PAGE醫(yī)院文檔歸類規(guī)范化制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院文檔管理，確保各類文檔資料的完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性，提高工作效率，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的規(guī)范化、科學(xué)化發(fā)展，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門及全體員工在工作中形成的各類文檔資料的歸類、整理、存儲、查閱和使用等管理活動(dòng)。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，確保文檔管理活動(dòng)合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：文檔內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確反映醫(yī)院工作實(shí)際情況，避免虛假、錯(cuò)誤信息。3.完整性原則：涵蓋醫(yī)院運(yùn)營管理的各個(gè)方面，保證文檔資料不遺漏、不缺失。4.規(guī)范性原則：按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行文檔歸類、整理和存儲，便于管理和查閱。5.保密性原則：對于涉及醫(yī)院機(jī)密、患者隱私等敏感信息的文檔，嚴(yán)格做好保密措施。二、文檔分類（一）行政公文類1.醫(yī)院紅頭文件：包括醫(yī)院發(fā)布的各類規(guī)章制度、決定、通知、通報(bào)等正式文件，由醫(yī)院辦公室統(tǒng)一編號、印發(fā)和存檔。2.上級來文：接收的上級衛(wèi)生行政部門、政府部門等下發(fā)的文件，按照文件性質(zhì)和內(nèi)容進(jìn)行分類登記，及時(shí)傳達(dá)給相關(guān)部門和人員，并做好存檔。3.醫(yī)院內(nèi)部工作文件：醫(yī)院各科室、部門之間往來的工作函件、請示、報(bào)告等，由發(fā)文部門編號并留存底稿，同時(shí)抄送相關(guān)部門存檔。（二）醫(yī)療業(yè)務(wù)類1.病歷檔案門診病歷：患者在門診就診時(shí)形成的病歷資料，包括病史、癥狀、檢查結(jié)果、診斷、治療方案等，按照就診日期和患者姓名順序排列歸檔。住院病歷：涵蓋患者住院期間的全部醫(yī)療信息，包括入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等，按照病歷書寫規(guī)范要求整理成冊，統(tǒng)一編號存檔。電子病歷：以電子化形式存儲的病歷信息，按照醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的管理要求進(jìn)行分類存儲和備份，確保數(shù)據(jù)安全和可查詢。2.醫(yī)療質(zhì)量控制文檔醫(yī)療質(zhì)量管理制度：醫(yī)院制定的關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)和流程文件。醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄：定期開展的醫(yī)療質(zhì)量檢查工作中形成的檢查報(bào)告、問題清單、整改記錄等資料。醫(yī)療安全事件報(bào)告與分析：對發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行報(bào)告、調(diào)查、分析和總結(jié)形成的文檔。3.醫(yī)療技術(shù)文檔新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)與開展資料：包括新技術(shù)新項(xiàng)目的立項(xiàng)申請書、可行性研究報(bào)告、技術(shù)方案、臨床應(yīng)用效果評估等相關(guān)文檔。手術(shù)操作規(guī)范與記錄：各類手術(shù)的操作規(guī)范、手術(shù)記錄單、麻醉記錄等資料，按照手術(shù)科室和手術(shù)類型進(jìn)行分類存檔。特殊檢查與治療文檔：如放射、超聲、檢驗(yàn)、內(nèi)鏡等特殊檢查和治療的操作規(guī)程、檢查報(bào)告、治療記錄等。（三）護(hù)理工作類1.護(hù)理管理制度：醫(yī)院制定的護(hù)理工作相關(guān)規(guī)章制度，如護(hù)理質(zhì)量管理制度、護(hù)理安全管理制度、護(hù)理人員崗位職責(zé)等。2.