202X演講人2025-12-24黃疸患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估目錄01.黃疸患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估07.黃疸患者的健康教育03.黃疸患者的監(jiān)測(cè)方法05.黃疸患者的臨床管理策略02.黃疸的病理生理基礎(chǔ)04.黃疸患者的評(píng)估要點(diǎn)06.黃疸患者的預(yù)后評(píng)估01PARTONE黃疸患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估黃疸患者的監(jiān)測(cè)與評(píng)估摘要黃疸是臨床常見的癥狀，其發(fā)生與多種疾病相關(guān)，涉及肝細(xì)胞損傷、膽紅素代謝障礙等病理生理過程。對(duì)黃疸患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面的監(jiān)測(cè)與評(píng)估，對(duì)于明確病因、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后具有重要意義。本文將從黃疸的病理生理基礎(chǔ)出發(fā)，詳細(xì)闡述黃疸患者的監(jiān)測(cè)方法、評(píng)估要點(diǎn)、鑒別診斷思路及臨床管理策略，旨在為臨床工作者提供系統(tǒng)性的參考。引言黃疸作為臨床常見的體征，其背后可能隱藏著從輕微的肝功能異常到嚴(yán)重器官損傷等多種病理狀態(tài)。作為臨床醫(yī)生，準(zhǔn)確識(shí)別黃疸的性質(zhì)、程度和潛在病因，是制定有效治療方案的前提。然而，黃疸的表現(xiàn)形式多樣，從輕度皮膚黃染到深度鞏膜黃染，其背后可能涉及多個(gè)系統(tǒng)的病理變化。因此，建立科學(xué)、系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與評(píng)估體系，對(duì)于提高黃疸患者的診療水平至關(guān)重要。本文將從基礎(chǔ)理論入手，逐步深入到臨床實(shí)踐，為讀者呈現(xiàn)一個(gè)全面而系統(tǒng)的黃疸監(jiān)測(cè)與評(píng)估框架。02PARTONE黃疸的病理生理基礎(chǔ)1膽紅素代謝過程膽紅素是血紅蛋白代謝的主要產(chǎn)物，其代謝過程可分為三個(gè)主要階段：肝前階段、肝內(nèi)階段和肝后階段。1膽紅素代謝過程1.1肝前階段肝前階段主要涉及血紅蛋白的降解和膽紅素的生成。這一過程始于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）對(duì)衰老紅細(xì)胞及其血紅蛋白的清除。血紅蛋白在巨噬細(xì)胞中被分解為血紅素和珠蛋白，血紅素隨后被轉(zhuǎn)化為膽綠素，再經(jīng)膽綠素還原酶還原為膽紅素。這一階段的關(guān)鍵酶包括血紅素加氧酶（HO）、膽綠素還原酶（COR）等。任何影響這一過程的因素，如巨噬細(xì)胞功能異?；蛳嚓P(guān)酶活性降低，都可能導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素水平升高。1膽紅素代謝過程1.2肝內(nèi)階段肝內(nèi)階段是膽紅素代謝的核心環(huán)節(jié)，涉及膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化和排泄。非結(jié)合膽紅素通過特異性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（如有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白B1，OATP1B1）進(jìn)入肝細(xì)胞。在肝細(xì)胞內(nèi)，非結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素，這一過程由葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UGT1A1）催化。結(jié)合膽紅素隨后通過膽汁排泄進(jìn)入腸道。肝內(nèi)階段的障礙，如UGT1A1活性降低或膽汁排泄受阻，將導(dǎo)致結(jié)合膽紅素反流入血，引起黃疸。1膽紅素代謝過程1.3肝后階段肝后階段涉及膽汁的排泄和腸道重吸收。結(jié)合膽紅素隨膽汁進(jìn)入腸道，在腸道細(xì)菌作用下被還原為糞膽原和尿膽原，部分隨糞便排出，部分經(jīng)肝腸循環(huán)重吸收進(jìn)入體循環(huán)。肝后階段的障礙，如膽總管梗阻或膽囊炎，將導(dǎo)致結(jié)合膽紅素排泄受阻，引起膽汁淤積性黃疸。2黃疸的分類根據(jù)膽紅素代謝障礙的部位和性質(zhì)，黃疸可分為以下三類：2黃疸的分類2.1溶血性黃疸溶血性黃疸由紅細(xì)胞破壞過多導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素生成增加。