PAGE內(nèi)科診治規(guī)范化管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)內(nèi)科診治工作的規(guī)范化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)院內(nèi)科各科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。（三）制定依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《臨床診療指南·內(nèi)科分冊(cè)》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、診治流程規(guī)范（一）患者就診接待1.門診護(hù)士應(yīng)熱情接待患者，引導(dǎo)患者掛號(hào)、候診。2.詳細(xì)詢問(wèn)患者病史、癥狀、過(guò)敏史等基本信息，并準(zhǔn)確記錄。（二）醫(yī)師接診1.醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取患者陳述，進(jìn)行全面的體格檢查，必要時(shí)開(kāi)具相關(guān)輔助檢查申請(qǐng)單。2.根據(jù)患者情況進(jìn)行初步診斷，制定合理的治療方案。（三）檢查檢驗(yàn)1.檢查檢驗(yàn)科室應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢查檢驗(yàn)，確保結(jié)果準(zhǔn)確可靠。2.及時(shí)出具檢查檢驗(yàn)報(bào)告，并將報(bào)告及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師。（四）治療方案確定1.醫(yī)師根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，綜合分析患者病情，調(diào)整治療方案。2.對(duì)于疑難病例，應(yīng)組織科內(nèi)會(huì)診或邀請(qǐng)相關(guān)專家會(huì)診，共同制定治療方案。（五）治療實(shí)施1.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行治療措施，確保治療安全有效。2.密切觀察患者病情變化，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。（六）病情評(píng)估與隨訪跟蹤1.定期對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整治療方案。2.對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪跟蹤，了解患者康復(fù)情況，提供必要的康復(fù)指導(dǎo)。三、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）基本要求1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（二）內(nèi)容及格式1.病歷應(yīng)包括住院病歷、病程記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；病程記錄應(yīng)及時(shí)完成，對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）質(zhì)量控制1.科室應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.醫(yī)院應(yīng)組織病歷質(zhì)量評(píng)審，對(duì)優(yōu)秀病歷進(jìn)行表彰，對(duì)存在問(wèn)題的病歷進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并督促整改。四、醫(yī)療安全管理（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.對(duì)內(nèi)科常見(jiàn)疾病的診治過(guò)程進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。2.對(duì)新開(kāi)展的診療技術(shù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確保技術(shù)安全可行。（二）醫(yī)療差錯(cuò)事故防范1.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高醫(yī)療安全意識(shí)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程。2.建立醫(yī)療差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理醫(yī)療差錯(cuò)事故，并進(jìn)行分析總結(jié)。（三）患者安全管理1.加強(qiáng)病房管理，確保患者住院環(huán)境安全。2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，避免醫(yī)療差錯(cuò)。3.加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高患者自我保護(hù)意識(shí)。五、藥物治療管理（一）藥物選擇1.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、藥物適應(yīng)證、禁忌證等合理選擇藥物。2.優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物、醫(yī)保目錄內(nèi)藥物。（二）藥物開(kāi)具1.醫(yī)師應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)規(guī)定開(kāi)具藥物，注明用法、用量、療程等。2.嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用，按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則合理使用。（三）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)1.護(hù)士應(yīng)密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。2.醫(yī)師應(yīng)及時(shí)處理藥物不良反應(yīng)，必要時(shí)調(diào)整治療方案。（四）藥品管理1.藥房應(yīng)嚴(yán)格按照藥品儲(chǔ)存條件儲(chǔ)存藥品，確保藥品質(zhì)量。2.建立藥品出入庫(kù)管理制度，定期盤點(diǎn)藥品。六、科室溝通協(xié)作制度（一）科內(nèi)溝通1.建立科內(nèi)早交班制度，由值班醫(yī)師匯報(bào)患者病情及處理情況。2.加強(qiáng)科內(nèi)病例討論，對(duì)疑難病例、特殊病例進(jìn)行分析討論，共同提高診療水平。（二）與其他科室溝通1.建立會(huì)診制度，對(duì)于需要其他科室協(xié)助診治的患者，及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。2.加強(qiáng)與手術(shù)室、檢驗(yàn)科、影像科等科室的溝通協(xié)作，確保患者診療流程順暢。七、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與考核制度（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)內(nèi)科診療技術(shù)發(fā)展及醫(yī)務(wù)人員實(shí)際情況，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括專業(yè)知識(shí)、技能操作、法律法規(guī)、職業(yè)道德等。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、專題講座、病例討論、學(xué)術(shù)交流、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)。2.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議及培訓(xùn)。（三）考核評(píng)價(jià)1.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)、實(shí)踐技能、工作業(yè)績(jī)等。2.考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、崗位聘任、績(jī)效分配等掛鉤。八、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量指標(biāo)設(shè)定1.制定內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等。2.定期對(duì)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)估，查找存在的問(wèn)題。（二）質(zhì)量改進(jìn)措施1.根據(jù)質(zhì)量指標(biāo)分析結(jié)果，制定針對(duì)