PAGE醫(yī)院夜班護(hù)士查房制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院夜間護(hù)理工作管理，規(guī)范夜班護(hù)士查房行為，確保護(hù)理質(zhì)量和患者安全，特制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室夜班護(hù)士。（三）基本原則1.以患者為中心，全面、細(xì)致地觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問題。2.嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程和相關(guān)法律法規(guī)，確保護(hù)理行為合法、合規(guī)。3.強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作，各崗位護(hù)士密切配合，共同完成查房任務(wù)。二、查房人員職責(zé)（一）夜班護(hù)士長職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)夜間科室護(hù)理工作的管理與協(xié)調(diào)，合理安排護(hù)士人力。2.定期巡查各病房，檢查護(hù)士查房執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題。3.對突發(fā)事件和緊急情況進(jìn)行指揮和處理，必要時(shí)向上級匯報(bào)。4.組織護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高護(hù)理人員夜間應(yīng)急處理能力。（二）夜班責(zé)任護(hù)士職責(zé)1.按照規(guī)定時(shí)間和路線進(jìn)行病房巡查，認(rèn)真觀察患者病情、生命體征、治療情況及護(hù)理措施落實(shí)情況。2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化、心理需求及潛在安全隱患，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)和處理。3.負(fù)責(zé)與患者及家屬溝通，解答疑問，做好心理護(hù)理和健康教育。4.準(zhǔn)確記錄查房情況，及時(shí)報(bào)告異常情況給夜班護(hù)士長。（三）輔助護(hù)士職責(zé)1.協(xié)助責(zé)任護(hù)士進(jìn)行病房巡查，配合做好各項(xiàng)護(hù)理操作。2.負(fù)責(zé)病房物品的清點(diǎn)和管理，確保設(shè)備設(shè)施完好、藥品齊全。3.及時(shí)傳遞信息，協(xié)助處理突發(fā)事件和緊急情況。三、查房時(shí)間與頻次（一）查房時(shí)間夜班護(hù)士應(yīng)于接班后30分鐘內(nèi)完成首次全面查房，之后每12小時(shí)進(jìn)行一次常規(guī)巡查，特殊情況隨時(shí)查房。（二）查房頻次1.重癥監(jiān)護(hù)病房、急診觀察室等重點(diǎn)科室，夜間查房頻次應(yīng)適當(dāng)增加，每3060分鐘巡查一次。2.普通病房根據(jù)患者病情和數(shù)量合理安排查房頻次，確保對每位患者進(jìn)行有效觀察。四、查房內(nèi)容（一）患者病情觀察1.生命體征：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，了解其變化趨勢，判斷病情是否穩(wěn)定。2.意識狀態(tài)：觀察患者神志是否清楚，有無嗜睡、譫妄及昏迷等情況。3.傷口情況：查看手術(shù)切口、外傷傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛等異常，敷料是否清潔、固定良好。4.引流情況：檢查各類引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量是否正常，有無堵塞、脫落等。5.治療情況：核對患者的輸液、輸血、用藥等治療措施是否準(zhǔn)確執(zhí)行，有無不良反應(yīng)。（二）護(hù)理措施落實(shí)1.基礎(chǔ)護(hù)理：檢查患者的皮膚清潔、口腔護(hù)理、翻身拍背、肢體活動等是否按時(shí)進(jìn)行，患者舒適度是否良好。2.?？谱o(hù)理：根據(jù)不同?？萍膊√攸c(diǎn)，查看相應(yīng)護(hù)理措施的落實(shí)情況，如心血管疾病患者的病情監(jiān)測、糖尿病患者的血糖管理等。3.安全護(hù)理：檢查病房設(shè)施設(shè)備是否安全，患者有無墜床、跌倒、燙傷等風(fēng)險(xiǎn)，防護(hù)措施是否到位。（三）患者心理與生活需求1.心理狀態(tài)：觀察患者有無焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒，給予心理支持和安慰。2.生活需求：了解患者的飲食、睡眠、排泄等情況，協(xié)助解決生活中的困難。（四）病房環(huán)境與物品管理1.病房整潔：檢查病房內(nèi)是否整潔、安靜，物品擺放是否有序。2.設(shè)備設(shè)施：查看各類醫(yī)療設(shè)備設(shè)施是否正常運(yùn)行，如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵等，確保其性能良好。3.藥品管理：檢查病房內(nèi)藥品的數(shù)量、種類是否與醫(yī)囑相符，藥品存放是否符合要求，有無過期、變質(zhì)藥品。五、查房流程（一）準(zhǔn)備工作1.夜班護(hù)士接班后，應(yīng)迅速熟悉病房患者情況，包括患者總數(shù)、病情輕重、特殊護(hù)理要求等。2.攜帶必要的查房用品，如手電筒、護(hù)理記錄單、聽診器、血壓計(jì)等。（二）進(jìn)入病房1.