護(hù)理記錄：包括患者護(hù)理評估記錄、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施實(shí)施記錄、病情觀察記錄等，按照護(hù)理級別和時(shí)間順序整理歸檔。3.護(hù)理教學(xué)與培訓(xùn)資料：護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教材、考核記錄、教學(xué)課件等文檔，以及實(shí)習(xí)護(hù)士帶教相關(guān)資料。（四）人事管理類1.員工檔案：包括員工個(gè)人基本信息、學(xué)歷學(xué)位證書、職稱證書、勞動(dòng)合同、考核評價(jià)、獎(jiǎng)懲情況等資料，一人一檔，按照員工入職時(shí)間順序排列。2.招聘與培訓(xùn)文檔：招聘計(jì)劃、招聘公告、面試記錄、培訓(xùn)需求分析報(bào)告、培訓(xùn)方案、培訓(xùn)總結(jié)等資料。3.人事任免文件：醫(yī)院關(guān)于員工職務(wù)任免的相關(guān)文件及審批材料。（五）財(cái)務(wù)管理類1.財(cái)務(wù)預(yù)算與決算文檔：醫(yī)院年度財(cái)務(wù)預(yù)算編制報(bào)告、預(yù)算執(zhí)行情況分析報(bào)告、財(cái)務(wù)決算報(bào)表及相關(guān)說明等。2.會計(jì)憑證與賬簿：按照國家會計(jì)制度要求，整理裝訂的各類會計(jì)憑證、總賬、明細(xì)賬、日記賬等。3.財(cái)務(wù)審計(jì)資料：內(nèi)部審計(jì)和外部審計(jì)工作中形成的審計(jì)報(bào)告、審計(jì)底稿、整改記錄等文檔。（六）后勤保障類1.物資采購與庫存管理文檔：物資采購計(jì)劃、采購合同、驗(yàn)收報(bào)告、庫存盤點(diǎn)記錄、物資出入庫單據(jù)等資料。2.設(shè)備管理文檔：設(shè)備購置申請、采購合同、設(shè)備驗(yàn)收報(bào)告、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄、設(shè)備報(bào)廢申請及審批等文件。3.基建工程文檔：醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建工程的項(xiàng)目立項(xiàng)文件、設(shè)計(jì)圖紙、施工招投標(biāo)文件、工程合同、工程進(jìn)度報(bào)告、竣工驗(yàn)收資料等。（七）科研教學(xué)類1.科研項(xiàng)目文檔：科研項(xiàng)目申請書、立項(xiàng)批復(fù)、科研合同、研究方案、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)記錄、論文發(fā)表、科研成果鑒定等資料。2.教學(xué)計(jì)劃與教案：醫(yī)院承擔(dān)的各類教學(xué)任務(wù)的教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)大綱、教案、課件等文檔。3.學(xué)生實(shí)習(xí)與考核資料：實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)習(xí)安排、實(shí)習(xí)指導(dǎo)記錄、實(shí)習(xí)考核成績等相關(guān)資料。（八）患者服務(wù)類1.患者投訴與建議記錄：患者對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療效果等方面提出的投訴、意見和建議，以及醫(yī)院的處理回復(fù)記錄。2.滿意度調(diào)查資料：定期開展的患者滿意度調(diào)查方案、調(diào)查問卷、調(diào)查結(jié)果分析報(bào)告等文檔。3.醫(yī)患溝通記錄：醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬溝通交流的記錄，包括病情告知、治療方案溝通、醫(yī)患糾紛處理等相關(guān)內(nèi)容。三、文檔編號與標(biāo)識（一）編號規(guī)則1.行政公文類：醫(yī)院紅頭文件由辦公室按照年份和文件順序統(tǒng)一編號，格式為“[醫(yī)院簡稱][年份][文件序號]”，如“XX醫(yī)院2023001”。上級來文和醫(yī)院內(nèi)部工作文件由發(fā)文部門自行編號，并在文件首頁注明編號。2.醫(yī)療業(yè)務(wù)類：病歷檔案按照醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)的編號規(guī)則進(jìn)行編號，確保每份病歷具有唯一標(biāo)識。醫(yī)療質(zhì)量控制文檔、醫(yī)療技術(shù)文檔等按照類別和時(shí)間順序進(jìn)行編號，如“醫(yī)療質(zhì)量檢查[年份][月份][序號]”。