PAGE住院病例書寫規(guī)范與制度一、總則（一）目的為了規(guī)范住院病例的書寫，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本規(guī)范與制度。（二）適用范圍本規(guī)范與制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有參與住院病例書寫、審核、管理的醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：病例記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.科學(xué)性原則：遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)原理，運(yùn)用科學(xué)的方法和術(shù)語進(jìn)行記錄。3.規(guī)范性原則：嚴(yán)格按照本規(guī)范與制度及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行書寫。4.完整性原則：涵蓋患者從入院到出院全過程的診療信息。5.保密性原則：保護(hù)患者隱私，不得泄露患者的個(gè)人信息和診療情況。二、病例書寫基本要求（一）書寫人員資質(zhì)1.住院病例由經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病例，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病例。（二）書寫內(nèi)容要求1.病例應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病例書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病例書寫應(yīng)字跡清楚，表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.病例應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病例，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病例。5.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。6.因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（三）書寫時(shí)間要求1.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。3.日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，一般每天至少1次，對病重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄。4.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。5.術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時(shí)完成。6.出院記錄、死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。7.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。8.疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交接班記錄等應(yīng)及時(shí)書寫。三、住院病例書寫內(nèi)容及規(guī)范（一）入院記錄1.一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等。2.主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。3.現(xiàn)病史：是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。4.既往史：患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。5.個(gè)人史：社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史。6.月經(jīng)史：初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、月經(jīng)量、顏色、質(zhì)地、痛經(jīng)及生育等情況。7.婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、生育情況等。8.家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。9.體格檢查：按照系統(tǒng)順序進(jìn)行書寫，包括生命體征、皮膚、黏膜、頭、眼、耳、鼻、口、喉、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛門、外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)等。10.?？魄闆r：針對專科疾病進(jìn)行詳細(xì)檢查和記錄。11.輔助檢查：記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。12.初步診斷：包括疾病的名稱、部位、程度等。（二）病程記錄1.首次病程記錄病例特點(diǎn)：將病史、體格檢查和輔助檢查的主要資料進(jìn)行綜合分析，歸納出本病例的特征。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷及診斷依據(jù)；對鑒別診斷有意義的陰性癥狀和體征也應(yīng)進(jìn)行分析討論。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施。2.日常病程記錄病情變化：記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，如癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等的改變。診療操作記錄：記錄各種診療操作的過程、結(jié)果及患者的反應(yīng)。上級醫(yī)師查房記錄：記錄上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情的分析、診斷意見及治療方案的調(diào)整等。會(huì)診記錄：記錄會(huì)診的原因、會(huì)診專家的意見等。病例討論記錄：記錄對疑難病例、死亡病例等進(jìn)行討論的過程及結(jié)果。（三）手術(shù)相關(guān)記錄1.手術(shù)同意書：由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施行手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的意見。2.手術(shù)記錄：手術(shù)者書寫，記錄手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)步驟、術(shù)中所見、術(shù)后處理措施等。3.術(shù)后首次病程記錄：書寫內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式及手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施及術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（四）出院記錄1.出院診斷：同入院診斷，如出院時(shí)診斷有變化，應(yīng)在原診斷的基礎(chǔ)上注明“修正診斷：……”。2.出院情況：記錄患者出院時(shí)的一般情況、生命體征、傷口情況、切口愈合情況、引流情況等。3.出院醫(yī)囑：包括出院后注意事項(xiàng)、休息時(shí)間、飲食要求、用藥方法、復(fù)診時(shí)間等。（五）死亡記錄1.入院日期、死亡時(shí)間、死亡診斷。2.入院情況：同入院記錄。3.病情演變：記錄患者從入院到死亡的病情發(fā)展過程。4.搶救經(jīng)過：記錄搶救措施及效果。5.死亡原因：分析導(dǎo)致患者死亡的直接原因。（六）死亡病例討論記錄1.討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員。2.患者一般情況、診斷、治療經(jīng)過。3.死亡原因、死亡診斷的討論。4.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及防范措施。四、病例質(zhì)量控制與審核（一）質(zhì)量控制體系1.成立病例質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院管理部門、臨床科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)療質(zhì)量管理專家等組成。2.制定病例質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，明確各環(huán)節(jié)的質(zhì)量要求和評分標(biāo)準(zhǔn)。（二）審核流程1.科室內(nèi)部審核：住院病例書寫完成后，由科室上級醫(yī)師進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改。2.醫(yī)院病案管理部門審核：病案管理部門定期對歸檔病例進(jìn)行抽檢審核，對不符合規(guī)范的病例提出整改意見。3.終末審核：在病例歸檔前，進(jìn)行最終審核，確保病例質(zhì)量符合要求。（三）質(zhì)量反饋與持續(xù)改進(jìn)1.定期對病例質(zhì)量審核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，向臨床科室反饋存在的問題。2.針對存在的問題，制定改進(jìn)措施，持續(xù)提高病例書寫質(zhì)量。五、病例保存與管理（一）保存期限1.住院病例的保存期限按照相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行，一般不少于30年。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病例，應(yīng)當(dāng)永久保存。（二）保存方式1.紙質(zhì)病例應(yīng)按照檔案管理要求進(jìn)行裝訂、編號、上架保存。2.電子病例應(yīng)進(jìn)行備份，存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備上，并定期進(jìn)行維護(hù)和更新。（三）借閱與復(fù)印管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)