PAGE醫(yī)院制度與行為規(guī)范手冊(cè)一、總則（一）目的本手冊(cè)旨在規(guī)范醫(yī)院全體員工的行為，確保醫(yī)院各項(xiàng)工作的有序開(kāi)展，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者安全，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。（二）適用范圍本手冊(cè)適用于醫(yī)院全體員工，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)院運(yùn)營(yíng)合法合規(guī)。2.患者至上原則：始終將患者的利益放在首位，提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。3.質(zhì)量第一原則：強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。4.團(tuán)隊(duì)協(xié)作原則：倡導(dǎo)各部門、各崗位之間密切協(xié)作，共同完成醫(yī)院的各項(xiàng)任務(wù)。5.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，推動(dòng)醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升。二、醫(yī)院組織架構(gòu)與職責(zé)（一）醫(yī)院組織架構(gòu)圖詳細(xì)繪制醫(yī)院的組織架構(gòu)圖，包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、各職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室等，并標(biāo)注各部門的名稱和主要負(fù)責(zé)人。（二）各部門職責(zé)1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子職責(zé)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院的行政管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃。組織實(shí)施醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，確保醫(yī)院工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。協(xié)調(diào)醫(yī)院與外部相關(guān)部門的關(guān)系，爭(zhēng)取有利的發(fā)展環(huán)境。2.職能部門職責(zé)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，制定和完善醫(yī)療管理制度、操作規(guī)程。組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核和評(píng)價(jià)，督促各科室提高醫(yī)療質(zhì)量。協(xié)調(diào)醫(yī)療糾紛的處理，組織重大醫(yī)療事故的調(diào)查和分析。護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理工作的管理，制定護(hù)理工作計(jì)劃和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。組織護(hù)理人員培訓(xùn)、考核，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平。指導(dǎo)和監(jiān)督各科室的護(hù)理工作，確保護(hù)理質(zhì)量和患者安全。人力資源科負(fù)責(zé)人事管理工作，制定人員招聘、培訓(xùn)、考核、晉升等制度。組織員工培訓(xùn)和職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，提高員工素質(zhì)和能力。負(fù)責(zé)員工薪酬福利、績(jī)效考核等工作，激勵(lì)員工積極性。財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，制定財(cái)務(wù)管理制度和預(yù)算計(jì)劃。組織財(cái)務(wù)核算、成本控制和財(cái)務(wù)分析，確保醫(yī)院財(cái)務(wù)健康。負(fù)責(zé)資金籌集、使用和管理，保障醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。后勤保障科負(fù)責(zé)醫(yī)院后勤保障工作，包括物資采購(gòu)、設(shè)備維護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生等。制定后勤保障管理制度和應(yīng)急預(yù)案，確保醫(yī)院后勤服務(wù)的安全、高效。協(xié)調(diào)與外部后勤服務(wù)供應(yīng)商的關(guān)系，提高后勤服務(wù)質(zhì)量。3.臨床科室職責(zé)負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研等工作，制定本科室工作計(jì)劃和質(zhì)量控制措施。組織本科室人員開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平。負(fù)責(zé)本科室患者的診斷、治療和護(hù)理，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。參與醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理和考核評(píng)價(jià)工作，積極改進(jìn)本科室工作。4.醫(yī)技科室職責(zé)為臨床科室提供技術(shù)支持和輔助檢查服務(wù)，制定本科室操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。負(fù)責(zé)本科室設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)和管理，確保設(shè)備正常運(yùn)行。組織本科室人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。參與醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理和考核評(píng)價(jià)工作，配合臨床科室做好診斷和治療工作。三、醫(yī)院工作制度（一）醫(yī)院工作時(shí)間制度1.明確醫(yī)院正常工作時(shí)間，如上午[具體時(shí)間]下午[具體時(shí)間]，并規(guī)定節(jié)假日和特殊時(shí)期的值班安排。2.要求員工嚴(yán)格遵守工作時(shí)間，不得遲到、早退、曠工。如有特殊情況需要請(qǐng)假，應(yīng)按照醫(yī)院請(qǐng)假制度辦理手續(xù)。（二）會(huì)議制度1.規(guī)定醫(yī)院各類會(huì)議的組織形式、參會(huì)人員、會(huì)議內(nèi)容和會(huì)議頻率。2.要求參會(huì)人員提前準(zhǔn)備相關(guān)資料，按時(shí)參加會(huì)議，認(rèn)真記錄會(huì)議內(nèi)容，并按照會(huì)議要求落實(shí)工作任務(wù)。3.明確會(huì)議紀(jì)要的撰寫和發(fā)布要求，確保會(huì)議精神得到有效傳達(dá)和執(zhí)行。（三）考勤制度1.詳細(xì)規(guī)定員工考勤的方式，如打卡、簽到等，并明確考勤記錄的保存方式和期限。2.對(duì)遲到、早退、曠工等行為的處罰措施進(jìn)行明確，如扣除相應(yīng)工資、績(jī)效獎(jiǎng)金等。