2025年版內(nèi)科臨床試題與標(biāo)準(zhǔn)答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.男性，68歲，COPD病史10年，近3天因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，痰呈黃色膿性，伴氣促，不能平臥。查體：T38.5℃，R28次/分，BP135/85mmHg，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及濕啰音及散在哮鳴音。動脈血氣分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??30mmol/L。該患者目前最關(guān)鍵的治療措施是A.無創(chuàng)正壓通氣B.靜脈滴注廣譜抗生素C.靜脈注射氨茶堿D.霧化吸入短效β?受體激動劑E.靜脈注射甲潑尼龍答案：B解析：COPD急性加重期最常見誘因是感染，患者有發(fā)熱、膿性痰，提示細(xì)菌感染，需首先控制感染，廣譜抗生素為關(guān)鍵治療。雖存在Ⅱ型呼吸衰竭，但感染未控制時單純通氣支持效果有限。2.女性，55歲，突發(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛4小時，伴惡心、嘔吐，含服硝酸甘油無效。查體：BP90/60mmHg，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。最可能的診斷是A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性非ST段抬高型心肌梗死C.急性ST段抬高型心肌梗死D.主動脈夾層E.急性心包炎答案：C解析：持續(xù)性胸痛＞30分鐘，含硝酸甘油無效，心電圖ST段弓背向上抬高，肌鈣蛋白顯著升高，符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.男性，42歲，反復(fù)上腹痛3年，空腹及夜間明顯，進(jìn)食后緩解。近2天排黑便2次，量約150g/次，伴頭暈、乏力。查體：P102次/分，BP100/65mmHg，貧血貌，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛。糞隱血（+++）。最可能的出血原因是A.胃癌B.食管胃底靜脈曲張破裂C.急性糜爛出血性胃炎D.消化性潰瘍E.胃血管畸形答案：D解析：慢性周期性上腹痛，空腹及夜間痛（十二指腸潰瘍典型表現(xiàn)），黑便提示上消化道出血，結(jié)合病史首先考慮消化性潰瘍出血。4.女性，30歲，多飲、多食、多尿伴體重下降2月，隨機(jī)血糖18.6mmol/L，尿酮體（++）。查體：T36.8℃，R24次/分，BP110/70mmHg，呼吸深快，呼氣有爛蘋果味。血pH7.25，HCO??12mmol/L。目前首要的治療是A.靜脈滴注小劑量胰島素（0.1U/kg·h）B.快速靜脈補液（生理鹽水）C.靜脈補堿（5%碳酸氫鈉）D.補鉀（見尿補鉀）E.糾正電解質(zhì)紊亂答案：B解析：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）治療關(guān)鍵是補液，快速恢復(fù)血容量，改善組織灌注，胰島素治療需在補液基礎(chǔ)上進(jìn)行。pH＞7.1時一般不常規(guī)補堿。5.男性，65歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力2小時，伴言語不清。有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。查體：BP185/110mmHg，意識清楚，混合性失語，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)巴氏征（+）。頭CT未見高密度影。最可能的診斷是A.腦出血B.短暫性腦缺血發(fā)作C.腦栓塞D.腦血栓形成E.蛛網(wǎng)膜下腔出血答案：D解析：老年患者，急性起病，局灶性神經(jīng)功能缺損（右側(cè)肢體無力、失語），頭CT排除出血（未見高密度影），結(jié)合高血壓病史，考慮腦血栓形成（缺血性卒中）。二、多項選擇題（每題3分，共15分，至少2個正確選項）1.下列屬于急性左心衰竭典型臨床表現(xiàn)的有A.夜間陣發(fā)性呼吸困難B.咳粉紅色泡沫痰C.雙肺底濕啰音D.頸靜脈怒張E.心源性休克答案：ABC解析：急性左心衰以肺循環(huán)淤血為主，表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺滿布濕啰音（肺底明顯）；頸靜脈怒張為右心衰表現(xiàn)，心源性休克是嚴(yán)重階段但非典型表現(xiàn)。2.符合肝硬化失代償期診斷的實驗室檢查包括A.白蛋白30g/LB.凝血酶原時間延長3秒C.總膽紅素45μmol/LD.血小板計數(shù)80×10?/LE.血氨60μmol/L答案：ABCD解析：肝硬化失代償期表現(xiàn)為肝功能減退（白蛋白降低、膽紅素升高、凝血功能障礙）及門脈高壓（血小板減少）；血氨升高可見于肝性腦病，但非失代償期必備指標(biāo)。3.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者抗甲狀腺藥物（ATD）治療的適應(yīng)證包括A.輕、中度甲亢B.孕婦（妊娠T1期）C.甲狀腺輕度腫大D.年齡＜20歲E.伴嚴(yán)重肝腎疾病答案：ACDE解析：ATD適用于輕中度甲亢、甲狀腺輕中度腫大、年齡小、孕婦（妊娠T2-T3期，T1期首選丙硫氧嘧啶）、不能耐受手術(shù)或放射性碘治療者；妊娠T1期因甲巰咪唑有致畸風(fēng)險，需謹(jǐn)慎使用。三、案例分析題（共55分）（一）（25分）男性，58歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛1周，加重2小時”急診入院。1周前無誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，持續(xù)5-10分鐘，休息后緩解，未診治。2小時前情緒激動后胸痛加劇，呈壓榨樣，伴大汗、惡心，含服硝酸甘油2片無效。既往有高血壓病史8年（最高160/100mmHg），吸煙30年（20支/日），無糖尿病史。查體：T36.5℃，P108次/分，R20次/分，BP145/90mmHg，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率108次/分，律齊，心尖部第一心音減弱，未聞及雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I2.