其特征是血清非結(jié)合膽紅素水平升高，結(jié)合膽紅素水平正常，尿膽原增加而尿膽紅素陰性。常見病因包括遺傳性溶血性疾病（如G6PD缺乏癥）、自身免疫性溶血性貧血、感染等。2黃疸的分類2.2肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸由肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致膽紅素?cái)z取、轉(zhuǎn)化和排泄障礙。其特征是血清非結(jié)合和結(jié)合膽紅素均升高，尿膽原減少或消失，尿膽紅素陽性。常見病因包括病毒性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝病等。2黃疸的分類2.3膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸由膽汁排泄受阻導(dǎo)致結(jié)合膽紅素反流入血。其特征是血清結(jié)合膽紅素水平顯著升高，非結(jié)合膽紅素水平正?；蜉p度升高，尿膽紅素陽性，尿膽原減少或消失。常見病因包括膽道梗阻（如膽總管結(jié)石）、膽汁淤積性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎等。3黃疸的臨床表現(xiàn)黃疸的臨床表現(xiàn)不僅與黃疸的類型和程度有關(guān)，還受個(gè)體差異、病程長(zhǎng)短等多種因素影響。常見的臨床表現(xiàn)包括：3黃疸的臨床表現(xiàn)3.1皮膚和鞏膜黃染皮膚和鞏膜黃染是黃疸最典型的體征。其程度與血清膽紅素水平密切相關(guān)，但并非線性關(guān)系。輕度黃疸時(shí)，患者可能無明顯自覺癥狀；重度黃疸時(shí)，皮膚可能出現(xiàn)瘙癢、干燥、脫屑等表現(xiàn)。3黃疸的臨床表現(xiàn)3.2肝功能異常肝細(xì)胞性黃疸常伴有肝功能異常，如ALT、AST、ALP、γ-GT等酶活性升高。膽汁淤積性黃疸時(shí)，ALP和γ-GT水平升高尤為顯著。3黃疸的臨床表現(xiàn)3.3腎功能異常高膽紅素血癥可能導(dǎo)致腎小管損傷，引起尿膽紅素排泄增加。嚴(yán)重時(shí)，可能出現(xiàn)腎功能損害，如血肌酐升高、尿量減少等。3黃疸的臨床表現(xiàn)3.4神經(jīng)系統(tǒng)癥狀高膽紅素血癥，尤其是未結(jié)合膽紅素，可能通過血腦屏障，引起腦功能損害，即膽紅素腦病。常見癥狀包括嗜睡、反應(yīng)遲鈍、肌張力降低、驚厥等。新生兒黃疸若未及時(shí)干預(yù)，可能發(fā)展為膽紅素腦病，造成永久性神經(jīng)損傷。3黃疸的臨床表現(xiàn)3.5其他癥狀部分黃疸患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲不振等全身癥狀，這些癥狀往往提示潛在的感染或炎癥過程。03PARTONE黃疸患者的監(jiān)測(cè)方法1實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查是黃疸監(jiān)測(cè)的核心手段，主要包括以下項(xiàng)目：1實(shí)驗(yàn)室檢查1.1血清膽紅素水平測(cè)定血清膽紅素水平是評(píng)估黃疸類型和程度的基礎(chǔ)指標(biāo)?？煞譃榭偰懠t素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）和非結(jié)合膽紅素（IBIL）三個(gè)亞組。溶血性黃疸時(shí)，IBIL升高；肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，TBIL和DBIL均升高；膽汁淤積性黃疸時(shí)，DBIL顯著升高。1實(shí)驗(yàn)室檢查1.2肝功能指標(biāo)檢測(cè)肝功能指標(biāo)包括ALT、AST、ALP、γ-GT、總蛋白、白蛋白等。ALT和AST主要反映肝細(xì)胞損傷；ALP和γ-GT主要反映膽汁淤積；總蛋白和白蛋白反映肝臟合成功能。這些指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化有助于評(píng)估肝臟病變的嚴(yán)重程度和進(jìn)展趨勢(shì)。1實(shí)驗(yàn)室檢查1.3尿常規(guī)和尿膽紅素檢測(cè)尿常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)尿色加深、尿潛血等異常。尿膽紅素檢測(cè)是區(qū)分黃疸類型的重要手段：溶血性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，尿膽紅素陽性；膽汁淤積性黃疸時(shí)，尿膽紅素陽性，但尿膽原減少或消失。1實(shí)驗(yàn)室檢查1.4腎功能指標(biāo)檢測(cè)腎功能指標(biāo)包括血肌酐、尿素氮、尿酸等。