PAGE道縣醫(yī)院護士查房制度規(guī)范一、總則（一）目的為了加強醫(yī)院護理質(zhì)量管理，規(guī)范護士查房行為，確保護理工作的連續(xù)性、系統(tǒng)性和科學(xué)性，提高護理質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于道縣醫(yī)院全體護理人員。（三）相關(guān)依據(jù)1.《護士條例》2.《醫(yī)院護理質(zhì)量管理辦法》3.《臨床護理實踐指南》二、查房種類及要求（一）晨間查房1.時間每日上午上班后30分鐘內(nèi)進行。2.人員組成由護士長或責任組長帶領(lǐng)護理小組全體成員進行。3.內(nèi)容及要求評估患者夜間睡眠情況詢問患者夜間有無失眠、易醒、多夢等情況，了解睡眠質(zhì)量。查看患者的睡眠姿勢、床鋪是否整潔舒適等。檢查患者基礎(chǔ)護理落實情況查看患者的皮膚狀況，有無壓瘡、紅腫、破損等，評估皮膚護理措施是否到位。檢查患者的口腔清潔情況，有無異味、潰瘍等，了解口腔護理執(zhí)行情況。查看患者的肢體活動情況，是否進行了有效的康復(fù)鍛煉，關(guān)節(jié)有無僵硬、疼痛等。檢查患者的管道護理情況，包括各類引流管、輸液管等，確保管道通暢、固定妥善、標識清晰，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量等，并做好記錄。了解患者病情變化詢問患者有無不適主訴，如頭痛、腹痛、胸痛等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。查看患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，與前一日進行對比，分析變化原因。查看各項輔助檢查結(jié)果，了解實驗室檢查、影像學(xué)檢查等報告情況，判斷病情進展。溝通患者及家屬了解患者及家屬對疾病的認知程度和心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。解答患者及家屬提出的疑問，進行健康宣教，告知患者疾病相關(guān)知識、治療注意事項、飲食護理要點等。征求患者及家屬對護理工作的意見和建議，及時改進護理服務(wù)。（二）午后查房1.時間每日下午上班后30分鐘內(nèi)進行。2.人員組成由責任護士進行，必要時護士長參與。3.內(nèi)容及要求評估患者下午病情變化再次詢問患者有無不適主訴，觀察病情動態(tài)變化。對重點患者進行詳細的體格檢查，如手術(shù)患者查看傷口敷料有無滲血、滲液，引流管情況等；內(nèi)科患者評估心肺功能、肢體活動等情況。檢查護理措施落實情況查看患者的飲食情況，是否符合醫(yī)囑要求，了解患者的進食量、食欲等。檢查患者的排泄情況，有無便秘、腹瀉、尿潴留等，評估相應(yīng)護理措施的執(zhí)行效果。查看患者的用藥情況，包括藥物的種類、劑量、用藥時間、用藥后的反應(yīng)等，確保用藥安全。落實護理記錄及時、準確地記錄患者的病情變化、護理措施及效果等，保證護理記錄的完整性和連續(xù)性。對護理記錄中存在的問題及時進行整改，確保記錄規(guī)范、清晰。（三）夜間查房1.時間每日夜間進行，具體時間為晚班護士接班后1小時內(nèi)及凌晨23點各進行一次。2.人員組成由夜班護士及護士長輪流進行。3.內(nèi)容及要求全面評估患者夜間病情對所有患者進行巡視，重點觀察病情較重、病情變化快的患者。查看患者的生命體征，確保各項生命體征平穩(wěn)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生。觀察患者的睡眠情況，有無異常呼吸、抽搐等，保證患者睡眠安全。檢查病房環(huán)境安全查看病房內(nèi)的設(shè)施設(shè)備是否完好，如病床、呼叫系統(tǒng)、照明系統(tǒng)等，確保正常使用。檢查病房的門窗是否關(guān)閉，防止患者墜床、走失等意外事件發(fā)生。查看病房內(nèi)的物品擺放是否整齊，通道是否暢通，避免患者絆倒。處理夜間突發(fā)情況及時處理患者的病情變化，如患者出現(xiàn)呼吸困難、心跳驟停等緊急情況，立即進行搶救，并通知醫(yī)生。根據(jù)醫(yī)囑及時執(zhí)行各項治療和護理措施，如給藥、輸血、更換引流袋等。安撫患者及家屬的情緒，做好解釋工作，緩解其緊張和焦慮。（四）?？谱o理查房1.時間根據(jù)科室?？铺攸c及患者病情需要，定期或不定期進行。2.人員組成由護士長組織，?？谱o士、責任護士及相關(guān)醫(yī)生參加。3.內(nèi)容及要求針對?？萍膊∽o理問題進行討論分析?？苹颊叱Ｒ姷淖o理問題，如心血管疾病患者的心律失常護理、糖尿病患者的血糖監(jiān)測與控制等。探討針對?？谱o理問題的護理措施及效果評價方法，分享護理經(jīng)驗。學(xué)習(xí)專科護理新技術(shù)、新方法介紹國內(nèi)外最新的專科護理技術(shù)和方法，如先進的傷口護理技術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練方法等。組織護理人員進行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高?？谱o理水平。解決?？谱o理疑難問題針對?？