24小時(shí)動態(tài)心電圖（篩查無癥狀心肌缺血）；⑤制定二級預(yù)防方案（抗血小板、調(diào)脂、降壓、控糖、戒煙、康復(fù)運(yùn)動）。6.患兒女性，2歲，因“發(fā)熱3天，抽搐1次”就診。家長訴患兒3天前無誘因發(fā)熱（T39.5℃），伴流涕、輕咳，無嘔吐、腹瀉；今日體溫升至40℃，突然出現(xiàn)四肢強(qiáng)直、雙眼上翻、口周發(fā)紺，持續(xù)約2分鐘后自行緩解，緩解后嗜睡。查體：T39.8℃，P140次/分，R30次/分，BP90/55mmHg；嗜睡，呼之能應(yīng)，前囟已閉，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，頸軟無抵抗；雙肺呼吸音粗，未聞及啰音；心腹無異常；雙側(cè)巴氏征（-）。（1）請寫出最可能的診斷及診斷依據(jù)。（2）需完善哪些輔助檢查？（至少列出4項(xiàng)）（3）請制定初步處理方案（包括退熱、止驚、病因治療）。答案：（1）最可能診斷：熱性驚厥（單純型）。診斷依據(jù)：①年齡2歲（6個(gè)月-5歲好發(fā)年齡）；②發(fā)熱3天（體溫驟升至40℃），抽搐發(fā)生于發(fā)熱初期（＜24小時(shí)）；③抽搐表現(xiàn)：全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，持續(xù)時(shí)間＜15分鐘（約2分鐘），發(fā)作后嗜睡（無持續(xù)意識障礙）；④查體無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征（頸軟、巴氏征-），無感染中毒癥狀（無嘔吐、腹瀉，心肺腹無異常）。（2）需完善的輔助檢查：①血常規(guī)+CRP：判斷細(xì)菌/病毒感染（細(xì)菌感染時(shí)WBC、中性粒細(xì)胞、CRP升高）；②血生化（電解質(zhì)、血糖）：排除低鈣、低血糖誘發(fā)抽搐；③腦電圖：發(fā)作1周后檢查（排除癲癇）；④咽拭子病毒檢測（如流感病毒、腺病毒）：明確上呼吸道感染病原體；⑤尿常規(guī)：排除尿路感染（嬰幼兒發(fā)熱易漏診）；⑥必要時(shí)腰椎穿刺（若存在腦膜刺激征、持續(xù)高熱不退或抽搐反復(fù)，需排除化膿性腦膜炎）。（3）初步處理方案：退熱：①物理降溫：溫水擦?。ū荛_胸腹部），冰袋置于頸部、腋窩；②藥物退熱：對乙酰氨基酚15mg/kg口服（如10kg患兒則150mg），或布洛芬10mg/kg口服（間隔6-8小時(shí)，24小時(shí)不超過4次）；③若口服困難，可予對乙酰氨基酚栓15mg/kg納肛。止驚：①保持氣道通暢：去枕側(cè)臥位，清理口鼻腔分泌物，避免按壓肢體；②地西泮0.3-0.5mg/kg靜脈注射（最大劑量10mg，緩慢推注＞2分鐘），若靜脈困難可予地西泮直腸給藥（0.5mg/kg）；③若抽搐持續(xù)＞5分鐘（癲癇持續(xù)狀態(tài)），予咪達(dá)唑侖0.1-0.2mg/kg靜脈注射，或苯巴比妥20mg/kg靜脈注射（負(fù)荷劑量）。病因治療：①病毒感染（如