PAGE醫(yī)院中藥處方點(diǎn)評(píng)制度及規(guī)范一、總則（一）目的為規(guī)范醫(yī)院中藥處方點(diǎn)評(píng)工作，提高中藥處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度及規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于我院所有開(kāi)具中藥處方的醫(yī)師、藥師及相關(guān)管理人員。（三）定義1.中藥處方點(diǎn)評(píng)：是指根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)醫(yī)院中藥處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。2.規(guī)范性：指中藥處方的書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容及開(kāi)具方法符合《處方管理辦法》及相關(guān)規(guī)定的要求。3.適宜性：指中藥處方用藥與診斷相符，藥物選擇、劑量、劑型、給藥途徑、用法、使用療程合理，藥物相互作用及配伍等無(wú)禁忌，患者能遵醫(yī)囑用藥。二、組織與職責(zé)（一）處方點(diǎn)評(píng)工作小組1.組成成立醫(yī)院中藥處方點(diǎn)評(píng)工作小組，由醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、藥學(xué)部門(mén)負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員及相關(guān)臨床專(zhuān)家等組成。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定中藥處方點(diǎn)評(píng)工作制度、規(guī)范和實(shí)施方案。組織實(shí)施中藥處方點(diǎn)評(píng)工作，定期對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和分析。針對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施和建議，并督促相關(guān)部門(mén)和人員落實(shí)。定期向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)報(bào)告中藥處方點(diǎn)評(píng)工作情況。（二）藥學(xué)部門(mén)1.職責(zé)負(fù)責(zé)中藥處方點(diǎn)評(píng)的具體實(shí)施工作，確定處方點(diǎn)評(píng)的樣本量、抽樣方法和點(diǎn)評(píng)周期。對(duì)抽取的中藥處方進(jìn)行逐一點(diǎn)評(píng)，分析處方用藥合理性，填寫(xiě)《中藥處方點(diǎn)評(píng)工作表》。定期對(duì)中藥處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和總結(jié)，向處方點(diǎn)評(píng)工作小組報(bào)告，并反饋給臨床科室。協(xié)助臨床科室開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)，提供藥學(xué)技術(shù)支持。（三）臨床科室1.職責(zé)配合中藥處方點(diǎn)評(píng)工作，組織本科室醫(yī)師學(xué)習(xí)中藥處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)制度和規(guī)范，提高合理用藥水平。對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析和整改，將整改情況及時(shí)反饋給藥學(xué)部門(mén)。負(fù)責(zé)本科室中藥處方質(zhì)量的自查自糾工作，不斷提高本科室中藥處方質(zhì)量。（四）醫(yī)務(wù)部門(mén)1.職責(zé)將中藥處方點(diǎn)評(píng)工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核和分析。對(duì)存在嚴(yán)重不合理用藥問(wèn)題的醫(yī)師，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并督促整改。協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的工作，保障中藥處方點(diǎn)評(píng)工作順利開(kāi)展。（五）醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)1.職責(zé)負(fù)責(zé)審議中藥處方點(diǎn)評(píng)工作制度、規(guī)范和實(shí)施方案。定期聽(tīng)取中藥處方點(diǎn)評(píng)工作小組的匯報(bào)，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行討論和決策。對(duì)中藥處方點(diǎn)評(píng)工作中存在的重大問(wèn)題提出指導(dǎo)意見(jiàn)和解決方案。三、點(diǎn)評(píng)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）規(guī)范性點(diǎn)評(píng)1.處方前記包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等內(nèi)容。前記應(yīng)書(shū)寫(xiě)完整、清晰，并與病歷記載相一致。中醫(yī)診斷應(yīng)明確、規(guī)范，包括病名和證型，證型應(yīng)與辨證依據(jù)相符。2.處方正文中藥飲片處方：書(shū)寫(xiě)應(yīng)字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。中藥飲片名稱應(yīng)按《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定書(shū)寫(xiě)，炮制規(guī)格應(yīng)符合要求。