PAGE口腔科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度一、總則（一）目的為規(guī)范口腔科病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范制度。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科全體醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的病歷書(shū)寫(xiě)工作。（三）基本原則1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)由經(jīng)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)體現(xiàn)口腔科專業(yè)特點(diǎn)，準(zhǔn)確記錄患者口腔疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療過(guò)程及結(jié)果等信息。二、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求（一）病歷格式1.口腔科病歷應(yīng)按照本醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一規(guī)定的格式書(shū)寫(xiě)，包括門診病歷和住院病歷。門診病歷應(yīng)涵蓋初診病歷、復(fù)診病歷等；住院病歷應(yīng)包含住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄、出院記錄等。2.病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（二）內(nèi)容填寫(xiě)1.患者基本信息：準(zhǔn)確填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、常住地址、聯(lián)系電話、身份證號(hào)等，確保信息完整無(wú)誤。2.就診日期：詳細(xì)記錄患者就診的年、月、日、時(shí)。3.主訴：應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地描述促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，突出重點(diǎn)，能提示疾病的大致范圍。4.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者當(dāng)前口腔疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，包括癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重因素以及伴隨癥狀等。如有相關(guān)治療史，應(yīng)記錄治療方法、治療時(shí)間、治療效果等。5.既往史、個(gè)人史、家族史：準(zhǔn)確記錄患者過(guò)去的健康狀況、疾病史、傳染病史、過(guò)敏史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史等個(gè)人史，以及家族中與口腔疾病相關(guān)的遺傳病史等。6.體格檢查：全面、系統(tǒng)地對(duì)患者口腔及相關(guān)部位進(jìn)行檢查，包括口腔頜面部的視診、觸診、叩診、聽(tīng)診等，記錄檢查結(jié)果。對(duì)重要陽(yáng)性體征和陰性體征均應(yīng)詳細(xì)描述，必要時(shí)繪圖說(shuō)明。7.輔助檢查：記錄患者進(jìn)行的各項(xiàng)口腔?？茩z查及其他相關(guān)輔助檢查結(jié)果，如口腔X線片、CT、MRI、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告等。檢查報(bào)告應(yīng)粘貼在病歷相應(yīng)位置，并注明檢查日期及檢查機(jī)構(gòu)。8.診斷：根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，做出準(zhǔn)確的疾病診斷。診斷應(yīng)按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)，力求規(guī)范、準(zhǔn)確、完整。如為初步診斷，應(yīng)注明“初步診斷”字樣，并在確診后及時(shí)修正診斷。9.治療計(jì)劃：根據(jù)診斷制定詳細(xì)的治療計(jì)劃，包括治療方法、治療步驟、治療時(shí)間安排、預(yù)后評(píng)估等。治療計(jì)劃應(yīng)具有針對(duì)性和可操作性，充分考慮患者的病情、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等因素。10.醫(yī)師簽名：病歷書(shū)寫(xiě)完成后應(yīng)由書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽名，并注明書(shū)寫(xiě)日期。上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行修改、補(bǔ)充時(shí)，應(yīng)在修改處簽名，并注明修改日期。三、門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）初診病歷1.初診病歷應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確。2.除上述病歷書(shū)寫(xiě)基本要求中的各項(xiàng)內(nèi)容外，還應(yīng)記錄患者的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣等相關(guān)信息，以便全面了解患者情況。3.對(duì)于首次發(fā)現(xiàn)的口腔疾病，應(yīng)詳細(xì)描述疾病的特征，如病變部位的形態(tài)、顏色、質(zhì)地等，必要時(shí)拍攝口腔局部照片附于病歷中。4.初診病歷中應(yīng)明確提出初步診斷及治療建議，并向患者或其家屬解釋說(shuō)明，取得患者的理解和配合。（二）復(fù)診病歷1.復(fù)診病歷應(yīng)記錄本次復(fù)診距上次就診后的病情變化，包括癥狀是否緩解、加重或出現(xiàn)新的癥狀等。2.詳細(xì)記錄上次治療后的效果，如治療后疼痛是否減輕、腫脹是否消退、創(chuàng)口愈合情況等。3.根據(jù)病情變化調(diào)整治療計(jì)劃，并記錄調(diào)整的原因及具體內(nèi)容。4.復(fù)診時(shí)如進(jìn)行了進(jìn)一步的檢查或治療操作，應(yīng)詳細(xì)記錄操作過(guò)程、操作時(shí)間、操作醫(yī)師等信息。四、住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）住院病案首頁(yè)1.住院病案首頁(yè)應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)生健康委規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫(xiě)，確保信息準(zhǔn)確、完整。2.主要診斷應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。其他診斷應(yīng)按照重要程度依次填寫(xiě)。3.手術(shù)及操作編碼應(yīng)準(zhǔn)確填寫(xiě)，包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師等信息。（二）入院記錄1.入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。2.入院記錄應(yīng)包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。3.?？魄闆r應(yīng)詳細(xì)描述口腔科相關(guān)的檢查結(jié)果，如口腔頜面部的畸形、腫物、炎癥表現(xiàn)等，突出?？铺攸c(diǎn)。4.初步診斷應(yīng)明確疾病的名稱，如有多種疾病，應(yīng)按主次順序排列。（三）病程記錄1.病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及分析、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、診療方案的調(diào)整及理由、向患者及其家屬告知的重要事項(xiàng)等。2.病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。