PAGE出院病歷規(guī)范化管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)出院病歷管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本管理制度。本制度旨在規(guī)范出院病歷的書寫、整理、歸檔、保管及使用等環(huán)節(jié)，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和保密性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)療糾紛處理提供可靠依據(jù)。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及出院病歷管理的部門和人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理部門、醫(yī)療質(zhì)量管理部門等。（三）相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)引用1.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2.《病歷書寫基本規(guī)范》3.《電子病歷基本規(guī)范（試行）》4.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》5.其他相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)二、出院病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.住院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成書寫，并由經(jīng)治醫(yī)師簽名。3.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（二）內(nèi)容要求1.首頁應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者基本信息、住院信息（包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷、手術(shù)及操作名稱等）。各項(xiàng)信息應(yīng)與病歷其他部分內(nèi)容一致，確保準(zhǔn)確無誤。首頁填寫人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和責(zé)任心，嚴(yán)格按照規(guī)定要求填寫。2.病程記錄病程記錄應(yīng)包括患者病情變化、診療經(jīng)過、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、治療方案調(diào)整等內(nèi)容。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，體現(xiàn)醫(yī)療決策過程和患者病情轉(zhuǎn)歸情況。主治醫(yī)師應(yīng)每周至少查房[X]次，對(duì)患者病情進(jìn)行全面分析，提出診療意見，并在病程記錄中予以體現(xiàn)?？浦魅螒?yīng)定期查房，對(duì)疑難、危重患者的診療進(jìn)行指導(dǎo)，并在病程記錄中記錄查房意見。3.醫(yī)囑單醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，包括藥物治療、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理等醫(yī)囑內(nèi)容。醫(yī)囑開具應(yīng)遵循合理用藥、合理檢查檢驗(yàn)等原則，避免不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。醫(yī)囑調(diào)整應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄，注明調(diào)整時(shí)間、調(diào)整內(nèi)容及調(diào)整原因。長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)分別記錄，并有明確的起止時(shí)間。4.手術(shù)記錄手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后[X]小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)醫(yī)師書寫。手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)名稱、手術(shù)過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、手術(shù)切除標(biāo)本情況等內(nèi)容。手術(shù)記錄應(yīng)準(zhǔn)確記錄手術(shù)關(guān)鍵步驟和重要操作，體現(xiàn)手術(shù)的安全性和有效性。5.護(hù)理記錄護(hù)理記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，反映患者病情觀察、護(hù)理措施及效果等情況。護(hù)理記錄應(yīng)按照護(hù)理級(jí)別和病情變化進(jìn)行書寫，記錄頻次應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定要求。護(hù)理記錄應(yīng)使用規(guī)范的護(hù)理術(shù)語，體現(xiàn)護(hù)理工作的專業(yè)性和科學(xué)性。6.輔助檢查報(bào)告輔助檢查報(bào)告應(yīng)及時(shí)歸入病歷，報(bào)告內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，包括檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、診斷意見等。檢查報(bào)告應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的檢查科室出具，并加蓋科室專用章。對(duì)于異常檢查結(jié)果，應(yīng)在病歷中進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)注，并記錄相應(yīng)的處理措施和結(jié)果。7.知情同意書在進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等操作前，應(yīng)向患者或其家屬充分說明相關(guān)情況，并簽署知情同意書。知情同意書應(yīng)詳細(xì)記錄操作名稱、目的、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及替代方案等內(nèi)容，確?；颊呋蚱浼覍俪浞掷斫獠⒆栽负炇?。知情同意書應(yīng)作為病歷的重要組成部分妥善保存。三、出院病歷整理規(guī)范（一）整理原則出院病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序和要求進(jìn)行整理，確保病歷資料的完整性和系統(tǒng)性。整理過程中應(yīng)注意保護(hù)病歷資料的原始性和真實(shí)性，不得擅自涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。（二）整理順序1.住院病歷首頁2.出院小結(jié)3.病程記錄（按時(shí)間順序排列）4.醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單在前，臨時(shí)醫(yī)囑單在后）5.手術(shù)記錄（如有）6.護(hù)理記錄（按時(shí)間順序排列）7.輔助檢查報(bào)告（按檢查時(shí)間順序排列）8.知情同意書（按簽署時(shí)間順序排列）9.其他相關(guān)資料（如會(huì)診記錄、病例討論記錄等）（三）整理要求1.病歷資料應(yīng)使用專用病歷夾或病歷袋進(jìn)行裝訂，確保整齊、牢固。2.病歷資料應(yīng)逐頁編號(hào)，編號(hào)應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，便于查找和核對(duì)。