3.規(guī)定請(qǐng)假的類型（病假、事假、婚假、產(chǎn)假、喪假等）、請(qǐng)假流程和審批權(quán)限，要求員工按照規(guī)定辦理請(qǐng)假手續(xù)。（四）財(cái)務(wù)管理制度1.收入管理規(guī)范醫(yī)院各項(xiàng)收入的核算方法，確保收入準(zhǔn)確、及時(shí)入賬。加強(qiáng)收費(fèi)管理，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，杜絕亂收費(fèi)現(xiàn)象。建立收入審計(jì)制度，定期對(duì)收入情況進(jìn)行審計(jì)，防止收入流失。2.支出管理制定費(fèi)用報(bào)銷制度，明確報(bào)銷流程、審批權(quán)限和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)格控制各項(xiàng)支出，加強(qiáng)成本核算和預(yù)算管理，提高資金使用效益。建立財(cái)務(wù)審批制度，大額支出需經(jīng)過(guò)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批，確保資金使用安全。3.資產(chǎn)管理加強(qiáng)醫(yī)院固定資產(chǎn)的管理，建立固定資產(chǎn)臺(tái)賬，定期進(jìn)行清查盤點(diǎn)。規(guī)范固定資產(chǎn)的購(gòu)置、折舊、報(bào)廢等流程，確保資產(chǎn)的合理使用和保值增值。加強(qiáng)流動(dòng)資產(chǎn)的管理，如庫(kù)存現(xiàn)金、銀行存款、應(yīng)收賬款等，確保資金安全。（五）物資采購(gòu)制度1.物資采購(gòu)計(jì)劃的制定各科室根據(jù)工作需要，提前制定物資采購(gòu)計(jì)劃，報(bào)物資采購(gòu)部門審核。物資采購(gòu)部門匯總各科室采購(gòu)計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)院庫(kù)存情況和預(yù)算安排，制定醫(yī)院年度物資采購(gòu)計(jì)劃。2.采購(gòu)流程物資采購(gòu)部門根據(jù)采購(gòu)計(jì)劃，選擇合格的供應(yīng)商，進(jìn)行詢價(jià)、比價(jià)、議價(jià)等工作。簽訂采購(gòu)合同，明確采購(gòu)物資的規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、交貨時(shí)間、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等條款。物資到貨后，采購(gòu)部門組織相關(guān)人員進(jìn)行驗(yàn)收，確保物資質(zhì)量符合要求。3.采購(gòu)監(jiān)督建立物資采購(gòu)監(jiān)督機(jī)制，對(duì)采購(gòu)過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)督，防止腐敗行為的發(fā)生。定期對(duì)采購(gòu)物資的質(zhì)量、價(jià)格、交貨情況等進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整供應(yīng)商。（六）設(shè)備管理制度1.設(shè)備購(gòu)置各科室根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要，提出設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)，報(bào)設(shè)備管理部門審核。設(shè)備管理部門組織專家對(duì)設(shè)備購(gòu)置申請(qǐng)進(jìn)行論證，編制設(shè)備購(gòu)置預(yù)算，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。按照政府采購(gòu)程序或醫(yī)院自行采購(gòu)規(guī)定，進(jìn)行設(shè)備采購(gòu)。2.設(shè)備驗(yàn)收設(shè)備到貨后，設(shè)備管理部門組織相關(guān)人員進(jìn)行驗(yàn)收，包括設(shè)備的數(shù)量、規(guī)格、型號(hào)、性能、質(zhì)量等方面。驗(yàn)收合格的設(shè)備，辦理入庫(kù)手續(xù)；驗(yàn)收不合格的設(shè)備，及時(shí)與供應(yīng)商協(xié)商解決。3.設(shè)備使用與維護(hù)制定設(shè)備操作規(guī)程，要求操作人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用設(shè)備。定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。建立設(shè)備維修檔案，記錄設(shè)備維修情況。4.設(shè)備報(bào)廢對(duì)已損壞無(wú)法修復(fù)或已達(dá)到使用年限的設(shè)備，由使用科室提出報(bào)廢申請(qǐng)。設(shè)備管理部門組織相關(guān)人員進(jìn)行鑒定，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批后進(jìn)行報(bào)廢處理。四、醫(yī)療質(zhì)量管理制度（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織1.成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，明確委員會(huì)的組成人員、職責(zé)和工作制度。2.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決醫(yī)療質(zhì)量管理中的重大問(wèn)題，制定醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)措施。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)1.制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系，包括門診診斷符合率、住院診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、手術(shù)前后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)切口感染率、甲級(jí)病歷率等。2.明確各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)的計(jì)算方法和目標(biāo)值，要求各科室定期統(tǒng)計(jì)分析本科室的質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況，并上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理部門。（三）醫(yī)療質(zhì)量檢查與考核1.醫(yī)院質(zhì)量管理部門定期組織醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病歷質(zhì)量、醫(yī)療行為規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量等方面。2.制定醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各科室和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與績(jī)效獎(jiǎng)金、職稱晉升等掛鉤。3.