PAGE新農(nóng)合業(yè)務(wù)審核規(guī)范制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理，規(guī)范業(yè)務(wù)審核流程，確保新農(nóng)合基金安全、有效使用，保障參合農(nóng)民的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本審核規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織所負(fù)責(zé)的新農(nóng)合業(yè)務(wù)審核工作，包括參合登記、費(fèi)用報銷、基金管理等各項業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家有關(guān)新農(nóng)合的法律法規(guī)、政策規(guī)定以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保審核工作合法合規(guī)。2.公正公平原則：對待每一位參合農(nóng)民和每一筆業(yè)務(wù)，做到公正審核、公平對待，不偏袒、不歧視。3.嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致原則：審核過程中要認(rèn)真細(xì)致，對每一個環(huán)節(jié)、每一項資料進(jìn)行嚴(yán)格審查，確保審核結(jié)果準(zhǔn)確無誤。4.便民高效原則：在保證審核質(zhì)量的前提下，優(yōu)化審核流程，提高工作效率，為參合農(nóng)民提供便捷的服務(wù)。二、參合登記審核（一）參合信息收集1.負(fù)責(zé)收集參合農(nóng)民的基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、家庭住址、聯(lián)系方式等。信息應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整，確保與公安戶籍系統(tǒng)等相關(guān)數(shù)據(jù)庫信息一致。2.收集參合農(nóng)民的家庭人員構(gòu)成信息，明確家庭成員關(guān)系，為后續(xù)的費(fèi)用報銷等業(yè)務(wù)提供準(zhǔn)確依據(jù)。（二）審核要點(diǎn)1.核對參合農(nóng)民提交的身份證明文件，如身份證、戶口本等，確保證件真實有效，與所填寫信息一致。2.審核參合信息的完整性，對于必填項如有遺漏，應(yīng)及時通知參合農(nóng)民補(bǔ)充完善。3.檢查參合農(nóng)民的戶籍信息與參合地區(qū)的規(guī)定是否相符，確保符合參合條件。4.對新參合農(nóng)民的信息進(jìn)行錄入系統(tǒng)，并與相關(guān)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比對，確保信息準(zhǔn)確無誤后進(jìn)行登記確認(rèn)。（三）審核流程1.參合農(nóng)民提交參合申請及相關(guān)資料。2.工作人員接收資料后，進(jìn)行初步審核，檢查資料的完整性和真實性。3.對于審核通過的信息，錄入新農(nóng)合信息系統(tǒng)，并生成參合登記記錄。4.對于審核不通過的情況，及時向參合農(nóng)民說明原因，并要求其補(bǔ)充或更正相關(guān)資料。三、費(fèi)用報銷審核（一）報銷資料受理1.參合農(nóng)民在就醫(yī)后，按照規(guī)定提交費(fèi)用報銷申請及相關(guān)資料，包括醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明、病歷、出院小結(jié)等。2.工作人員對報銷資料進(jìn)行初步整理，檢查資料的完整性和規(guī)范性，確保資料齊全、清晰可辨。（二）審核要點(diǎn)1.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票審核發(fā)票的真實性，包括發(fā)票的格式、印章、防偽標(biāo)識等是否符合規(guī)定。檢查發(fā)票開具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且發(fā)票內(nèi)容應(yīng)與參合農(nóng)民的就醫(yī)情況相符。核對發(fā)票金額與費(fèi)用清單、病歷等資料是否一致。2.費(fèi)用清單審查費(fèi)用清單的明細(xì)，確保費(fèi)用項目合理、合規(guī)，與診斷和治療相符。檢查費(fèi)用清單的計算是否準(zhǔn)確，是否存在多收費(fèi)、亂收費(fèi)等問題。3.診斷證明、病歷及出院小結(jié)核實診斷證明、病歷及出院小結(jié)的真實性，與醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和費(fèi)用清單相互印證。查看診斷與治療措施是否合理，是否符合臨床診療規(guī)范。（三）報銷范圍審核1.依據(jù)新農(nóng)合政策規(guī)定，明確報銷范圍，包括藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄等。2.審核報銷費(fèi)用是否屬于報銷范圍內(nèi)的項目，對于超出報銷范圍的費(fèi)用不予報銷。（四）報銷比例及金額計算1.根據(jù)新農(nóng)合政策規(guī)定的報銷比例，結(jié)合參合農(nóng)民的就醫(yī)情況、費(fèi)用金額等因素，準(zhǔn)確計算報銷金額。2.對于分段報銷、限額報銷等特殊規(guī)定，嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，確保報銷金額計算準(zhǔn)確無誤。