谱o理中遇到的疑難問題，如復(fù)雜傷口的處理、特殊患者的營養(yǎng)支持等，進行多學(xué)科討論，制定解決方案。跟蹤疑難問題的解決效果，不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高?？谱o理質(zhì)量。（五）行政查房1.時間每周[X]次，具體時間由護理部安排。2.人員組成護理部主任、護士長及相關(guān)管理人員。3.內(nèi)容及要求檢查護理管理制度執(zhí)行情況查看各項護理規(guī)章制度、操作規(guī)程的落實情況，如分級護理制度、查對制度、消毒隔離制度等。檢查護理人員的工作紀律、崗位職責履行情況，有無遲到、早退、脫崗等現(xiàn)象。評估護理質(zhì)量抽查護理病歷、護理記錄等，檢查書寫質(zhì)量，是否符合規(guī)范要求。實地查看病房環(huán)境、護理操作過程等，評估基礎(chǔ)護理、?？谱o理質(zhì)量。收集患者及家屬對護理工作的意見和建議，了解護理服務(wù)滿意度。協(xié)調(diào)解決護理工作中的問題對護理工作中存在的問題進行分析和討論，如人員配備不足、物資設(shè)備短缺等。提出解決方案，協(xié)調(diào)相關(guān)部門予以解決，確保護理工作順利開展。三、查房流程（一）準備階段1.查閱資料查房前，責任護士或查房主持人應(yīng)查閱患者的病歷資料，包括病史、診斷、治療經(jīng)過、護理記錄等，了解患者的基本情況和病情變化。2.制定計劃根據(jù)患者的病情和護理問題，制定查房計劃，明確查房的目的、內(nèi)容、重點及參與人員等。3.通知相關(guān)人員提前通知參與查房的護理人員、醫(yī)生及患者或家屬，告知查房的時間、地點和內(nèi)容，讓其做好準備。（二）實施階段1.床邊評估查房人員攜帶必要的檢查工具，如聽診器、血壓計等，到患者床邊進行評估。首先由責任護士匯報患者的基本情況、病情變化、護理措施及效果等，然后查房人員對患者進行詳細的體格檢查、病情詢問等，全面了解患者的狀況。2.討論分析針對患者的病情和護理問題，組織參與人員進行討論。護理人員分享護理經(jīng)驗和體會，提出存在的問題及改進措施；醫(yī)生對病情進行分析，提出治療建議；患者或家屬可發(fā)表意見和看法，參與討論。3.總結(jié)歸納查房主持人對討論內(nèi)容進行總結(jié)歸納，梳理護理問題，明確護理重點和下一步護理計劃。對查房中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，制定相應(yīng)的措施，責任到人。（三）記錄階段1.記錄內(nèi)容詳細記錄查房的時間、地點、參與人員、患者基本情況、病情變化、護理問題討論結(jié)果、護理計劃及改進措施等。2.記錄要求記錄應(yīng)客觀、準確、完整、及時，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和護理文書格式。記錄人應(yīng)簽字確認，并存檔保存，以便查閱和追溯。四、查房質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量控制小組由護理部主任擔任組長，護士長為成員，負責對護士查房制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督和檢查。（二）定期檢查與不定期抽查相結(jié)合1.定期檢查每周對各科室的護士查房記錄進行檢查，每月對各科室的查房質(zhì)量進行全面評估，包括查房流程的執(zhí)行情況、護理問題的解決效果等。2.不定期抽查護理部主任及護士長不定期深入病房，觀察護士查房的實際情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo)。（三）質(zhì)量評價標準1.查房準備充分病歷資料查閱完整，查房計劃制定合理，參與人員通知及時。2.評估全面準確對患者的病情、護理措施等評估全面，能夠準確發(fā)現(xiàn)問題。3.討論深入有效護理人員、醫(yī)生及患者或家屬能夠積極參與討論，提出有價值的意見和建議，護理問題分析準確，改進措施可行。4.記錄規(guī)范完整查房記錄內(nèi)容客觀、準確、完整，符合護理文書書寫要求。5.問題整改及時對查房中發(fā)現(xiàn)的問題能夠及時進行整改，跟蹤整改效果，護理質(zhì)量得到有效提升。（四）結(jié)果反饋與持續(xù)改進1.結(jié)果反饋質(zhì)量控制小組定期將查房質(zhì)量檢查結(jié)果反饋給各科室，對存在的問題進行通報，分析原因，提出改進要求。2.持續(xù)改進各科室針對反饋的問題，組織護理人員進行討論，制定整改措施，不斷完善護士查房制度，提高查房質(zhì)量。五、查房考核與激勵（一）考核內(nèi)容1.查房參與情況包括是否按時參加查房、參與查房的積極性等。2.查房質(zhì)量按照查房質(zhì)量評價標準，對查房的準備、評估、討論、記錄等環(huán)節(jié)進行考核。3.問題解決能力對查房中發(fā)現(xiàn)的問題能否及時提出有效的解決方案，并跟蹤落實效果。（二）考核方式1.定期考核每月進行一次查房考核，采用現(xiàn)場查看、查閱記錄、問卷調(diào)查等方式進行。2.不定期考核護理部根據(jù)工作需要，不定期對護士的查房情況進行考核，重點檢查查房質(zhì)量和問題解決能力。（三）激勵措