PAGE圍手術(shù)期安全規(guī)范及制度一、總則（一）目的為確保圍手術(shù)期醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命健康，特制定本規(guī)范及制度。（二）適用范圍本規(guī)范及制度適用于醫(yī)院所有涉及手術(shù)治療的科室及相關(guān)工作人員。（三）依據(jù)本規(guī)范及制度依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《手術(shù)分級(jí)管理辦法》、《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備（一）患者評(píng)估1.病史采集詳細(xì)詢問(wèn)患者現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史等，確保信息準(zhǔn)確完整。重點(diǎn)關(guān)注與手術(shù)相關(guān)的疾病史，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等。2.體格檢查進(jìn)行全面的體格檢查，包括生命體征、心肺功能、肝腎功能等，評(píng)估患者身體狀況。特別注意手術(shù)部位的局部情況，如有無(wú)感染、畸形等。3.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查根據(jù)手術(shù)類型和患者情況，安排必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等。進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，如X光、CT、MRI等，以明確病變情況，為手術(shù)方案制定提供依據(jù)。4.綜合評(píng)估由手術(shù)科室醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士等組成的評(píng)估小組，對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，判斷患者手術(shù)耐受性和風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的術(shù)前準(zhǔn)備方案。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.病情告知向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等，取得患者及家屬的理解和同意，并簽署知情同意書(shū)。解答患者及家屬的疑問(wèn)，緩解其緊張焦慮情緒。2.術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)皮膚準(zhǔn)備：按照手術(shù)要求，在術(shù)前適當(dāng)時(shí)間進(jìn)行手術(shù)區(qū)域皮膚清潔和備皮，注意避免損傷皮膚。胃腸道準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)部位和方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，如禁食、禁水、胃腸減壓等。呼吸道準(zhǔn)備：對(duì)于有吸煙史或肺部疾病的患者，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽咳痰訓(xùn)練，必要時(shí)給予霧化吸入。藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑給予患者術(shù)前用藥，如抗生素、鎮(zhèn)靜劑等，并注意觀察用藥效果和不良反應(yīng)。物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好手術(shù)所需的器械、敷料、設(shè)備等，并確保性能良好、數(shù)量齊全。人員準(zhǔn)備：手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士等相關(guān)人員應(yīng)熟悉患者病情，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。三、手術(shù)安全核查（一）核查時(shí)間1.麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)生主持，手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士參與，對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核查。2.手術(shù)開(kāi)始前由手術(shù)醫(yī)生主持，麻醉醫(yī)生和護(hù)士參與，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)器械等，確保無(wú)誤。3.患者離開(kāi)手術(shù)室前由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)士共同核對(duì)患者身份、手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血、手術(shù)清點(diǎn)等情況，確認(rèn)無(wú)誤后患者方可離開(kāi)手術(shù)室。（二）核查內(nèi)容1.患者身份核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)等信息，確保與病歷一致。2.手術(shù)部位確認(rèn)手術(shù)部位準(zhǔn)確無(wú)誤，必要時(shí)可使用體表標(biāo)識(shí)。3.手術(shù)方式核對(duì)手術(shù)方式與術(shù)前討論一致。4.手術(shù)器械檢查手術(shù)器械的數(shù)量和完整性，確保與手術(shù)所需相符。5.術(shù)中用藥核對(duì)術(shù)中使用的藥物名稱、劑量、用法等，確保用藥安全。6.輸血核對(duì)輸血患者的血型、交叉配血結(jié)果、輸血記錄等，確保輸血安全。7.手術(shù)清點(diǎn)手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后，分別對(duì)手術(shù)器械、敷料、縫針等進(jìn)行清點(diǎn)，確保數(shù)量準(zhǔn)確無(wú)誤。（三）核查記錄每次核查均應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容包括核查時(shí)間、核查人員、核查內(nèi)容及結(jié)果等。核查記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。四、手術(shù)過(guò)程管理（一）手術(shù)操作規(guī)范1.手術(shù)醫(yī)生職責(zé)嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，確保手術(shù)操作準(zhǔn)確、精細(xì)、規(guī)范。密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)處理手術(shù)中出現(xiàn)的問(wèn)題。認(rèn)真書(shū)寫手術(shù)記錄，詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程、發(fā)現(xiàn)及處理情況等。2.麻醉醫(yī)生職責(zé)做好麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備工作，選擇合適的麻醉方法和藥物。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和麻醉深度，確保麻醉安全有效。及時(shí)處理麻醉過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況。3.護(hù)士職責(zé)協(xié)助手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，確保手術(shù)環(huán)境和器械的無(wú)菌狀態(tài)。密切觀察患者病情變化，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)供應(yīng)手術(shù)所需物品。