PAGE醫(yī)保管理部執(zhí)業(yè)制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保管理部的規(guī)范化建設(shè)，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)保基金的合理使用，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本執(zhí)業(yè)制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度規(guī)范適用于醫(yī)保管理部全體工作人員，包括但不限于醫(yī)保專員、審核人員、管理人員等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)、政策規(guī)定以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保管理工作合法合規(guī)。2.服務(wù)至上原則：以參保人員為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。3.精準(zhǔn)管理原則：運(yùn)用科學(xué)的管理方法和技術(shù)手段，對醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行精細(xì)化管理，確保醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保管理工作，提高醫(yī)保服務(wù)水平和管理效能。二、崗位職責(zé)（一）醫(yī)保管理部負(fù)責(zé)人1.全面負(fù)責(zé)醫(yī)保管理部的日常工作，制定工作計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。2.貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，組織工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，確保醫(yī)保管理工作合法合規(guī)。3.協(xié)調(diào)與醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保單位等相關(guān)部門的關(guān)系，維護(hù)良好的工作秩序。4.審核醫(yī)保管理部的各項(xiàng)工作制度、流程和操作規(guī)范，確保其合理性和有效性。5.定期向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)醫(yī)保管理工作情況，及時(shí)解決工作中出現(xiàn)的問題。（二）醫(yī)保專員1.負(fù)責(zé)參保人員醫(yī)保信息的收集、整理、錄入和維護(hù)，確保信息準(zhǔn)確無誤。2.解答參保人員關(guān)于醫(yī)保政策、待遇、報(bào)銷流程等方面的咨詢，提供專業(yè)的指導(dǎo)和幫助。3.協(xié)助參保人員辦理醫(yī)保登記、變更、注銷等手續(xù)，確保手續(xù)辦理順暢。4.負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的初審工作，審核參保人員的就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)，確保費(fèi)用符合醫(yī)保政策規(guī)定。5.定期對醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。（三）醫(yī)保審核人員1.對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行全面審核，嚴(yán)格把關(guān)費(fèi)用的合理性、合規(guī)性，防止醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和流失。2.依據(jù)醫(yī)保政策和審核標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。3.對醫(yī)保報(bào)銷憑證、病歷資料等進(jìn)行審核，確保資料真實(shí)、完整、有效。4.與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行核實(shí)和處理，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。5.定期總結(jié)醫(yī)保審核工作中存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議，不斷完善醫(yī)保審核制度。（四）醫(yī)保信息系統(tǒng)管理員1.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。2.及時(shí)處理醫(yī)保信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)備份、恢復(fù)等工作，保障數(shù)據(jù)安全。3.根據(jù)醫(yī)保管理工作的需要，對信息系統(tǒng)進(jìn)行功能優(yōu)化和升級，提高工作效率。4.用戶權(quán)限管理，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作權(quán)限合理分配，防止信息泄露和違規(guī)操作。5.協(xié)助解決醫(yī)保信息系統(tǒng)使用過程中出現(xiàn)的技術(shù)問題，為工作人員提供技術(shù)支持。三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)態(tài)度1.工作人員應(yīng)著裝整齊、佩戴工牌，熱情接待參保人員，使用文明用語，耐心解答問題，不得推諉、敷衍參保人員。2.樹立主動服務(wù)意識，主動了解參保人員的需求，為其提供便捷、高效的服務(wù)。3.對參保人員的意見和建議要認(rèn)真傾聽，及時(shí)反饋處理結(jié)果，做到事事有回應(yīng)，件件有著落。（二）服務(wù)流程1.設(shè)立專門的醫(yī)保服務(wù)窗口，明確服務(wù)流程和指引，方便參保人員辦理業(yè)務(wù)。2.對于參保人員辦理的醫(yī)保業(yè)務(wù)，要一次性告知所需材料和辦理流程，避免參保人員多次往返。3.優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷流程，提高報(bào)銷效率，縮短報(bào)銷周期，確保參保人員能夠及時(shí)享受醫(yī)保待遇。4.建立醫(yī)保業(yè)務(wù)跟蹤機(jī)制，對參保人員辦理的業(yè)務(wù)進(jìn)行全程跟蹤，及時(shí)掌握辦理進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。（三）服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量投訴舉報(bào)渠道，公開投訴舉報(bào)電話、郵箱等信息，方便參保人員反映問題。2.對參保人員的投訴舉報(bào)要及時(shí)受理、調(diào)查處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給參保人員。3.定期對醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估，通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場檢查等方式，收集參保人員的意見和建議，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。四、醫(yī)保費(fèi)用管理規(guī)范（一）費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)1.嚴(yán)格按照國家醫(yī)保目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，審核醫(yī)保費(fèi)用的合理性。2.審核醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合物價(jià)部門的規(guī)定，杜絕亂收費(fèi)現(xiàn)象。