高膽紅素血癥可能通過腎小管損傷影響腎功能，因此腎功能檢測(cè)有助于評(píng)估黃疸對(duì)患者全身狀況的影響。1實(shí)驗(yàn)室檢查1.5血常規(guī)和網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)貧血、血小板減少等溶血相關(guān)表現(xiàn)。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)有助于評(píng)估骨髓造血功能，進(jìn)一步明確溶血原因。1實(shí)驗(yàn)室檢查1.6特殊檢測(cè)根據(jù)臨床懷疑，可進(jìn)行特殊檢測(cè)，如自身抗體（ANA、AMA）、病毒標(biāo)志物（HBsAg、HCV抗體）、遺傳學(xué)檢測(cè)（G6PD基因檢測(cè)）等。2影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查在黃疸患者的病因診斷中具有重要價(jià)值，主要方法包括：2影像學(xué)檢查2.1腹部超聲腹部超聲是黃疸患者首選的影像學(xué)檢查方法，具有無創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)。可觀察肝臟大小、形態(tài)、回聲，膽管系統(tǒng)是否擴(kuò)張，膽囊是否腫大或萎縮，以及是否存在占位性病變。超聲檢查對(duì)膽道梗阻、膽汁淤積性肝病等具有較高的診斷價(jià)值。2影像學(xué)檢查2.2CT掃描CT掃描可提供更詳細(xì)的肝臟和膽道影像，有助于發(fā)現(xiàn)微小病變和定性診斷。在懷疑肝臟腫瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，CT掃描具有較高價(jià)值。2影像學(xué)檢查2.3MRI和磁共振膽胰管成像（MRCP）MRI和MRCP在膽道系統(tǒng)檢查中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其適用于對(duì)碘造影劑過敏或需要更清晰膽道影像的患者。MRCP可全面顯示膽管系統(tǒng)，對(duì)膽道梗阻和膽汁淤積性病變的檢出率較高。2影像學(xué)檢查2.4肝臟彈性成像肝臟彈性成像通過檢測(cè)肝臟硬度，評(píng)估肝纖維化程度。對(duì)慢性肝病和肝硬化的診斷具有重要價(jià)值。3內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查在膽道疾病和上消化道病變的診療中具有重要價(jià)值：3內(nèi)鏡檢查3.1胃腸鏡胃腸鏡可發(fā)現(xiàn)上消化道出血、炎癥等病變，部分患者可能通過胃腸鏡發(fā)現(xiàn)膽道梗阻或膽汁反流。3內(nèi)鏡檢查3.2膽道鏡膽道鏡通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）進(jìn)行，可直視膽道病變，并進(jìn)行取石、引流等治療。4病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查是確診黃疸病因的金標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：4病理學(xué)檢查4.1活組織檢查肝活檢通過穿刺或手術(shù)獲取肝組織，進(jìn)行病理學(xué)分析。對(duì)肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸的病因診斷具有重要價(jià)值?；顧z前需充分評(píng)估患者凝血功能，避免出血風(fēng)險(xiǎn)。4病理學(xué)檢查4.2膽汁分析膽汁分析可檢測(cè)膽汁中的細(xì)菌、寄生蟲、膽紅素成分等，對(duì)膽道感染和膽汁淤積性疾病的診斷具有重要價(jià)值。04PARTONE黃疸患者的評(píng)估要點(diǎn)1病史采集詳細(xì)病史采集是黃疸評(píng)估的基礎(chǔ)，需重點(diǎn)關(guān)注以下方面：1病史采集1.1癥狀與體征詢問患者黃疸的發(fā)生時(shí)間、發(fā)展速度、伴隨癥狀（如發(fā)熱、乏力、瘙癢、腹痛等），以及鞏膜和皮膚的黃染程度。注意觀察是否有肝掌、蜘蛛痣、腹水等體征。1病史采集1.2病因線索詢問患者的既往病史、用藥史、飲酒史、輸血史、輸注血制品史等，以尋找可能的病因線索。例如，長(zhǎng)期飲酒史提示酒精性肝??；輸血史提示血源性傳播疾病；藥物過敏史提示藥物性肝損傷。1病史采集1.3家族史家族史有助于排除遺傳性疾病，如家族性膽汁淤積癥、溶血性貧血等。2體征評(píng)估體格檢查是黃疸評(píng)估的重要環(huán)節(jié)，需重點(diǎn)關(guān)注以下方面：2體征評(píng)估2.1皮膚和鞏膜評(píng)估黃疸的程度和分布，注意是否有皮膚瘙癢、干燥、脫屑等伴隨癥狀。2體征評(píng)估2.2肝臟和脾臟檢查肝臟大小、質(zhì)地、邊緣，以及是否存在壓痛、腫大等異常。