3.對(duì)于破損、缺失的病歷資料，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)和補(bǔ)充，并注明修補(bǔ)或補(bǔ)充的原因和時(shí)間。4.在整理過程中，應(yīng)檢查病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與相關(guān)科室或人員溝通解決。四、出院病歷歸檔規(guī)范（一）歸檔流程1.臨床科室在患者出院后，應(yīng)及時(shí)將整理好的出院病歷提交至病案管理部門。2.病案管理部門收到出院病歷后，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，檢查病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。3.核對(duì)無誤后，病案管理部門應(yīng)按照規(guī)定的分類方法和編號(hào)規(guī)則對(duì)病歷進(jìn)行歸檔，并建立相應(yīng)的病歷索引。4.病歷歸檔后，應(yīng)妥善保管在專用的病歷庫房中，確保病歷資料的安全和完整。（二）歸檔要求1.病歷歸檔應(yīng)按照病歷號(hào)順序進(jìn)行排列，確保病歷查找方便快捷。2.病歷歸檔應(yīng)建立電子檔案和紙質(zhì)檔案，電子檔案應(yīng)與紙質(zhì)檔案內(nèi)容一致，并按照規(guī)定的存儲(chǔ)格式和備份要求進(jìn)行保存。3.病案管理部門應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查和清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，并做好記錄。4.對(duì)于需要借閱或復(fù)印的病歷，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，并做好登記和跟蹤管理。五、出院病歷保管規(guī)范（一）保管期限1.住院病歷的保管期限按照相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一般為[X]年。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等案件的病歷，應(yīng)在案件處理終結(jié)后按照規(guī)定繼續(xù)保管。（二）保管環(huán)境1.病歷庫房應(yīng)保持清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度、濕度應(yīng)符合病歷保存要求。2.病歷庫房應(yīng)配備防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等設(shè)施，確保病歷資料的安全。3.病歷庫房應(yīng)設(shè)置專門的存儲(chǔ)架或存儲(chǔ)柜，對(duì)病歷進(jìn)行分類存放，并做好標(biāo)識(shí)。（三）保管措施1.病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞、篡改等情況發(fā)生。2.未經(jīng)授權(quán)，任何人不得擅自進(jìn)入病歷庫房查閱、借閱或復(fù)印病歷資料。3.對(duì)于過期病歷，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行銷毀處理，并做好銷毀記錄。銷毀記錄應(yīng)包括病歷號(hào)、病歷名稱、銷毀時(shí)間、銷毀方式等內(nèi)容。4.在病歷保管過程中，應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，不得泄露病歷資料中的敏感信息。六、出院病歷借閱與復(fù)印規(guī)范（一）借閱規(guī)范1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱出院病歷的，應(yīng)填寫《病歷借閱申請(qǐng)表》，注明借閱目的、借閱期限等內(nèi)容，并經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意。2.病案管理部門收到《病歷借閱申請(qǐng)表》后，應(yīng)進(jìn)行審核，審核通過后予以辦理借閱手續(xù)。3.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定的借閱期限內(nèi)歸還，如需延期借閱，應(yīng)重新辦理延期手續(xù)。4.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的病歷資料，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。5.借閱人員在借閱期間如發(fā)現(xiàn)病歷資料有損壞、缺失等情況，應(yīng)及時(shí)向病案管理部門報(bào)告，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（二）復(fù)印規(guī)范1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要復(fù)印出院病歷的，應(yīng)填寫《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》，注明復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印目的等內(nèi)容，并提供有效身份證明。2.病案管理部門收到《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》后，應(yīng)進(jìn)行審核，審核通過后予以辦理復(fù)印手續(xù)。3.在復(fù)印病歷資料時(shí)，應(yīng)按照患者或其代理人的要求進(jìn)行復(fù)印，并在復(fù)印的病歷資料上加蓋病案管理部門專用章。4.復(fù)印病歷資料應(yīng)收取一定的復(fù)印費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照物價(jià)部門的規(guī)定執(zhí)行。5.對(duì)于涉及患者隱私的病歷資料，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，不得隨意復(fù)印或泄露。七、出院病歷質(zhì)量監(jiān)控與考核規(guī)范（一）質(zhì)量監(jiān)控1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)出院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、整理質(zhì)量、歸檔質(zhì)量、保管質(zhì)量等方面。2.檢查方式可采用隨機(jī)抽查、專項(xiàng)檢查等方式進(jìn)行，檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并提出改進(jìn)意見和建議。3.對(duì)于病歷質(zhì)量存在問題的科室和人員，醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)督促其進(jìn)行整改，并跟蹤整改效果。（二）考核指標(biāo)1.病歷書寫合格率：考核病歷書寫符合規(guī)范要求的比例。2.病歷歸檔及時(shí)率：考核病歷按時(shí)歸檔的比例。3.病歷保管完好率：考核病歷在保管過程中無丟失、損壞等情況的比例。4.患者滿意度：考核患者對(duì)病歷管理工作的滿意度。（三）考核方法1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)考核指標(biāo)定期對(duì)各科室和相關(guān)人員進(jìn)行考核評(píng)分。2.考核評(píng)分結(jié)果應(yīng)納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系，與績(jī)效獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。