（五）審核流程1.參合農(nóng)民提交費(fèi)用報銷申請及相關(guān)資料。2.工作人員受理資料后，進(jìn)行初審，檢查資料完整性和規(guī)范性。3.將初審?fù)ㄟ^的資料提交審核人員進(jìn)行詳細(xì)審核，審核人員按照審核要點(diǎn)對各項資料進(jìn)行審查。4.審核人員計算報銷金額，確定報銷比例，對于審核通過的報銷申請，生成報銷記錄。5.對于審核不通過的情況，向參合農(nóng)民說明原因，并出具審核意見，要求其補(bǔ)充或更正相關(guān)資料。四、基金管理審核（一）基金收支核算1.建立健全基金收支核算制度，準(zhǔn)確記錄新農(nóng)合基金的收入、支出情況。2.定期對基金收支進(jìn)行核對，確保賬目清晰、準(zhǔn)確，賬賬相符、賬實相符。（二）基金使用監(jiān)督1.加強(qiáng)對新農(nóng)合基金使用的監(jiān)督管理，確保基金?？顚Ｓ茫坏门沧魉?。2.審核基金支出的合理性和合規(guī)性，檢查報銷費(fèi)用是否符合規(guī)定的報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)。3.對基金使用情況進(jìn)行定期審計，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確?；鸢踩＃ㄈ┗鸾Y(jié)余管理1.按照規(guī)定對新農(nóng)合基金結(jié)余進(jìn)行管理，確保結(jié)余基金的安全和合理使用。2.審核結(jié)余基金的使用計劃，確保結(jié)余基金用于參合農(nóng)民的醫(yī)療保障等相關(guān)支出。（四）審核流程1.財務(wù)人員定期進(jìn)行基金收支核算，生成基金收支報表。2.審核人員對基金收支報表進(jìn)行審核，檢查賬目記錄是否準(zhǔn)確，收支是否合規(guī)。3.定期對基金使用情況進(jìn)行審計，審計人員出具審計報告。4.根據(jù)審計報告和審核結(jié)果，對基金管理中存在的問題進(jìn)行整改，并跟蹤整改情況。五、審核人員管理（一）人員資質(zhì)要求1.從事新農(nóng)合業(yè)務(wù)審核工作的人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，熟悉新農(nóng)合政策法規(guī)和業(yè)務(wù)流程。2.審核人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，取得相關(guān)資格證書，具備良好的職業(yè)道德和責(zé)任心。（二）培訓(xùn)與考核1.定期組織審核人員參加新農(nóng)合政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識、審核技能等方面的培訓(xùn)，不斷提高審核人員的業(yè)務(wù)水平。2.建立審核人員考核制度，對審核人員的工作質(zhì)量、工作效率、職業(yè)道德等方面進(jìn)行考核。3.根據(jù)考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的審核人員進(jìn)行表彰和獎勵，對不符合要求的審核人員進(jìn)行批評教育或調(diào)整崗位。（三）監(jiān)督與管理1.加強(qiáng)對審核人員的監(jiān)督管理，確保審核人員嚴(yán)格遵守審核規(guī)范制度和職業(yè)道德準(zhǔn)則。2.對審核人員在審核過程中存在的違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。六、信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的新農(nóng)合業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參合登記、費(fèi)用報銷、基金管理等業(yè)務(wù)的信息化操作。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)錄入、查詢、統(tǒng)計、分析等功能，為審核工作提供便捷的工具。（二）數(shù)據(jù)安全管理1.加強(qiáng)新農(nóng)合業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取數(shù)據(jù)加密、備份、訪問控制等措施，確保數(shù)據(jù)的安全可靠。2.定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。（三）信息共享與交換1.實現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安戶籍系統(tǒng)、財政部門等相關(guān)部門的信息共享與交換，提高審核工作的準(zhǔn)確性和效率。2.建立信息共享機(jī)制，明確信息共享的內(nèi)容、方式、流程等，確保信息的及時、準(zhǔn)確傳遞。七、投訴與處理（一）投訴受理1.設(shè)立專門的投訴渠道，接受參合農(nóng)民及社會各界對新農(nóng)合業(yè)務(wù)審核工作的投訴。2.對投訴內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括投訴人基本信息、投訴事項、投訴時間等。（二）投訴處理1.接到投訴后，及時對投訴事項進(jìn)行調(diào)查核實，了解實際情況。2.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，按照相關(guān)規(guī)定和審核規(guī)范制度