3.護(hù)理工作類：護(hù)理管理制度由護(hù)理部統(tǒng)一編號，護(hù)理記錄按照護(hù)理單元和時(shí)間順序編號，如“護(hù)理記錄[護(hù)理單元名稱][年份][月份][序號]”。護(hù)理教學(xué)與培訓(xùn)資料按照培訓(xùn)項(xiàng)目和時(shí)間順序編號。4.人事管理類：員工檔案編號與員工個(gè)人編號一致，招聘與培訓(xùn)文檔、人事任免文件按照類別和時(shí)間順序編號。5.財(cái)務(wù)管理類：財(cái)務(wù)預(yù)算與決算文檔、會計(jì)憑證與賬簿、財(cái)務(wù)審計(jì)資料按照財(cái)務(wù)年度和類別進(jìn)行編號，如“財(cái)務(wù)預(yù)算[年份]”“會計(jì)憑證[年份][月份]”。6.后勤保障類：物資采購與庫存管理文檔、設(shè)備管理文檔、基建工程文檔按照類別和項(xiàng)目編號，如“物資采購合同[年份][序號]”“設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄[設(shè)備編號][年份][月份]”。7.科研教學(xué)類：科研項(xiàng)目文檔按照項(xiàng)目編號進(jìn)行管理，教學(xué)計(jì)劃與教案、學(xué)生實(shí)習(xí)與考核資料按照教學(xué)年度和類別編號。8.患者服務(wù)類：患者投訴與建議記錄、滿意度調(diào)查資料、醫(yī)患溝通記錄按照時(shí)間順序編號，如“患者投訴[年份][月份][序號]”。（二）標(biāo)識方法1.在文檔首頁右上角或其他顯著位置標(biāo)注文檔編號，以便快速識別和查找。2.對于重要或機(jī)密文檔，可在文檔封面加蓋“機(jī)密”“重要”等標(biāo)識印章，并注明保密期限。3.電子文檔在文件名中體現(xiàn)文檔編號和類別信息，便于計(jì)算機(jī)檢索和管理。四、文檔整理與歸檔（一）整理要求1.及時(shí)性：各科室、部門在工作完成后應(yīng)及時(shí)將形成的文檔資料進(jìn)行整理，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。2.規(guī)范性：按照本制度規(guī)定的文檔分類和編號規(guī)則進(jìn)行整理，統(tǒng)一文檔格式，如紙張大小、字體、排版等。3.完整性：檢查文檔資料是否齊全，如有缺失應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。對于同一事項(xiàng)的相關(guān)文檔應(yīng)集中整理，形成完整的文檔集合。（二）歸檔流程1.收集：各科室、部門指定專人負(fù)責(zé)文檔資料的收集工作，定期將整理好的文檔移交至醫(yī)院檔案室或相關(guān)歸口管理部門。2.審核：檔案室或歸口管理部門對接收的文檔進(jìn)行審核，檢查文檔的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，對不符合要求的文檔退回原科室進(jìn)行補(bǔ)充或修正。3.分類存放：審核通過的文檔按照分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行存放，紙質(zhì)文檔應(yīng)存放在專用的檔案柜中，按照編號順序排列；電子文檔應(yīng)存儲在醫(yī)院指定的服務(wù)器或存儲設(shè)備上，并建立相應(yīng)的文件夾結(jié)構(gòu)進(jìn)行分類管理。4.編制目錄：為便于文檔的查閱和管理，應(yīng)編制文檔目錄。目錄內(nèi)容包括文檔編號、文檔名稱、日期、來源等信息，紙質(zhì)目錄應(yīng)放置在檔案柜前，電子目錄應(yīng)存儲在相應(yīng)的文件夾中，并定期更新。五、文檔查閱與借閱（一）查閱權(quán)限1.內(nèi)部查閱：醫(yī)院員工因工作需要可查閱本人或本科室、部門相關(guān)的文檔資料。查閱時(shí)應(yīng)填寫《文檔查閱申請表》，注明查閱目的、文檔名稱和編號等信息，經(jīng)所在科室、部門負(fù)責(zé)人簽字批準(zhǔn)后，到檔案室或相關(guān)歸口管理部門查閱。2.特殊查閱：涉及醫(yī)院重要決策、醫(yī)療糾紛處理、機(jī)密信息等特殊情況需要查閱相關(guān)文檔的，需經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)簽字批準(zhǔn)，并在查閱過程中嚴(yán)格遵守保密規(guī)定。3.外部查閱：因司法機(jī)關(guān)、政府部門等外部單位工作需要查閱醫(yī)院文檔資料的，必須持有相關(guān)單位出具的正式介紹信和查閱函，經(jīng)醫(yī)院辦公室審核，報(bào)醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，由檔案室或相關(guān)歸口管理部門指定專人陪同查閱，并做好查閱記錄。