做好手術(shù)護(hù)理記錄，包括患者生命體征、出入量、術(shù)中用藥等情況。（二）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防控1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)過(guò)程中應(yīng)持續(xù)對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。2.風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施針對(duì)評(píng)估出的風(fēng)險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，如調(diào)整手術(shù)方案、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與治療等。3.應(yīng)急預(yù)案制定完善的手術(shù)應(yīng)急預(yù)案，明確在突發(fā)緊急情況時(shí)的處理流程和責(zé)任分工，確保能夠迅速、有效地應(yīng)對(duì)各種意外情況。（三）手術(shù)標(biāo)本管理1.標(biāo)本采集手術(shù)醫(yī)生應(yīng)按照規(guī)范采集手術(shù)標(biāo)本，確保標(biāo)本的完整性和準(zhǔn)確性。2.標(biāo)本標(biāo)識(shí)采集后的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)進(jìn)行標(biāo)識(shí)，注明患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)部位、標(biāo)本名稱等信息。3.標(biāo)本送檢標(biāo)本應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送病理科檢查，送檢過(guò)程中要確保標(biāo)本的安全和完整。4.標(biāo)本保存如需保存手術(shù)標(biāo)本，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行妥善保存，并做好記錄。五、術(shù)后護(hù)理與康復(fù)（一）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察術(shù)后護(hù)士應(yīng)密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、傷口情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。2.傷口護(hù)理按照傷口護(hù)理規(guī)范，定期更換傷口敷料，觀察傷口有無(wú)滲血、滲液、紅腫、疼痛等情況，預(yù)防傷口感染。3.管道護(hù)理對(duì)于留置有引流管、尿管等管道的患者，應(yīng)做好管道護(hù)理，保持管道通暢，防止管道堵塞、扭曲、脫落等情況發(fā)生。4.基礎(chǔ)護(hù)理做好患者的生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理等，促進(jìn)患者舒適，預(yù)防并發(fā)癥。（二）康復(fù)指導(dǎo)1.康復(fù)計(jì)劃制定根據(jù)患者手術(shù)情況和身體狀況，制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，包括康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)措施、康復(fù)時(shí)間等。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能鍛煉、呼吸功能鍛煉等，促進(jìn)患者身體功能恢復(fù)。3.心理支持關(guān)注患者術(shù)后心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立康復(fù)信心。六、圍手術(shù)期病歷管理（一）病歷書(shū)寫規(guī)范1.術(shù)前病歷術(shù)前病歷應(yīng)包括患者基本信息、病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)前診斷、手術(shù)方案、術(shù)前討論記錄等內(nèi)容，書(shū)寫應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確。2.術(shù)中病歷術(shù)中病歷應(yīng)包括手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄等，記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，能夠反映手術(shù)過(guò)程和患者病情變化。3.術(shù)后病歷術(shù)后病歷應(yīng)包括術(shù)后病程記錄、傷口換藥記錄、康復(fù)記錄、病理報(bào)告等內(nèi)容，記錄應(yīng)真實(shí)、完整，體現(xiàn)患者術(shù)后恢復(fù)情況。（二）病歷審核與歸檔1.病歷審核手術(shù)科室應(yīng)安排專人對(duì)圍手術(shù)期病歷進(jìn)行審核，確保病歷書(shū)寫質(zhì)量符合要求。2.病歷歸檔病歷審核無(wú)誤后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行歸檔保存，歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序和要求進(jìn)行整理，便于查閱和管理。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定圍手術(shù)期安全規(guī)范及制度培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保所有工作人員熟悉并掌握相關(guān)內(nèi)容。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，使工作人員明確自身職責(zé)和工作要求。2.圍手術(shù)期安全規(guī)范及制度詳細(xì)講解圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)的安全規(guī)范及制度，包括術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、手術(shù)安全核查、手術(shù)過(guò)程管理、術(shù)后護(hù)理與康復(fù)、病歷管理等內(nèi)容。3.操作技能培訓(xùn)針對(duì)手術(shù)操作、麻醉技術(shù)、護(hù)理技能等進(jìn)行培訓(xùn)，提高工作人員的專業(yè)技能水平。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課定期組織集中授課，邀請(qǐng)專家進(jìn)行講解和培訓(xùn)。2.案例分析通過(guò)分析實(shí)際案例，加深工作人員對(duì)圍手術(shù)期安全問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和理解。3.模擬演練開(kāi)展模擬演練，如手術(shù)安全核查演練、應(yīng)急預(yù)案演練等，提高工作人員的應(yīng)急處理能力。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.定期檢查醫(yī)院定期對(duì)各科室圍手術(shù)期安全規(guī)范及制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.專項(xiàng)檢查針對(duì)圍手術(shù)期重點(diǎn)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵問(wèn)題，開(kāi)展專項(xiàng)檢查，確保各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位。（二）考核評(píng)價(jià)1.考核指標(biāo)制定圍手術(shù)期安全規(guī)范及制度考核指標(biāo)，包括病歷書(shū)寫質(zhì)量、手術(shù)安全核查執(zhí)行情況、術(shù)后護(hù)理質(zhì)量等。2.考核方式采用定期