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常＜25U/L）。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）答案：初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）。診斷依據(jù)：①中老年男性，有高血壓、吸煙等冠心病危險因素；②典型癥狀：持續(xù)性胸痛＞30分鐘，含硝酸甘油無效，伴大汗、惡心；③心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（對應(yīng)下壁心肌缺血）；④心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I顯著升高（＞99th百分位），CK-MB升高。問題2：需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（6分）答案：①不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間短（＜30分鐘），心肌標(biāo)志物正常；②主動脈夾層：胸痛呈撕裂樣，向背部放射，血壓可不對稱，超聲或CT可見主動脈雙腔；③急性心包炎：胸痛與呼吸、體位相關(guān)，心電圖ST段廣泛抬高（凹面向上），無心肌標(biāo)志物升高；④肺栓塞：突發(fā)胸痛伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ；⑤胃食管反流?。盒赝磁c飲食相關(guān)，抑酸治療有效，無心電圖及心肌酶改變。問題3：該患者的急診處理原則是什么？（6分）答案：①一般治療：絕對臥床，吸氧（維持SpO?＞95%），心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道；②抗血小板：頓服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）；③抗凝：低分子肝素0.4mL皮下注射（或普通肝素靜脈滴注）；④鎮(zhèn)痛：嗎啡3-5mg靜脈注射；⑤再灌注治療：發(fā)?。?2小時，首選急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）；若無法立即PCI，無禁忌證時予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓（如阿替普酶15mg靜脈推注，隨后0.75mg/kg（≤50mg）30分鐘內(nèi)靜脈滴注，再0.5mg/kg（≤35mg）60分鐘內(nèi)滴注）；⑥控制血壓：目標(biāo)收縮壓＜140mmHg，可選用β受體阻滯劑（如美托洛爾），但需注意心率及心功能；⑦其他：監(jiān)測心肌酶、電解質(zhì)，防治心律失常（如室性早搏予利多卡因）。問題4：若患者溶栓后2小時胸痛未緩解，心電圖ST段回落＜50%，應(yīng)如何處理？（5分）答案：考慮溶栓失敗，需立即行補救性PCI；同時繼續(xù)抗凝、抗血小板治療，密切觀察生命體征，準(zhǔn)備IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）支持，必要時轉(zhuǎn)至導(dǎo)管室行急診PCI開通梗死相關(guān)動脈。（二）（30分）女性，45歲，因“多飲、多尿1月，意識模糊2小時”入院。1月前無誘因出現(xiàn)口渴、多飲（每日飲水約4000mL）、多尿（每日尿量約3500mL），未診治。2小時前家屬發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，伴四肢濕冷。既往體健，無糖尿病家族史。查體：T36.2℃，P112次/分，R28次/分，BP85/50mmHg，淺昏迷，皮膚彈性差，無酮味。雙肺呼吸音清，心率112次/分，律齊。腹軟，無壓痛。病理征未引出。輔助檢查：隨機(jī)血糖38.6mmol/L，血鈉152mmol/L，血鉀4.2mmol/L，血氯110mmol/L，血尿素氮22.3mmol/L，血肌酐185μmol/L（基礎(chǔ)值70μmol/L），血pH7.38，HCO??22mmol/L，尿酮體（-），尿糖（++++）。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）答案：初步診斷：高滲高血糖綜合征（HHS）。診斷依據(jù)：①中年女性，急性起??；②臨床表現(xiàn)：多飲多尿病史，意識障礙，低血壓，皮膚彈性差（脫水征）；③實驗室檢查：血糖顯著升高（＞33.3mmol/L），血鈉升高（＞145mmol/L），有效血漿滲透壓升高（計算公式：2×(Na?+K?)+血糖+尿素氮，約2×(152+4.2)+38.6+22.3≈385.3mOsm/kg·H?O＞320mOsm/kg·H?O），尿酮體陰性，血pH及HCO??正常（無明顯酸中毒）。問題2：需與哪些疾病鑒別？（6分）答案：①糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：尿酮體陽性，血pH降低，HCO??減少；②低血糖昏迷：血糖＜2.8mmol/L，有交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)；③乳酸酸中毒：血乳酸＞5mmol/L，血pH降低，常有肝腎功能不全或服用苯乙雙胍史；④腦血管意外：有局灶性神經(jīng)體征，頭CT可見梗死或出血灶；⑤尿毒癥昏迷：血肌酐顯著升高，有慢性腎病病史，血尿素氮/肌酐比值＜10:1。問題3：該患者的補液方案如何制定？（8分）答案：①補液總量：按脫水量計算（脫水量=體重(kg)×0.6×(實測滲透壓-300)/300），一般第1日補充估計失水量的1/2-2/3（約6000-10000mL）；②補液種類：先補等滲液（0.9%氯化鈉），若血鈉＞155mmol/L且血壓正常，可考慮補低滲液（0.45%氯化鈉），但需警惕腦水腫；③補液速度：前2小時補1000-2000mL，第3-6小時補1000-2000mL，之后每6-8小時補1000mL，直至血壓穩(wěn)定、尿量＞0.5mL/kg·h；④當(dāng)血糖降至16.7mmol/L時，改輸5%葡萄糖+胰島素（2-4g糖:1U胰島素），維持血糖在11.1mmol/L左右，防止腦水腫；⑤補鉀：見尿補鉀（尿量＞40mL/h），總量每日6-10g，可靜脈+口服補鉀，維持血鉀4-5mmol/L。問題