PAGE護(hù)理服務(wù)規(guī)范及核心制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)管理，規(guī)范護(hù)理行為，確保護(hù)理質(zhì)量與安全，提高患者滿意度，特制定本護(hù)理服務(wù)規(guī)范及核心制度。本規(guī)范及制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有護(hù)理崗位工作人員，是護(hù)理工作的基本準(zhǔn)則和行為指南。（二）依據(jù)本規(guī)范及制度依據(jù)《護(hù)士條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)制定。（三）基本原則1.以患者為中心原則護(hù)理工作應(yīng)始終圍繞患者的需求展開，尊重患者的生命權(quán)、健康權(quán)和隱私權(quán)，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的護(hù)理服務(wù)。2.依法執(zhí)業(yè)原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，依法履行護(hù)士職責(zé)，規(guī)范護(hù)理行為，確保護(hù)理工作合法合規(guī)。3.質(zhì)量第一原則樹立質(zhì)量意識，強(qiáng)化質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全。4.科學(xué)管理原則運(yùn)用科學(xué)的管理方法和手段，合理配置護(hù)理資源，優(yōu)化護(hù)理流程，提高護(hù)理工作效率。二、護(hù)理服務(wù)規(guī)范（一）護(hù)理人員基本行為規(guī)范1.儀表儀態(tài)著裝整潔、規(guī)范，符合職業(yè)要求。護(hù)士服應(yīng)干凈、平整，佩戴護(hù)士帽、口罩，頭發(fā)梳理整齊，不佩戴夸張首飾。姿態(tài)端莊，舉止大方，行走輕盈穩(wěn)健，站立姿勢挺拔，坐姿端正。2.語言溝通使用文明禮貌用語，態(tài)度和藹可親，語氣溫和。稱呼患者恰當(dāng)，語言表達(dá)清晰、準(zhǔn)確、簡潔。耐心傾聽患者訴求，及時(shí)給予回應(yīng)和解答，不隨意打斷患者說話。對患者提出的疑問要認(rèn)真解釋，避免使用刺激性語言。注重與患者及家屬的溝通技巧，根據(jù)不同文化背景、性格特點(diǎn)等采用合適的溝通方式，建立良好的護(hù)患關(guān)系。3.職業(yè)道德熱愛護(hù)理事業(yè)，具有高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神，全心全意為患者服務(wù)。廉潔奉公，自覺抵制各種不正之風(fēng)，不接受患者及家屬的紅包、禮品等。尊重同事，團(tuán)結(jié)協(xié)作，共同營造良好的工作氛圍。（二）護(hù)理評估規(guī)范1.入院評估患者入院后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全面評估，包括一般情況、生命體征、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)、自理能力、病情等。評估內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、客觀、詳細(xì)，記錄完整。評估結(jié)果作為制定護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)。2.動態(tài)評估對患者進(jìn)行動態(tài)觀察，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整評估內(nèi)容和頻率。重點(diǎn)關(guān)注患者的生命體征、癥狀體征、治療效果、心理狀態(tài)等方面的變化。如發(fā)現(xiàn)患者病情出現(xiàn)異常，應(yīng)立即進(jìn)行評估，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）護(hù)理計(jì)劃制定與實(shí)施規(guī)范1.護(hù)理計(jì)劃制定根據(jù)護(hù)理評估結(jié)果，針對患者存在的護(hù)理問題，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理計(jì)劃應(yīng)包括護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、執(zhí)行時(shí)間和責(zé)任人等內(nèi)容。護(hù)理目標(biāo)應(yīng)明確、可衡量、可實(shí)現(xiàn)，護(hù)理措施應(yīng)具有針對性和可行性。護(hù)理計(jì)劃應(yīng)與醫(yī)療計(jì)劃相協(xié)調(diào)，共同為患者的治療和康復(fù)服務(wù)。2.護(hù)理措施實(shí)施嚴(yán)格按照護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理措施，確保各項(xiàng)護(hù)理工作落實(shí)到位。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理操作技能，操作前應(yīng)向患者解釋目的、方法和注意事項(xiàng)，取得患者配合。在實(shí)施護(hù)理措施過程中，要密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的護(hù)理問題。如護(hù)理措施效果不佳或出現(xiàn)新的護(hù)理問題，應(yīng)及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。（四）護(hù)理記錄規(guī)范1.記錄原則護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、客觀、真實(shí)，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語。記錄內(nèi)容應(yīng)與護(hù)理評估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施實(shí)施等相一致。護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性和動態(tài)性，能夠反映患者的病情變化和護(hù)理過程。2.記錄內(nèi)容包括患者的基本信息、護(hù)理評估情況、護(hù)理措施實(shí)施情況、病情觀察結(jié)果、患者的反應(yīng)及處理措施等。