劑量應(yīng)使用法定劑量單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，劑量應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范。調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)在藥名之前寫(xiě)明。中成藥處方：藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量應(yīng)規(guī)范書(shū)寫(xiě)，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。3.處方后記醫(yī)師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章。審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師應(yīng)在處方上簽字或蓋章，以示負(fù)責(zé)。（二）適宜性點(diǎn)評(píng)1.用藥適應(yīng)證中藥處方用藥應(yīng)與中醫(yī)診斷的病名和證型相符，體現(xiàn)辨證論治原則。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、舌象、脈象等綜合信息進(jìn)行辨證，選擇合適的中藥或中成藥進(jìn)行治療。2.藥物選擇應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇療效確切、安全可靠、價(jià)格合理的藥物。避免重復(fù)用藥、無(wú)指征用藥、超劑量用藥、超療程用藥等不合理用藥情況。對(duì)于有毒性的中藥，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的劑量和用法使用，謹(jǐn)慎配伍，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。3.給藥途徑根據(jù)病情和藥物性質(zhì)，選擇合適的給藥途徑，如口服、外用、注射等。應(yīng)優(yōu)先選擇口服給藥途徑，減少不必要的注射給藥，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。4.用法用量中藥飲片的用法用量應(yīng)符合《中華人民共和國(guó)藥典》及相關(guān)規(guī)范的要求，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、病情等因素合理調(diào)整劑量。中成藥的用法用量應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名確認(rèn)。5.藥物相互作用審查中藥處方中藥物之間是否存在相互作用，避免藥物聯(lián)用導(dǎo)致療效降低或不良反應(yīng)增加。關(guān)注中西藥聯(lián)用的情況，了解中西藥的成分和藥理作用，避免不合理聯(lián)用。6.配伍禁忌嚴(yán)格審查中藥處方中藥物的配伍禁忌，如十八反、十九畏等。對(duì)于存在配伍禁忌的藥物，應(yīng)及時(shí)調(diào)整處方，避免錯(cuò)誤調(diào)配和使用。四、點(diǎn)評(píng)方法與流程（一）點(diǎn)評(píng)方法1.隨機(jī)抽樣法每月從醫(yī)院信息系統(tǒng)中隨機(jī)抽取一定數(shù)量的中藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，抽樣比例應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定要求。兼顧不同科室、不同職稱醫(yī)師的處方，確保點(diǎn)評(píng)結(jié)果具有代表性。2.重點(diǎn)評(píng)價(jià)法對(duì)新上市的中藥品種、貴重中藥、毒性中藥等特殊藥物的使用情況進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)價(jià)。關(guān)注臨床科室中存在的用藥問(wèn)題較多的醫(yī)師處方，進(jìn)行針對(duì)性點(diǎn)評(píng)。（二）點(diǎn)評(píng)流程1.處方抽取藥學(xué)部門(mén)定期從醫(yī)院信息系統(tǒng)中導(dǎo)出中藥處方數(shù)據(jù)，按照隨機(jī)抽樣法或重點(diǎn)評(píng)價(jià)法確定點(diǎn)評(píng)樣本。2.處方點(diǎn)評(píng)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抽取的中藥處方進(jìn)行逐一分析，依據(jù)點(diǎn)評(píng)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，判斷處方的規(guī)范性和適宜性，填寫(xiě)《中藥處方點(diǎn)評(píng)工作表》。對(duì)于存在疑問(wèn)的處方，可與開(kāi)具處方的醫(yī)師進(jìn)行溝通，核實(shí)相關(guān)情況。3.結(jié)果統(tǒng)計(jì)與分析藥學(xué)部門(mén)對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)，計(jì)算各類(lèi)不合理處方的比例，分析不合理用藥的原因和趨勢(shì)。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如計(jì)算平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比等，以客觀反映中藥處方質(zhì)量情況。4.結(jié)果反饋藥學(xué)部門(mén)將中藥處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果定期反饋給臨床科室和醫(yī)務(wù)部門(mén)。反饋方式可采用書(shū)面報(bào)告、會(huì)議通報(bào)等形式，詳細(xì)說(shuō)明點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及具體案例。5.整改跟蹤臨床科室針對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改，制定具體的整改措施，并將整改情況及時(shí)反饋給藥學(xué)部門(mén)。