PAGE醫(yī)療安全管理制度與規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度與規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技人員以及相關(guān)管理人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)護(hù)士條例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等制定。二、醫(yī)療安全管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)療安全管理委員會(huì)1.組成由醫(yī)院管理層、各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。2.職責(zé)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療安全管理工作的決策、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。定期召開(kāi)會(huì)議，分析研究醫(yī)療安全形勢(shì)，制定醫(yī)療安全管理目標(biāo)和計(jì)劃。審議重大醫(yī)療安全事件的處理方案，監(jiān)督檢查醫(yī)療安全管理制度的執(zhí)行情況。（二）職能部門(mén)職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)療質(zhì)量管理與安全相關(guān)制度、規(guī)范和流程，并組織實(shí)施。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，定期組織醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和分析，提出改進(jìn)措施。協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，組織調(diào)查分析原因，提出處理意見(jiàn)和防范措施。負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和醫(yī)療安全意識(shí)。2.護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理與安全工作，制定和完善護(hù)理管理制度、規(guī)范和流程，并組織實(shí)施。加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。組織護(hù)理質(zhì)量檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決護(hù)理工作中的問(wèn)題。參與醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的調(diào)查處理，提出護(hù)理方面的意見(jiàn)和建議。3.感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，制定和完善醫(yī)院感染管理制度、規(guī)范和流程，并組織實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估，采取有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。參與醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故中與醫(yī)院感染相關(guān)問(wèn)題的調(diào)查處理。4.藥劑科負(fù)責(zé)藥品管理工作，確保藥品質(zhì)量安全。制定和完善藥品管理制度、規(guī)范和流程，加強(qiáng)藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)的管理。開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，為臨床合理用藥提供指導(dǎo)和服務(wù)，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)。參與醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故中與藥品相關(guān)問(wèn)題的調(diào)查處理。三、醫(yī)療安全管理制度（一）醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)正確。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時(shí)完成。2.三級(jí)醫(yī)師查房制度實(shí)行科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。科主任每周至少查房1次，全面了解患者病情，組織疑難病例討論，決定重大診療方案。副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師每日查房，對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查，分析病情變化，提出診療意見(jiàn)。查房前，管床醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，包括匯報(bào)患者病情、檢查結(jié)果等；查房時(shí)，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史、檢查患者，提出診斷和治療意見(jiàn)；查房后，管床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)記錄查房?jī)?nèi)容，并落實(shí)診療措施。3.會(huì)診制度科室間會(huì)診應(yīng)遵循首診負(fù)責(zé)制原則，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向患者說(shuō)明會(huì)診的目的、必要性等情況，并填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單。一般會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者病情，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和相關(guān)輔助檢查，提出明確的會(huì)診意見(jiàn)，并在會(huì)診申請(qǐng)單上簽字。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)會(huì)診意見(jiàn)有異議時(shí)，可申請(qǐng)?jiān)俅螘?huì)診。4.病例討論制度對(duì)于疑難、危急重癥病例，應(yīng)及時(shí)組織病例討論。病例討論由科主任或上級(jí)醫(yī)師主持，管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員參加。討論前，管床醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好病歷資料，包括病史、檢查結(jié)果、診斷及治療經(jīng)過(guò)等；討論時(shí)，應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，分析病情，提出診斷和治療方案；討論后，應(yīng)做好記錄，并將討論結(jié)果落實(shí)到診療工作中。5.手術(shù)分級(jí)管理制度根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險(xiǎn)程度等，將手術(shù)分為四級(jí)。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的手術(shù)資質(zhì)，嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定開(kāi)展手術(shù)。手術(shù)科室應(yīng)建立手術(shù)審批制度，重大手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)等應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括評(píng)估患者病情、制定手術(shù)方案、履行知情同意手續(xù)等；手術(shù)中，應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，確保手術(shù)安全；手術(shù)后，應(yīng)做好術(shù)后觀察和護(hù)理工作，及時(shí)處理并發(fā)癥。（二）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，具有科學(xué)性、安全性和有效性。新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展前，應(yīng)由科室提出申請(qǐng)，填寫(xiě)新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表，詳細(xì)說(shuō)明項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、方法、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專(zhuān)家對(duì)申請(qǐng)項(xiàng)目進(jìn)行論證，審核通過(guò)后報(bào)醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)批準(zhǔn)。新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中，科室應(yīng)做好記錄，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告；醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保項(xiàng)目安全、有效開(kāi)展。2.醫(yī)療技術(shù)人員資質(zhì)管理從事醫(yī)療技術(shù)工作的人員應(yīng)具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和技術(shù)能力。醫(yī)師應(yīng)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)，并經(jīng)注冊(cè)后在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)；護(hù)士應(yīng)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)，并經(jīng)注冊(cè)后在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。特殊診療技術(shù)人員，如麻醉醫(yī)師、影像診斷醫(yī)師、檢驗(yàn)技師等，應(yīng)取得相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)，并經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核合格后方可上崗。醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)人員資質(zhì)檔案，定期進(jìn)行審核和更新。