3.對醫(yī)保報(bào)銷的藥品、診療項(xiàng)目等進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，確保其符合醫(yī)保報(bào)銷范圍和規(guī)定。4.審核病歷、醫(yī)囑、檢查報(bào)告等醫(yī)療文書是否完整、真實(shí)、有效，與醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)是否相符。（二）費(fèi)用結(jié)算流程1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，醫(yī)保管理部在收到數(shù)據(jù)后進(jìn)行審核。2.審核通過的醫(yī)保費(fèi)用，按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間進(jìn)行結(jié)算。3.對于審核不通過的費(fèi)用，醫(yī)保管理部應(yīng)及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，說明原因，要求其進(jìn)行整改。4.建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算臺賬，詳細(xì)記錄每一筆費(fèi)用的結(jié)算情況，確保賬目清晰、準(zhǔn)確。（三）費(fèi)用監(jiān)控與分析1.定期對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，分析費(fèi)用變動趨勢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。2.對醫(yī)保費(fèi)用較高的科室、病種、診療項(xiàng)目等進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和分析，查找原因，采取措施進(jìn)行控制。3.與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，當(dāng)費(fèi)用出現(xiàn)異常增長時(shí)，及時(shí)發(fā)出預(yù)警，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理。4.根據(jù)醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控和分析結(jié)果，提出改進(jìn)醫(yī)保管理工作的建議和措施，不斷優(yōu)化醫(yī)保費(fèi)用管理。五、醫(yī)保信息管理規(guī)范（一）信息收集與錄入1.按照醫(yī)保部門的要求，準(zhǔn)確收集參保人員的基本信息、醫(yī)保信息等，并及時(shí)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。2.對參保人員的信息變更情況，要及時(shí)進(jìn)行更新和維護(hù)，確保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。3.收集醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保目錄等相關(guān)信息，及時(shí)傳達(dá)給工作人員，確保工作人員掌握最新政策。（二）信息安全管理1.建立醫(yī)保信息安全管理制度，明確信息安全責(zé)任，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全運(yùn)行。2.采取有效的安全防護(hù)措施,如防火墻、入侵檢測、數(shù)據(jù)加密等，防止醫(yī)保信息泄露、篡改和丟失。3.對醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作權(quán)限進(jìn)行嚴(yán)格管理，實(shí)行用戶實(shí)名制，定期更換密碼，防止非法操作。4.定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查和評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除安全隱患。（三）信息統(tǒng)計(jì)與分析1.定期對醫(yī)保信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，生成各類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，如參保人員信息統(tǒng)計(jì)、醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)等。2.運(yùn)用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對醫(yī)保信息進(jìn)行深入分析，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。3.通過醫(yī)保信息統(tǒng)計(jì)與分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理工作中存在的問題和不足，及時(shí)采取措施進(jìn)行改進(jìn)。六、醫(yī)保培訓(xùn)與考核規(guī)范（一）培訓(xùn)計(jì)劃與內(nèi)容1.制定年度醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、方式和時(shí)間安排。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括國家醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保業(yè)務(wù)知識、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等。3.根據(jù)不同崗位的需求，開展針對性的培訓(xùn)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織內(nèi)部培訓(xùn)，邀請醫(yī)保專家、業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課，傳授醫(yī)保知識和技能。2.參加醫(yī)保部門組織的培訓(xùn)會議、研討會等，及時(shí)了解醫(yī)保政策動態(tài)和行業(yè)最新信息。3.開展線上培訓(xùn)，通過網(wǎng)絡(luò)平臺提供培訓(xùn)課程和學(xué)習(xí)資料，方便工作人員隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)。4.組織案例分析、模擬操作等實(shí)踐培訓(xùn)活動，提高工作人員解決實(shí)際問題的能力。（三）考核制度1.建立醫(yī)保工作人員考核制度，定期對工作人員的業(yè)務(wù)能力、工作業(yè)績、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考核。2.考核方式包括日?？己恕⒍ㄆ诳己?、專項(xiàng)考核等，考核結(jié)果與績效掛鉤。3.對考核不合格的工作人員，要進(jìn)行補(bǔ)考或培訓(xùn)，仍不合格的要進(jìn)行相應(yīng)的崗位調(diào)整。七、醫(yī)保檔案管理規(guī)范（一）檔案收集與整理1.及時(shí)收集醫(yī)保管理工作中形成的各類檔案資料，包括參保人員檔案、醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷檔案、醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份等。2.按照檔案管理的要求，對收集到的檔案資料進(jìn)行分類、整理、編號，確保檔案資料的完整性和規(guī)范性。3.建立檔案目錄，便于查找和使用檔案資料。（二）檔案保管與借閱1.設(shè)立專門的檔案保管場所，配備必要的檔案保管設(shè)備，確保檔案資料的安全保管。2.制定檔案保管制度，明確檔案保管期限、保管要求等，定期對檔案進(jìn)行檢查和清點(diǎn)。3.根據(jù)工作需要，嚴(yán)格履行檔案借閱手續(xù)，借閱檔案要及時(shí)歸還，不得