輕輕打開病房門，避免驚擾患者。2.先觀察病房整體環(huán)境，再走到患者床邊。（三）病情觀察與溝通1.輕聲呼喚患者，確認(rèn)其意識狀態(tài)，必要時(shí)觸摸患者肢體。2.按照查房內(nèi)容依次觀察患者生命體征、病情變化等，同時(shí)與患者進(jìn)行簡單溝通，詢問其感受和需求。3.對于病情較重或特殊患者，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注，詳細(xì)記錄觀察結(jié)果。（四）護(hù)理措施檢查1.查看患者的皮膚、口腔、傷口等部位，檢查護(hù)理措施是否落實(shí)到位。2.核對輸液、輸血、用藥等治療情況，確保無誤。3.檢查各類引流管及安全防護(hù)措施。（五）記錄與報(bào)告1.將查房情況準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單上，記錄內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、客觀、真實(shí)。2.發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告夜班護(hù)士長，報(bào)告內(nèi)容包括患者信息、異常表現(xiàn)、初步處理措施等。（六）離開病房1.整理好病房物品，確保患者舒適。2.輕輕關(guān)閉病房門，繼續(xù)前往下一個(gè)病房查房。六、特殊情況處理（一）病情變化1.發(fā)現(xiàn)患者病情突然加重或出現(xiàn)危急情況，應(yīng)立即采取急救措施，如心肺復(fù)蘇、吸氧、建立靜脈通道等。2.同時(shí)呼叫值班醫(yī)生，并及時(shí)報(bào)告夜班護(hù)士長，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救工作。3.詳細(xì)記錄病情變化過程及搶救措施，做好與家屬的溝通解釋工作。（二）突發(fā)事件1.遇到火災(zāi)、地震等突發(fā)事件，應(yīng)按照醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案迅速組織患者疏散，確?；颊呱踩?。2.及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班室及相關(guān)部門，積極參與應(yīng)急救援工作。（三）患者投訴與糾紛1.對于患者提出的投訴或糾紛，應(yīng)耐心傾聽，了解詳情，做好解釋和安撫工作。2.及時(shí)報(bào)告夜班護(hù)士長，協(xié)助護(hù)士長妥善處理，避免矛盾激化。七、查房記錄與檔案管理（一）記錄要求1.夜班護(hù)士應(yīng)使用統(tǒng)一規(guī)范的護(hù)理記錄單進(jìn)行查房記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)字跡清晰、準(zhǔn)確完整。2.記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括患者基本信息、查房時(shí)間、觀察項(xiàng)目及結(jié)果、護(hù)理措施執(zhí)行情況、異常情況及處理等。3.對于病情變化、特殊事件等應(yīng)詳細(xì)記錄過程及處理結(jié)果，不得漏記、錯(cuò)記。（二）檔案管理1.每班查房記錄由夜班護(hù)士整理后交科室護(hù)理文書管理員統(tǒng)一保管。2.護(hù)理文書管理員應(yīng)定期對查房記錄進(jìn)行整理、歸檔，建立電子和紙質(zhì)檔案，便于查閱和追溯。3.查房記錄保存期限按照醫(yī)院檔案管理規(guī)定執(zhí)行，一般為[X]年，以備醫(yī)療糾紛、質(zhì)量檢查等需要。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.科室成立夜班護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督小組，由夜班護(hù)士長及資深護(hù)士組成，定期對夜班護(hù)士查房情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督。2.醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理部門不定期對各科室夜班查房制度執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促整改。（二）考核標(biāo)準(zhǔn)1.考核內(nèi)容包括查房時(shí)間、頻次、內(nèi)容、記錄等方面的執(zhí)行情況。2.對于嚴(yán)格執(zhí)行查房制度，護(hù)理質(zhì)量高，未發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)和事故的護(hù)士給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對于違反查房制度，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量下降或患者出現(xiàn)安全問題的護(hù)士，視情節(jié)輕重給予批評教育、績效扣分、暫停夜班工作等處理。九、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.科室應(yīng)制定夜班護(hù)士查房培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織培訓(xùn)，確保每位護(hù)士熟悉查房制度規(guī)范和流程。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理基礎(chǔ)知識、專科護(hù)理技能、應(yīng)急處理能力、溝通技巧等方面，不斷提高護(hù)士