記錄應(yīng)詳細(xì)、具體，避免籠統(tǒng)、含糊不清的表述。護(hù)理記錄應(yīng)采用電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)病歷進(jìn)行書寫，書寫字跡應(yīng)清晰、工整，不得涂改。如需修改，應(yīng)在原記錄上劃雙線，注明修改日期、修改人簽名，并保持原記錄清晰可辨。（五）護(hù)理安全管理規(guī)范1.患者安全嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確?；颊呱矸葑R別準(zhǔn)確無誤。在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作前，應(yīng)至少使用兩種方法對患者進(jìn)行身份核對，如姓名、床號、住院號等。加強(qiáng)病房安全管理，保持病房環(huán)境整潔、通道暢通，設(shè)施設(shè)備完好。對病房內(nèi)的電器、氧氣、熱水等設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期檢查和維護(hù)，防止發(fā)生意外事故。做好患者的防跌倒、防墜床、防壓瘡等安全防范措施。對高危患者應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如使用床檔、約束帶等，并向患者及家屬進(jìn)行安全教育。2.護(hù)理操作安全護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑。在執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤或不明確，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。加強(qiáng)護(hù)理操作中的風(fēng)險(xiǎn)管理，如靜脈輸液、注射、輸血等操作，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，防止發(fā)生感染和差錯事故。操作前應(yīng)認(rèn)真檢查用物質(zhì)量，操作過程中要密切觀察患者反應(yīng)，操作后要做好相應(yīng)的護(hù)理記錄。（六）護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范1.質(zhì)量控制體系建立健全護(hù)理質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)量管理組織架構(gòu)和各級人員的職責(zé)。護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理工作，科室護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量管理工作。制定護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)指標(biāo)，定期對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評估和分析。質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋護(hù)理服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，評價(jià)指標(biāo)應(yīng)具有科學(xué)性、合理性和可操作性。2.質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)根據(jù)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足，并分析原因，制定針對性的改進(jìn)措施。改進(jìn)措施應(yīng)明確責(zé)任部門、責(zé)任人、整改期限和預(yù)期效果。定期對改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查，評估改進(jìn)效果。如改進(jìn)效果不明顯，應(yīng)重新分析原因，調(diào)整改進(jìn)措施，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量。三、護(hù)理核心制度（一）護(hù)理質(zhì)量管理制度1.護(hù)理質(zhì)量控制組織成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會，由護(hù)理部主任擔(dān)任主任委員，各科室護(hù)士長為委員。護(hù)理質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)制定護(hù)理質(zhì)量管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，定期對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。科室成立護(hù)理質(zhì)量管理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)本科室護(hù)理質(zhì)量的日常管理和控制工作。2.護(hù)理質(zhì)量檢查與考核護(hù)理部定期組織對全院各科室進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括護(hù)理文件書寫、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、護(hù)理安全、病房管理等方面。檢查方式采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合?？剖易o(hù)理質(zhì)量管理小組每周對本科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行自查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改。護(hù)理部根據(jù)檢查結(jié)果對科室和個(gè)人進(jìn)行考核評分，考核結(jié)果與績效掛鉤。3.護(hù)理質(zhì)量分析與改進(jìn)每月召開護(hù)理質(zhì)量分析會，對護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，查找存在的問題和原因，提出改進(jìn)措施。護(hù)理質(zhì)量分析會應(yīng)邀請相關(guān)科室護(hù)士長和護(hù)理骨干參加，共同探討解決問題的方法。針對護(hù)理質(zhì)量存在的問題，制定具體的改進(jìn)計(jì)劃，并跟蹤改進(jìn)效果。