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，要求限期整改，并跟蹤整改效果。（四）醫(yī)療安全管理1.建立醫(yī)療安全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范，確保患者醫(yī)療安全。2.加強(qiáng)醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)和防范能力。3.定期開(kāi)展醫(yī)療安全檢查，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備、藥品等進(jìn)行安全檢查，及時(shí)消除安全隱患。4.建立醫(yī)療安全事件報(bào)告和處理制度，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療安全事件及時(shí)進(jìn)行報(bào)告、調(diào)查和處理，分析原因，總結(jié)教訓(xùn)，采取防范措施。五、護(hù)理工作制度（一）護(hù)理質(zhì)量管理組織1.成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，由護(hù)理部主任擔(dān)任主任，各科室護(hù)士長(zhǎng)為成員。2.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，組織護(hù)理質(zhì)量檢查和考核評(píng)價(jià)工作。（二）護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)1.制定護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)體系，包括基礎(chǔ)護(hù)理合格率、特級(jí)護(hù)理合格率、一級(jí)護(hù)理合格率、護(hù)理文件書寫合格率、急救物品完好率、消毒隔離合格率等。2.明確各項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)的計(jì)算方法和目標(biāo)值，要求各科室護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，確保護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)。（三）護(hù)理工作流程1.制定各類護(hù)理工作流程，如入院護(hù)理流程、出院護(hù)理流程、手術(shù)護(hù)理流程、病情觀察護(hù)理流程等。2.要求護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理工作流程進(jìn)行操作，確保護(hù)理工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。（四）護(hù)理安全管理1.建立護(hù)理安全管理制度，加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范，確保護(hù)理安全。2.加強(qiáng)護(hù)理安全教育培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的安全意識(shí)和防范能力。3.定期開(kāi)展護(hù)理安全檢查，對(duì)病房設(shè)施、設(shè)備、藥品等進(jìn)行安全檢查，及時(shí)消除安全隱患。4.建立護(hù)理安全事件報(bào)告和處理制度，對(duì)發(fā)生的護(hù)理安全事件及時(shí)進(jìn)行報(bào)告、調(diào)查和處理，分析原因，總結(jié)教訓(xùn)，采取防范措施。六、醫(yī)院感染管理制度（一）醫(yī)院感染管理組織1.成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和制度，組織醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查和考核評(píng)價(jià)。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制1.建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)和分析。2.加強(qiáng)醫(yī)院感染控制措施，包括消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等方面，防止醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播。3.定期開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)和能力。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置1.制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確暴發(fā)報(bào)告流程、應(yīng)急處置措施和責(zé)任分工。2.一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。3.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。七、員工行為規(guī)范（一）職業(yè)道德規(guī)范1.愛(ài)崗敬業(yè)，熱愛(ài)本職工作，具有高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神。2.誠(chéng)實(shí)守信，言行一致，保守患者隱私和醫(yī)院機(jī)密。3.廉潔奉公，遵守廉潔自律規(guī)定，杜絕收受紅包、回扣等行為。4.團(tuán)結(jié)協(xié)作，與同事密切配合，共同完成醫(yī)院各項(xiàng)工作任務(wù)。5.尊重患者，關(guān)心患者疾苦，提供優(yōu)質(zhì)、耐心、周到的醫(yī)療服務(wù)。（二）工作紀(jì)律規(guī)范1.遵守醫(yī)院工作時(shí)間制度，不得遲到、早退、曠工。2.嚴(yán)格遵守醫(yī)院會(huì)議制度，按時(shí)參加會(huì)議，認(rèn)真做好會(huì)議記錄。3.遵守醫(yī)院考勤制度，請(qǐng)假需按照規(guī)定辦理手續(xù)。4.工作時(shí)間內(nèi)不得擅自離崗、串崗，不得從事與工作無(wú)關(guān)的事情。5.遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，服從醫(yī)院工作安排，不得推諉、扯皮。（三）醫(yī)療行為規(guī)范1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.認(rèn)真書寫病歷，做到病歷書寫規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。3.合理檢查、合理治療、合理用藥，避免過(guò)度醫(yī)療。4.尊重患者知情權(quán)，如實(shí)告知患者病情、治療方案、預(yù)后等情況。5.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，耐心解答患者疑問(wèn)，及時(shí)處理患者投訴和糾紛。（四）護(hù)理行為規(guī)范1.嚴(yán)格遵守護(hù)理工作流程和操作規(guī)范，確保護(hù)理質(zhì)量。2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，密切觀察患者病情變化，及時(shí)為患者提供護(hù)理服務(wù)。3.注重護(hù)患溝通，關(guān)心患者心理需求，為患者創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。