(2025年)醫(yī)師病案編碼技能考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者因“反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐1周”入院，胃鏡提示胃竇部潰瘍（活動期），病理未見異型增生，HP（+）。根據(jù)ICD-10編碼規(guī)則，主要診斷應(yīng)選擇：A.K25.0急性胃潰瘍B.K25.1急性胃潰瘍伴有出血C.K26.0急性十二指腸潰瘍D.K27.0未特指的消化性潰瘍2.某患者因“右側(cè)乳腺癌術(shù)后2年，發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)1月”入院，CT提示左肺下葉3cm結(jié)節(jié)，穿刺病理證實(shí)為乳腺腺癌轉(zhuǎn)移。其腫瘤相關(guān)編碼中，形態(tài)學(xué)編碼（M編碼）應(yīng)為：A.M8500/3B.M8520/3C.M8010/3D.M8140/03.患者因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院，心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肌鈣蛋白I8.5ng/ml（正常＜0.04），診斷為“ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。根據(jù)ICD-10，該診斷的亞目編碼是：A.I21.0B.I21.1C.I21.2D.I21.34.某新生兒出生后1分鐘Apgar評分3分，5分鐘評分6分，10分鐘評分8分。其“新生兒窒息”的編碼應(yīng)基于：A.1分鐘評分B.5分鐘評分C.10分鐘評分D.最低評分5.患者因“腰椎間盤突出癥”行“后路腰椎間融合術(shù)（PLIF），使用自體髂骨植骨”。根據(jù)ICD-9-CM-3，該手術(shù)的主導(dǎo)詞選擇應(yīng)為：A.融合術(shù)B.植骨C.椎間盤切除術(shù)D.腰椎6.患者診斷為“2型糖尿病”“糖尿病腎?。↖V期）”“高血壓3級（極高危）”，根據(jù)編碼規(guī)則，糖尿病腎病的編碼應(yīng)：A.單獨(dú)編碼N08.3（糖尿病性腎?。〣.合并編碼于E11.2（2型糖尿病伴有腎病）C.編碼E11.9（未特指的2型糖尿?。?N08.3D.編碼E11.3（2型糖尿病伴有眼并發(fā)癥）7.某產(chǎn)婦因“孕39周，頭位，胎膜早破”行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，術(shù)中見羊水Ⅲ度污染，新生兒出生后診斷“新生兒吸入性肺炎”。產(chǎn)婦主要診斷應(yīng)為：A.O42胎膜早破B.O82未特指的剖宮產(chǎn)C.O80經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩D.P24.0新生兒吸入性肺炎（產(chǎn)婦編碼）8.患者因“左側(cè)股骨頸骨折（GardenⅢ型）”行“閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)”。根據(jù)ICD-10，骨折的附加編碼（外因）應(yīng)使用：A.W00-W19（跌倒）B.V01-V99（運(yùn)輸事故）C.X58-X59（暴露于其他和未特指的因素）D.Y83-Y84（手術(shù)和醫(yī)療操作作為患者異常反應(yīng)或以后并發(fā)癥的原因）9.患者診斷為“社區(qū)獲得性肺炎（肺炎鏈球菌）”，胸部CT示右肺中葉實(shí)變，無胸腔積液。其ICD-10編碼應(yīng)為：A.J13肺炎鏈球菌性肺炎B.J15.9未特指的細(xì)菌性肺炎C.J18.1右側(cè)中葉肺炎D.J18.9未特指的肺炎10.某患者因“肝內(nèi)膽管結(jié)石”行“腹腔鏡下左半肝切除術(shù)+膽管探查取石術(shù)”。根據(jù)ICD-9-CM-3，“膽管探查取石術(shù)”的編碼主導(dǎo)詞是：A.探查B.取石C.膽管D.切除術(shù)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、錯選、漏選均不得分）1.以下哪些情況需要使用附加編碼（Z編碼）？