通過持續(xù)改進(jìn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量水平。（二）護(hù)理安全管理制度1.護(hù)理安全管理組織成立護(hù)理安全管理委員會，由護(hù)理部主任擔(dān)任主任委員，各科室護(hù)士長為委員。護(hù)理安全管理委員會負(fù)責(zé)制定護(hù)理安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案和安全防范措施，定期對全院護(hù)理安全工作進(jìn)行檢查和評估。科室成立護(hù)理安全管理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)本科室護(hù)理安全的日常管理和監(jiān)督工作。2.護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評估與防范對患者進(jìn)行護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評估，識別潛在的安全隱患，如跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、管路滑脫等。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，采取相應(yīng)的防范措施，如加強(qiáng)護(hù)理巡視、使用安全防護(hù)設(shè)備、做好患者及家屬的安全教育等。加強(qiáng)對護(hù)理人員的安全教育培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的安全意識和風(fēng)險(xiǎn)防范能力。定期組織護(hù)理安全知識培訓(xùn)和應(yīng)急演練，使護(hù)理人員熟悉各類安全事故的應(yīng)急預(yù)案和處理流程。3.護(hù)理安全事件報(bào)告與處理發(fā)生護(hù)理安全事件后，護(hù)理人員應(yīng)立即報(bào)告科室護(hù)士長和醫(yī)生，并采取積極有效的措施進(jìn)行處理，最大限度地減少對患者的傷害?？剖易o(hù)士長應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將護(hù)理安全事件報(bào)告護(hù)理部，護(hù)理部組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查分析，查找原因，提出處理意見和改進(jìn)措施。對發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理安全事件的科室和個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（三）護(hù)理不良事件管理制度1.護(hù)理不良事件定義護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，由于各種原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)非計(jì)劃中的死亡、傷殘、組織器官損傷以及其他嚴(yán)重后果的事件，包括護(hù)理差錯、護(hù)理事故、意外事件等。2.護(hù)理不良事件報(bào)告流程護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件后，應(yīng)立即口頭報(bào)告科室護(hù)士長，并在24小時(shí)內(nèi)填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》，詳細(xì)記錄事件發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果及處理措施等?？剖易o(hù)士長接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查分析，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，并在48小時(shí)內(nèi)將事件報(bào)告護(hù)理部。護(hù)理部接到報(bào)告后，組織相關(guān)人員進(jìn)行討論分析，提出處理意見和改進(jìn)措施。3.護(hù)理不良事件分析與改進(jìn)定期對護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總分析，查找事件發(fā)生的原因，如系統(tǒng)因素、人員因素、管理因素等。針對原因制定針對性的改進(jìn)措施，完善護(hù)理管理制度、操作流程和工作標(biāo)準(zhǔn)，防止類似事件再次發(fā)生。將護(hù)理不良事件分析結(jié)果反饋給相關(guān)科室和人員，組織學(xué)習(xí)討論，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識和防范能力。（四）分級護(hù)理制度1.分級護(hù)理依據(jù)根據(jù)患者的病情、自理能力等因素，將護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。2.各級護(hù)理要點(diǎn)特級護(hù)理嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，做好護(hù)理記錄。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，準(zhǔn)確記錄出入量。保持患者的呼吸道通暢，實(shí)施氣道護(hù)理，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣支持。做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者的皮膚清潔、干燥，預(yù)防壓瘡。實(shí)施特級護(hù)理的患者應(yīng)安排專人24小時(shí)護(hù)理。一級護(hù)理每小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化，做好護(hù)理記錄。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察用藥效果及反應(yīng)。做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者進(jìn)食、飲水、翻身、拍背等，預(yù)防并發(fā)癥。加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，滿足患者的身心需求。二級護(hù)理每2小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化，做好護(hù)理記錄。