（三）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理制度1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，對(duì)醫(yī)療過(guò)程中的各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定期評(píng)估和預(yù)警。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥品不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)等。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科等相關(guān)部門(mén)應(yīng)定期收集、分析醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)的預(yù)警措施。2.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與處理鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，對(duì)主動(dòng)報(bào)告者給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。發(fā)生醫(yī)療安全不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即采取措施，避免損害擴(kuò)大，并及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人?？剖邑?fù)責(zé)人應(yīng)組織調(diào)查分析事件原因，提出處理意見(jiàn)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，制定處理方案，對(duì)事件進(jìn)行妥善處理，并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。3.醫(yī)療糾紛處理醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科應(yīng)組織相關(guān)人員與患者或家屬溝通，了解情況，做好解釋工作。對(duì)于患者提出的合理訴求，醫(yī)院應(yīng)積極協(xié)商解決；對(duì)于不合理訴求，應(yīng)耐心做好說(shuō)服解釋工作。如協(xié)商不成，可引導(dǎo)患者通過(guò)合法途徑解決糾紛，如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、法律訴訟等。（四）醫(yī)院感染管理制度1.醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)等。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒、滅菌管理。規(guī)范醫(yī)院布局流程，合理劃分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，防止交叉感染。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，提高手衛(wèi)生依從性。做好醫(yī)療廢物管理，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類(lèi)收集、運(yùn)送、貯存和處置要求進(jìn)行管理，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏和擴(kuò)散。2.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并采取有效的控制措施。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織調(diào)查分析，查找感染源、感染途徑，采取針對(duì)性的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒滅菌、合理使用抗菌藥物等。醫(yī)院感染暴發(fā)情況應(yīng)及時(shí)上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并按照要求進(jìn)行處置。（五）藥品管理制度1.藥品采購(gòu)管理醫(yī)院藥品采購(gòu)應(yīng)遵循公開(kāi)、公平、公正的原則，嚴(yán)格按照藥品集中采購(gòu)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)。建立藥品供應(yīng)商評(píng)估和遴選制度，對(duì)供應(yīng)商的資質(zhì)、信譽(yù)、產(chǎn)品質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)估，選擇優(yōu)質(zhì)供應(yīng)商。藥品采購(gòu)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)臨床需求、藥品庫(kù)存等情況合理制定，避免藥品積壓和短缺。2.藥品儲(chǔ)存管理醫(yī)院應(yīng)設(shè)置符合藥品儲(chǔ)存條件的倉(cāng)庫(kù)，配備必要的倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)備，如溫濕度調(diào)控設(shè)備、貨架等。藥品應(yīng)分類(lèi)存放，按照藥品的劑型、用途、有效期等進(jìn)行分區(qū)管理，并有明顯標(biāo)識(shí)。定期對(duì)藥品進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)和清查，確保藥品賬物相符，質(zhì)量合格。3.藥品調(diào)配與使用管理藥師應(yīng)嚴(yán)格按照藥品調(diào)劑操作規(guī)程進(jìn)行藥品調(diào)配，認(rèn)真審核處方，確保用藥安全。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確無(wú)誤地給藥，并觀察患者用藥反應(yīng)。加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，控制抗菌藥物不合理使用。四、醫(yī)療安全規(guī)范（一）診療操作規(guī)范1.臨床診療基本規(guī)范醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守臨床診療基本規(guī)范，包括診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、操作規(guī)程等。在診療過(guò)程中，應(yīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史，進(jìn)行全面的體格檢查，合理選擇輔助檢查項(xiàng)目，綜合分析病情，做出準(zhǔn)確的診斷，并制定合理的治療方案。2.各類(lèi)診療技術(shù)操作規(guī)范醫(yī)院應(yīng)制定各類(lèi)診療技術(shù)操作規(guī)范，如手術(shù)操作規(guī)范、穿刺操作規(guī)范、內(nèi)鏡檢查操作規(guī)范等。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握并嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行診療技術(shù)操作，確保操作安全、準(zhǔn)確、規(guī)范。（二）護(hù)理服務(wù)規(guī)范1.基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)規(guī)范護(hù)士應(yīng)按照基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，如病情觀察、生活護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等。做好患者的心理護(hù)理，關(guān)心患者疾苦，滿足患者合理需求。2.專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)規(guī)范各專(zhuān)科應(yīng)制定專(zhuān)科護(hù)理服務(wù)規(guī)范，護(hù)士應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，為患者提供專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理服務(wù)。加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)，提高護(hù)士的專(zhuān)科護(hù)理水平和應(yīng)急處理能力。（三）醫(yī)療設(shè)備使用規(guī)范1.設(shè)備采購(gòu)與驗(yàn)收規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，選擇符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和臨床需求的設(shè)備。設(shè)備到貨后，應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行驗(yàn)收，包括設(shè)備的數(shù)量、規(guī)格、型號(hào)、性能等，確保設(shè)備質(zhì)量合格。2.設(shè)備操作與維護(hù)規(guī)范醫(yī)院應(yīng)制定設(shè)備操作與維護(hù)規(guī)范，操作人員應(yīng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核合格后上崗。操作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用設(shè)備，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)修，并做好記錄，維修后應(yīng)進(jìn)行調(diào)試和驗(yàn)收。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科等職能部門(mén)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療安全管理制度和規(guī)范的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療安全管理監(jiān)督檢查檔案，記錄檢查時(shí)間、內(nèi)容、結(jié)果等信息。（二）考核評(píng)價(jià)1.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療安全管理考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)各科室和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)態(tài)度、患者滿意度等方面。3.考核評(píng)價(jià)結(jié)果與科室和醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效掛鉤，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和處罰。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療安全管理培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)不同崗位和人員需求，確定培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療技術(shù)、醫(yī)療安全意識(shí)等方面。