藥學(xué)部門(mén)對(duì)臨床科室的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問(wèn)題得到有效解決。6.持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院定期對(duì)中藥處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行總結(jié)，分析點(diǎn)評(píng)制度及規(guī)范執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施和建議。根據(jù)總結(jié)分析結(jié)果，不斷完善中藥處方點(diǎn)評(píng)制度及規(guī)范，持續(xù)提高醫(yī)院中藥處方質(zhì)量。五、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用（一）與績(jī)效考核掛鉤1.將中藥處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入醫(yī)師績(jī)效考核體系，對(duì)合理用藥水平高的醫(yī)師給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)于存在較多不合理用藥問(wèn)題的醫(yī)師，按照績(jī)效考核辦法進(jìn)行扣分處理，影響其績(jī)效獎(jiǎng)金和職稱晉升等。（二）作為臨床藥師培訓(xùn)與指導(dǎo)的依據(jù)1.根據(jù)中藥處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，分析臨床用藥中存在的共性問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，有針對(duì)性地開(kāi)展臨床藥師培訓(xùn)工作。2.臨床藥師根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，深入臨床科室，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行個(gè)體化的用藥指導(dǎo)，提高醫(yī)師合理用藥水平。（三）促進(jìn)醫(yī)院藥事管理工作1.中藥處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果為醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)提供決策依據(jù)，有助于制定合理用藥政策和藥品采購(gòu)計(jì)劃。2.通過(guò)對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院中藥制劑和中藥飲片使用中存在的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整品種結(jié)構(gòu)，提高藥品使用效益。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)對(duì)象1.全體醫(yī)師、藥師及相關(guān)管理人員。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.中藥處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和管理制度。2.中藥基礎(chǔ)知識(shí)、辨證論治方法、中藥合理用藥知識(shí)等。3.中藥處方點(diǎn)評(píng)的方法、流程和標(biāo)準(zhǔn)，以及如何分析點(diǎn)評(píng)結(jié)果和采取改進(jìn)措施。（三）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行授課，講解中藥處方點(diǎn)評(píng)的要點(diǎn)和案例分析。2.開(kāi)展專(zhuān)題講座，針對(duì)中藥合理用藥中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行深入探討。3.利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、微信公眾號(hào)等平臺(tái)，發(fā)布中藥處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)知識(shí)和案例，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.組織臨床藥師與醫(yī)師進(jìn)行一對(duì)一的交流和指導(dǎo)，及時(shí)解決臨床用藥中的實(shí)際問(wèn)題。七、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院定期對(duì)中藥處方點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保點(diǎn)評(píng)工作按照制度和規(guī)范要求開(kāi)展。2.檢查內(nèi)容包括點(diǎn)評(píng)樣本的抽取是否合理、點(diǎn)評(píng)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性、反饋與整改措施的落實(shí)情況等。（二）問(wèn)題處理1.對(duì)于點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題，及時(shí)與相關(guān)醫(yī)師溝通，要求其做出合理解釋?zhuān)⒍酱倨溥M(jìn)行整改。2.對(duì)情節(jié)較輕的不合理用藥行為，給予口頭警告或誡勉談話；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的不合理用藥行為，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，如暫停處方權(quán)、取消職稱晉升資格等。3.建立不合理用藥問(wèn)題臺(tái)賬，對(duì)問(wèn)題的處理情況進(jìn)行跟蹤記錄，確保問(wèn)題得到徹底解決。（三）