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察用藥效果及反應(yīng)。做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，督促患者遵守醫(yī)囑，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。關(guān)心患者的生活需求，提供必要的生活護(hù)理。三級護(hù)理每3小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變化，并做好記錄。根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施，觀察用藥效果及反應(yīng)。做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者進(jìn)行生活自理，如洗漱、穿衣等。向患者及家屬進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者自我護(hù)理。3.分級護(hù)理調(diào)整根據(jù)患者病情變化和自理能力改變，及時(shí)調(diào)整護(hù)理級別。護(hù)理級別調(diào)整由醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。（五）查對制度1.醫(yī)囑查對處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)囑的內(nèi)容，包括醫(yī)囑的開具時(shí)間、患者姓名、床號、住院號、藥名、劑量、用法、用藥時(shí)間等。核對無誤后，在醫(yī)囑單上簽全名。每日對所有醫(yī)囑進(jìn)行總查對，護(hù)士長每周至少參加一次總查對，并做好查對記錄。2.服藥、注射、輸液查對嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，即操作前查、操作中查、操作后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。擺藥后必須經(jīng)第二人核對無誤后方可執(zhí)行。在執(zhí)行注射、輸液等操作時(shí)，應(yīng)再次核對患者信息和藥物信息。3.輸血查對輸血前需經(jīng)兩人核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋號、血液種類、劑量等信息，核對無誤后方可輸血。輸血過程中，密切觀察患者反應(yīng)，輸血完畢后，將血袋送回輸血科保存至少24小時(shí)，以備查對。（六）交接班制度1.交接班要求護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守交接班時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行交接班。交班者應(yīng)提前做好交班準(zhǔn)備工作，整理好護(hù)理記錄、治療物品等。交接班應(yīng)做到交清接明，內(nèi)容包括患者的病情、治療、護(hù)理措施、護(hù)理記錄、物品器械等。交班者應(yīng)向接班者詳細(xì)介紹患者的情況，接班者應(yīng)認(rèn)真聽取，如有疑問及時(shí)提出。2.交接班方式采用床頭交接的方式，由交班護(hù)士帶領(lǐng)接班護(hù)士到患者床旁，逐一交接患者情況。交接過程中，應(yīng)注意保護(hù)患者隱私。對重點(diǎn)患者、特殊情況應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)交接，并做好記錄。如患者病情變化、新的護(hù)理問題、特殊檢查及治療等。（七）搶救工作制度1.搶救組織與分工成立搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院院長擔(dān)任組長，相關(guān)科室主任、護(hù)士長為成員。搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)全院的搶救工作，制定搶救預(yù)案，調(diào)配搶救資源?？剖页闪尵刃〗M，由護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)本科室的搶救工作。搶救小組應(yīng)明確分工，包括醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師等，確保搶救工作有序進(jìn)行。2.搶救設(shè)備與藥品管理配備完善的搶救設(shè)備和藥品，如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)、各類搶救藥品等。搶救設(shè)備和藥品應(yīng)定期檢查、維護(hù)、保養(yǎng)，確保性能良好，隨時(shí)可用。建立搶救設(shè)備和藥品管理制度，明確專人負(fù)責(zé)管理，并做好登記、清點(diǎn)、交接等工作。搶救設(shè)備和藥品應(yīng)定位放置，標(biāo)識清晰，便于取用。3.搶救流程與記錄接到搶救通知后，搶救小組應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場，按照搶救預(yù)案進(jìn)行搶救。搶救過程中，應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)采取有效的搶救措施，并做好記錄。搶救記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄患者的病情變化、搶救措施、用藥情況、生命體征等信息。搶救結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)整理搶救記錄，并按規(guī)定保存。四、附則（一）培訓(xùn)與考核1.護(hù)理部負(fù)責(zé)制定全院護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括護(hù)理服務(wù)規(guī)范、核心制度、專業(yè)知識和技能等方面的培訓(xùn)。2.科室應(yīng)根據(jù)護(hù)理部培訓(xùn)計(jì)劃，結(jié)合本科室實(shí)際情況，組織開展科室內(nèi)部培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)具有針對性和實(shí)用性，注重提高護(hù)理人員的實(shí)際操作能力和解決問題的能力。3.定期對護(hù)理人員進(jìn)行考核，考核方式包括理論考試、操作考核、案例分析等?？己私Y(jié)果作為護(hù)理人員晉升、評優(yōu)、獎勵