A.患者因“高血壓”長期服用氨氯地平B.患者為“艾滋病病毒攜帶者”（無癥狀）C.患者因“乳腺癌”術(shù)后定期復(fù)查D.患者因“糖尿病”使用胰島素泵治療2.關(guān)于ICD-10中腫瘤編碼的規(guī)則，正確的有：A.原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移腫瘤需分別編碼B.形態(tài)學(xué)編碼（M編碼）的/3表示惡性腫瘤C.未指明原發(fā)部位的轉(zhuǎn)移癌編碼為C80.0D.原位癌編碼需同時(shí)使用形態(tài)學(xué)編碼（/2）和部位編碼3.手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）中，以下哪些屬于“入路”的描述？A.腹腔鏡下B.經(jīng)皮C.開胸D.根治性4.新生兒疾病編碼（P00-P96）的適用條件包括：A.出生后28天內(nèi)發(fā)生的疾病B.出生時(shí)即存在的先天性異常C.出生后因產(chǎn)傷導(dǎo)致的并發(fā)癥D.出生后30天內(nèi)的感染性疾病5.關(guān)于主要診斷選擇的原則，正確的有：A.應(yīng)選擇本次住院治療的主要疾病B.癥狀、體征不能作為主要診斷（除非無明確病因）C.手術(shù)患者的主要診斷應(yīng)與手術(shù)目的一致D.多部位損傷時(shí)，選擇最嚴(yán)重的損傷作為主要診斷三、案例分析題（共65分）（一）案例1（20分）患者，女，68歲，主因“間斷胸悶、氣短5年，加重伴雙下肢水腫1周”入院。既往有“高血壓病”病史10年（最高180/100mmHg，規(guī)律服用厄貝沙坦），“2型糖尿病”病史8年（口服二甲雙胍，未規(guī)律監(jiān)測血糖）。入院查體：BP165/95mmHg，雙肺底可聞及濕啰音，心率92次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音；雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：NT-proBNP8500pg/ml（正常＜300），心臟超聲：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）35%，二尖瓣反流（中度），左心房增大。入院后診斷為“慢性心力衰竭急性加重（NYHAⅣ級）”“高血壓病3級（極高危）”“2型糖尿病”。經(jīng)利尿、擴(kuò)血管、控制血糖等治療后，癥狀緩解出院。要求：1.確定主要診斷及編碼（ICD-10）；（5分）2.列出其他診斷及編碼（至少2個(gè)）；（5分）3.說明主要診斷選擇的依據(jù)。（10分）（二）案例2（25分）患者，男，52歲，主因“發(fā)現(xiàn)右肺占位2周”入院。2周前體檢胸部CT示右肺上葉后段4cm×3cm結(jié)節(jié)，邊界不清，有毛刺。外院穿刺病理：（右肺）低分化鱗狀細(xì)胞癌（M編碼8072/3）。入院后完善檢查：頭部MRI未見轉(zhuǎn)移，腹部CT及骨掃描未見轉(zhuǎn)移灶。肺功能：FEV1/FVC65%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值60%。臨床分期：cT2aN0M0（ⅠB期）。行“胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理：腫瘤大小4.2cm×3.1cm，侵犯臟層胸膜，淋巴結(jié)（0/15）未見轉(zhuǎn)移，切緣陰性。要求：1.確定主要診斷及編碼（ICD-10）；（5分）2.寫出手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）及主導(dǎo)詞選擇依據(jù)；（10分）3.說明腫瘤分期編碼的處理原則（是否需要額外編碼）。（10分）（三）案例3（20分）患兒，男，3天，主因“皮膚黃染2天”入院。足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史。入院查體：皮膚鞏膜中度黃染，心肺腹未見異常。經(jīng)皮膽紅素18mg/dl（足月兒臨界值12.9mg/dl）。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素285μmol/L（間接膽紅素270μmol/L），血型：B型，母親血型：O型，Coombs試驗(yàn)（+）。