一般情況下，一級(jí)護(hù)理患者至少每日記錄1次病程記錄；二級(jí)護(hù)理患者至少每3日記錄1次病程記錄；三級(jí)護(hù)理患者至少每周記錄1次病程記錄。病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄，并注明記錄時(shí)間。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后及時(shí)完成，記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情的分析、診斷意見(jiàn)及治療指導(dǎo)等內(nèi)容。會(huì)診記錄應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師、會(huì)診意見(jiàn)等。4.手術(shù)患者的病程記錄應(yīng)包括術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后病程記錄等。術(shù)前討論應(yīng)記錄討論時(shí)間、主持人、參加人員、患者病情分析、手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施等內(nèi)容。手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血情況等。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)記錄患者術(shù)后的生命體征、切口情況、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑等內(nèi)容。術(shù)后病程記錄應(yīng)根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況及時(shí)記錄，包括創(chuàng)口愈合情況、有無(wú)并發(fā)癥等。（四）手術(shù)記錄1.手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后及時(shí)完成，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)日期、手術(shù)科室、手術(shù)名稱、手術(shù)者、助手、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、手術(shù)切除組織送檢情況等。3.手術(shù)經(jīng)過(guò)應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)步驟、手術(shù)范圍、重要組織器官及病變的處理情況等，力求客觀、準(zhǔn)確地反映手術(shù)過(guò)程。（五）麻醉記錄1.麻醉記錄應(yīng)由麻醉醫(yī)師在麻醉過(guò)程中及麻醉結(jié)束后及時(shí)完成，內(nèi)容應(yīng)包括患者一般情況、麻醉前用藥、麻醉方法、麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、麻醉蘇醒過(guò)程、術(shù)中生命體征變化、麻醉用藥及用量、術(shù)中特殊情況及處理等。2.麻醉記錄應(yīng)準(zhǔn)確反映麻醉過(guò)程及患者的生命體征變化情況，確保麻醉安全。（六）術(shù)后記錄1.術(shù)后記錄應(yīng)在手術(shù)后由手術(shù)醫(yī)師及時(shí)完成，內(nèi)容應(yīng)包括患者術(shù)后返回病房的情況、生命體征、切口情況、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑等。2.詳細(xì)記錄術(shù)后創(chuàng)口的疼痛、腫脹、滲血、滲液等情況，如有異常應(yīng)及時(shí)處理并記錄處理措施及效果。（七）出院記錄1.出院記錄應(yīng)在患者出院前由經(jīng)治醫(yī)師完成，內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷、治療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院醫(yī)囑等。2.出院情況應(yīng)簡(jiǎn)要總結(jié)患者住院期間的病情變化、治療效果、目前身體狀況等。出院醫(yī)囑應(yīng)明確患者出院后的注意事項(xiàng)，如飲食、口腔衛(wèi)生、休息、用藥、復(fù)診時(shí)間等。五、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制（一）科室自查1.口腔科各醫(yī)療小組應(yīng)定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行自查，由科室負(fù)責(zé)人或組長(zhǎng)組織，每周至少進(jìn)行1次病歷質(zhì)量檢查。檢查內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時(shí)性等方面，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。2.科室應(yīng)建立病歷自查登記本，詳細(xì)記錄每次自查的時(shí)間、參與人員、檢查病歷數(shù)量、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及整改情況等信息。（二）醫(yī)院質(zhì)控部門檢查1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對(duì)口腔科病歷進(jìn)行抽查，每月至少抽查10份病歷。2.檢查內(nèi)容按照本規(guī)范制度及相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。3.對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)院質(zhì)控部門應(yīng)及時(shí)反饋給口腔科，并下達(dá)整改通知書(shū)，要求科室限期整改。整改完成后，科室應(yīng)將整改情況書(shū)面報(bào)醫(yī)院質(zhì)控部門。（三）病歷質(zhì)量考核1.醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量考核制度，將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核體系。2.考核內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性、規(guī)范性等方面，根據(jù)考核結(jié)果對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。3.對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)或存在嚴(yán)重問(wèn)題的醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行批評(píng)教育、警告、扣罰績(jī)效獎(jiǎng)金等處理，并要求其重新學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，直至達(dá)到要求。六、病歷書(shū)寫(xiě)的保存與管理（一）病歷保存1.門診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期限不得少于15年。2.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期限不得少于30年。3.電子病歷應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行備份和存儲(chǔ)，確保病歷數(shù)據(jù)的安全性和完整性。備份存儲(chǔ)時(shí)間應(yīng)與紙質(zhì)病歷保存期限一致。（二）病歷借閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的程序辦理借閱手續(xù)。2.借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、偽造、隱匿、銷毀等。借閱結(jié)束后應(yīng)及時(shí)歸還病歷。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷借閱登記本，詳細(xì)記錄借閱時(shí)間、借閱人、病歷名稱、借閱目的、歸還時(shí)間等信息。（三）病歷復(fù)印1.患者或其家屬有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院病歷中的住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄（不包