（二）借閱規(guī)定1.借閱申請：員工因工作需要借閱文檔資料的，應(yīng)填寫《文檔借閱申請表》，詳細(xì)說明借閱目的、借閱期限、歸還時(shí)間等信息，經(jīng)所在科室、部門負(fù)責(zé)人簽字同意后，報(bào)檔案室或相關(guān)歸口管理部門審批。2.借閱審批：檔案室或歸口管理部門根據(jù)借閱申請進(jìn)行審批，對于涉及機(jī)密、重要的文檔資料，需經(jīng)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可借閱。3.借閱期限：一般文檔資料的借閱期限不得超過[X]個(gè)工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。4.歸還要求：借閱人應(yīng)在規(guī)定的借閱期限內(nèi)歸還所借文檔資料，歸還時(shí)應(yīng)確保文檔資料的完整性和準(zhǔn)確性，如有損壞或丟失，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行賠償。5.借閱記錄：檔案室或歸口管理部門應(yīng)對文檔借閱情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括借閱人姓名、部門、文檔名稱和編號、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等信息，以便查詢和追溯。六、文檔保密與安全（一）保密措施1.人員管理：加強(qiáng)對涉及文檔管理工作人員的保密教育，簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。2.場所管理：檔案室應(yīng)設(shè)置專門的保密區(qū)域，配備必要的安全防護(hù)設(shè)施，如門禁系統(tǒng)、監(jiān)控設(shè)備、防火防盜設(shè)備等，確保文檔存放場所的安全。3.電子文檔保密：對電子文檔設(shè)置不同的訪問權(quán)限，采用加密存儲、加密傳輸?shù)燃夹g(shù)手段，防止電子文檔被非法獲取或篡改。4.涉密文檔管理：對于涉及醫(yī)院機(jī)密、患者隱私等涉密文檔，應(yīng)嚴(yán)格按照保密規(guī)定進(jìn)行管理，限定查閱和借閱范圍，做好登記和跟蹤管理。（二）安全管理1.防火防盜：檔案室應(yīng)配備防火、防盜設(shè)備，定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。工作人員離開檔案室時(shí)應(yīng)關(guān)閉門窗、電源，消除安全隱患。2.防潮防蟲：做好文檔存放場所的防潮、防蟲工作，保持室內(nèi)干燥通風(fēng)，定期投放防蟲藥品，防止文檔資料受潮、發(fā)霉、蟲蛀。3.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)：對于電子文檔，應(yīng)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，并將備份數(shù)據(jù)存儲在不同的物理位置，以防止數(shù)據(jù)丟失。同時(shí)，制定數(shù)據(jù)恢復(fù)預(yù)案，確保在數(shù)據(jù)出現(xiàn)問題時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。4.應(yīng)急處置：制定文檔安全應(yīng)急預(yù)案，明確在發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)、網(wǎng)絡(luò)故障等突發(fā)事件時(shí)的應(yīng)急處置措施，確保能夠迅速采取有效措施，減少損失。七、文檔銷毀（一）銷毀范圍1.過期文檔：超過保存期限且無繼續(xù)保存價(jià)值的文檔資料。2.作廢文檔：因工作失誤、政策調(diào)整等原因?qū)е虏辉偈褂没蛞咽У奈臋n。3.重復(fù)文檔：內(nèi)容相同或相近，且已留存更完整、更準(zhǔn)確版本的文檔。（二）銷毀程序1.鑒定：由檔案室或相關(guān)歸口管理部門組織對擬銷毀的文檔進(jìn)行鑒定，確定是否符合銷毀條件，并填寫《文檔銷毀鑒定表》，注明文檔名稱、編號、日期、銷毀原因等信息。2.審批：《文檔銷毀鑒定表》經(jīng)所在科室、部門負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后，報(bào)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)審批。3.銷毀實(shí)施：對于紙質(zhì)