診斷為“新生兒ABO溶血病”“新生兒高膽紅素血癥”。予藍(lán)光照射、免疫球蛋白治療后，膽紅素降至12mg/dl出院。要求：1.確定主要診斷及編碼（ICD-10）；（5分）2.說明“新生兒高膽紅素血癥”是否需要單獨(dú)編碼及理由；（5分）3.列出與溶血病相關(guān)的其他編碼（至少1個(gè)）。（10分）答案及解析一、單項(xiàng)選擇題1.A（胃竇部潰瘍活動期屬于急性胃潰瘍，K25.0為急性胃潰瘍不伴有出血或穿孔；HP陽性不影響主診斷編碼）2.A（乳腺腺癌的形態(tài)學(xué)編碼為M8500/3；M8520/3為導(dǎo)管癌，M8010/3為未分化癌，M8140/0為良性腫瘤）3.C（前壁ST段抬高型心肌梗死編碼I21.2；I21.0為廣泛前壁，I21.1為前間壁，I21.3為下壁）4.B（新生兒窒息編碼基于5分鐘Apgar評分，若5分鐘評分≤7分需編碼P21.0-P21.9）5.A（融合術(shù)是主導(dǎo)詞，PLIF屬于脊柱融合術(shù)，編碼0SP80ZZ）6.B（糖尿病腎病屬于糖尿病的并發(fā)癥，應(yīng)合并編碼于E11.2（2型糖尿病伴有腎病））7.C（剖宮產(chǎn)分娩的主要診斷為O80（經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩），胎膜早破為其他診斷O42）8.A（股骨頸骨折常見原因?yàn)榈?，外因編碼W00-W19；無明確外因時(shí)用Y92）9.A（社區(qū)獲得性肺炎明確病原體為肺炎鏈球菌，編碼J13；J18.1為按部位編碼，需與病原體編碼聯(lián)合使用時(shí)優(yōu)先病原體）10.B（膽管探查取石術(shù)的主導(dǎo)詞是“取石”，編碼51.41）二、多項(xiàng)選擇題1.BC（Z79.891用于長期藥物治療，Z22.5為HIV攜帶者，Z09為術(shù)后復(fù)查，Z48.0為胰島素泵使用，但本題中A、D屬于治療行為，無需單獨(dú)Z編碼）2.ABC（原位癌編碼為部位編碼+C50.0等，形態(tài)學(xué)編碼/2需附加，但I(xiàn)CD-10中部位編碼已包含原位癌信息，如D05.0為乳腺原位癌）3.ABC（“根治性”屬于手術(shù)范圍，非入路；入路包括腹腔鏡、經(jīng)皮、開胸等）4.ABC（新生兒疾病編碼適用于出生后28天內(nèi)，包括先天性異常和產(chǎn)傷，30天感染不屬于）5.ABCD（主要診斷需符合治療重點(diǎn)、手術(shù)目的、病情嚴(yán)重程度，癥狀僅在無病因時(shí)作為主診斷）三、案例分析題（一）案例11.主要診斷：慢性心力衰竭急性加重（I50.9）。ICD-10編碼：I50.9（未特指的心力衰竭），需結(jié)合臨床描述補(bǔ)充為I50.2（急性左心衰竭）或I50.9（未特指時(shí)），本題因“急性加重”且LVEF降低，應(yīng)編碼I50.9。2.其他診斷：高血壓病3級（I10）、2型糖尿病（E11.9）。3.依據(jù)：本次住院的主要治療目的是控制心力衰竭急性加重（NYHAⅣ級），其對健康危害最大（NT-proBNP顯著升高、LVEF降低），且占用主要醫(yī)療資源（利尿、擴(kuò)血管治療），符合主要診斷選擇原則（治療的主要疾病、消耗資源最多）。（二）案例21.主要診斷：右肺上葉鱗狀細(xì)胞癌（C34.1）。ICD-10編碼：C34.1（上葉支氣管或肺惡性腫瘤），形態(tài)學(xué)編碼M8072/3需附加。2.手術(shù)編碼：胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)（32.49），主導(dǎo)詞“切除術(shù)”；系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)（39.29），主導(dǎo)詞“清掃術(shù)”。依據(jù)：ICD-9-CM-3中，肺葉切除術(shù)按入路（胸腔鏡為內(nèi)鏡下）和部位編碼，淋巴結(jié)清掃按范圍（系統(tǒng)性）編碼。3.腫瘤分期（cT2aN0M0）無需單獨(dú)編碼，ICD-10中未將分期作為獨(dú)立編碼，但可在編碼備注中說明（如使用Z12.31作為檢查編碼時(shí)需關(guān)聯(lián)）。臨