PAGE縣級(jí)醫(yī)院感染科制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院感染科的管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本院感染科全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員及管理人員等。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范感染科的各項(xiàng)工作。3.科學(xué)管理原則：運(yùn)用科學(xué)的方法和技術(shù)，提高醫(yī)院感染管理水平。4.全員參與原則：感染科全體人員共同參與醫(yī)院感染管理工作，各負(fù)其責(zé)。二、組織管理（一）感染管理委員會(huì)1.成立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、感染科主任等組成的醫(yī)院感染管理委員會(huì)。2.職責(zé)：制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和制度，并組織實(shí)施。定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核。組織開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育。（二）感染科1.配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)相適應(yīng)的感染科專業(yè)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)技師等。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷、治療和防控工作。對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析和總結(jié)，提出改進(jìn)措施。指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作，開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處理。（三）臨床科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括本科室醫(yī)生、護(hù)士等。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作，制定本科室醫(yī)院感染管理制度和防控措施。組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識(shí)，督促落實(shí)各項(xiàng)防控措施。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)和報(bào)告，配合感染科做好調(diào)查和處理工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)方法1.全面綜合性監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院所有住院患者和工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，了解醫(yī)院感染的發(fā)生情況。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群等開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、手術(shù)科室等。3.病例監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例。（二）監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)病率：指一定時(shí)期內(nèi)住院患者中發(fā)生醫(yī)院感染新病例的頻率。2.醫(yī)院感染患病率：指在特定時(shí)間內(nèi)，一定人群中實(shí)際存在的醫(yī)院感染病例數(shù)所占的比例。3.醫(yī)院感染漏報(bào)率：指醫(yī)院感染漏報(bào)病例數(shù)與已報(bào)病例數(shù)之比。4.抗菌藥物使用率：指住院患者中使用抗菌藥物的人數(shù)所占的比例。5.抗菌藥物使用強(qiáng)度：指住院患者抗菌藥物的使用頻率。（三）監(jiān)測(cè)資料收集與分析1.感染科負(fù)責(zé)收集、整理和分析醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果。2.對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，查找醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，提出改進(jìn)措施和建議。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離1.制定消毒隔離制度，明確消毒隔離的方法、程序和要求。2.加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒。3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療操作過程中的無菌環(huán)境。4.做好醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、貯存和處置工作，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。（二）手衛(wèi)生1.制定手衛(wèi)生制度，配備必要的手衛(wèi)生設(shè)施，如洗手池、洗手液、干手用品等。2.加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，掌握正確的洗手方法。3.醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等，均應(yīng)洗手或使用手消毒劑進(jìn)行手消毒。（三）抗菌藥物合理使用1.制定抗菌藥物合理使用制度，明確抗菌藥物的使用原則、適應(yīng)證、禁忌證等。2.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用抗菌藥物。3.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，提高抗菌藥物合理使用水平。4.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理使用抗菌藥物的行為。（四）醫(yī)療廢物管理1.制定醫(yī)療廢物管理制度，明確醫(yī)療廢物的分類、收集、運(yùn)送、貯存和處置要求。2.醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，置于專用的包裝物或容器內(nèi)，并標(biāo)明類別、日期等。3.醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送，按照規(guī)定的時(shí)間和路線送至指定的貯存地點(diǎn)。4.醫(yī)療廢物貯存設(shè)施應(yīng)符合要求，定期進(jìn)行清潔和消毒，防止醫(yī)療廢物泄漏、流失和擴(kuò)散。5.醫(yī)療廢物應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行無害化處置，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾或隨意丟棄。五、醫(yī)院感染病例報(bào)告與處置制度規(guī)范（一）報(bào)告流程1.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)報(bào)告本科室醫(yī)院感染管理小組。2.科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)感染科。3.感染科接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)和分管院長(zhǎng)。4.醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論和分析，制定防控措施。（二）處置措施1.對(duì)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行隔離治療，采取有效的治療措施，控制感染的傳播和擴(kuò)散。2.對(duì)醫(yī)院感染病例的密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，必要時(shí)采取預(yù)防性治療措施。3.對(duì)醫(yī)院感染病例的診療環(huán)境進(jìn)行消毒處理，防止交叉感染。4.對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查分析，查找感染源、感染途徑和危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的防控措施，防止醫(yī)院感染的再次發(fā)生。六、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置制度規(guī)范（一）報(bào)告流程1.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件后，應(yīng)立即報(bào)告本科室醫(yī)院感染管理小組。2.科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告感染科和醫(yī)院感染管理委員會(huì)。3.感染科接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告分管院長(zhǎng)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。4.醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查和分析，制定防控措施，并在24小時(shí)內(nèi)將調(diào)查處理情況報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。（二）處置措施1.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)立即采取隔離措施，對(duì)感染患者進(jìn)行集中治療，防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。2.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的診療環(huán)境進(jìn)行徹底消毒處理，對(duì)相關(guān)醫(yī)療器械、物品等進(jìn)行嚴(yán)格消毒或滅菌。3.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查分析，查找感染源、感染途徑和危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的防控措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)事件的再次發(fā)生。4.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育，提高其醫(yī)院感染防控意識(shí)和能力。5.及時(shí)向患者及其家屬通報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的情況，做好解釋和安撫工作。七、醫(yī)院感染培訓(xùn)制度規(guī)范（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的需要，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控知識(shí)、消毒隔離技術(shù)、抗菌藥物合理使用、手衛(wèi)生等方面的內(nèi)容。（二）培訓(xùn)對(duì)象1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員、感染科工作人員。2.臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員、醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。3.新入職員工、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的集中授課，邀請(qǐng)專家進(jìn)行講座。2.現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)：針對(duì)醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和難點(diǎn)問題，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和指導(dǎo)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，開展醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的在線培訓(xùn)。4.案例分析：通過分析醫(yī)院感染案例，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染防控的認(rèn)識(shí)和能力。（四）培訓(xùn)考核1.對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，可以采用考試、撰寫心得體會(huì)、實(shí)際操作等方式進(jìn)行考核。2.考核結(jié)果應(yīng)記錄在個(gè)人培訓(xùn)檔案中，作為個(gè)人績(jī)效考核和職稱晉升的重要依據(jù)。八、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核制度規(guī)范（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1.制定醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，明確考核內(nèi)容、考核方法、考核頻率和考核結(jié)果的應(yīng)用等。2.考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等方面的內(nèi)容。（二）考核方法1.定期考核：每月或每季度對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行一次定期考核。2.不定期抽查：對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行不定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查：對(duì)臨床科室、感染科等部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，查看醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.將考核結(jié)