評(píng)估脾臟大小，注意是否有肝脾腫大。2體征評(píng)估2.3腹部檢查檢查腹部是否有壓痛、反跳痛、包塊等，評(píng)估腹水情況。2體征評(píng)估2.4其他體征檢查是否有肝掌、蜘蛛痣、淋巴結(jié)腫大等體征。3實(shí)驗(yàn)室評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估需綜合分析各項(xiàng)指標(biāo)，以明確黃疸類型和程度：3實(shí)驗(yàn)室評(píng)估3.1膽紅素代謝評(píng)估通過TBIL、DBIL、IBIL的檢測(cè)，結(jié)合尿膽紅素和尿膽原結(jié)果，初步判斷黃疸類型。溶血性黃疸時(shí)，IBIL升高，尿膽原增加；肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，TBIL和DBIL均升高，尿膽原減少；膽汁淤積性黃疸時(shí)，DBIL顯著升高，尿膽紅素陽性，尿膽原減少。3實(shí)驗(yàn)室評(píng)估3.2肝功能評(píng)估通過ALT、AST、ALP、γ-GT、白蛋白等指標(biāo)的檢測(cè)，評(píng)估肝臟損傷程度和合成功能。肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，ALT和AST升高；膽汁淤積性黃疸時(shí)，ALP和γ-GT升高；長(zhǎng)期肝功能異常時(shí)，白蛋白可能降低。3實(shí)驗(yàn)室評(píng)估3.3溶血指標(biāo)評(píng)估通過血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、直接Coombs試驗(yàn)等，評(píng)估是否存在溶血。溶血性黃疸時(shí)，貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，直接Coombs試驗(yàn)陽性。3實(shí)驗(yàn)室評(píng)估3.4腎功能評(píng)估通過血肌酐、尿素氮等指標(biāo)，評(píng)估腎功能是否受影響。4影像學(xué)評(píng)估影像學(xué)評(píng)估需結(jié)合患者具體情況選擇合適的檢查方法：4影像學(xué)評(píng)估4.1腹部超聲評(píng)估通過超聲檢查肝臟大小、形態(tài)、回聲，膽管系統(tǒng)是否擴(kuò)張，膽囊是否腫大或萎縮，以及是否存在占位性病變。超聲檢查對(duì)膽道梗阻、膽汁淤積性肝病等具有較高的診斷價(jià)值。4影像學(xué)評(píng)估4.2CT掃描評(píng)估CT掃描可提供更詳細(xì)的肝臟和膽道影像，有助于發(fā)現(xiàn)微小病變和定性診斷。在懷疑肝臟腫瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，CT掃描具有較高價(jià)值。4影像學(xué)評(píng)估4.3MRI和MRCP評(píng)估MRI和MRCP在膽道系統(tǒng)檢查中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其適用于對(duì)碘造影劑過敏或需要更清晰膽道影像的患者。MRCP可全面顯示膽管系統(tǒng)，對(duì)膽道梗阻和膽汁淤積性病變的檢出率較高。4影像學(xué)評(píng)估4.4肝臟彈性成像評(píng)估肝臟彈性成像通過檢測(cè)肝臟硬度，評(píng)估肝纖維化程度。對(duì)慢性肝病和肝硬化的診斷具有重要價(jià)值。5病理學(xué)評(píng)估病理學(xué)評(píng)估是確診黃疸病因的金標(biāo)準(zhǔn)，主要包括：5病理學(xué)評(píng)估5.1活組織檢查評(píng)估肝活檢通過穿刺或手術(shù)獲取肝組織，進(jìn)行病理學(xué)分析。對(duì)肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸的病因診斷具有重要價(jià)值。活檢前需充分評(píng)估患者凝血功能，避免出血風(fēng)險(xiǎn)。5病理學(xué)評(píng)估5.2膽汁分析評(píng)估膽汁分析可檢測(cè)膽汁中的細(xì)菌、寄生蟲、膽紅素成分等，對(duì)膽道感染和膽汁淤積性疾病的診斷具有重要價(jià)值。6鑒別診斷黃疸的鑒別診斷需綜合考慮病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，排除其他可能導(dǎo)致黃疸的疾?。?鑒別診斷6.1溶血性黃疸的鑒別需排除遺傳性溶血性疾病（如G6PD缺乏癥）、自身免疫性溶血性貧血、感染等?？赏ㄟ^血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、直接Coombs試驗(yàn)等進(jìn)一步明確。6鑒別診斷6.2肝細(xì)胞性黃疸的鑒別需排除病毒性肝炎、藥物性肝損傷、酒精性肝病等?？赏ㄟ^病毒標(biāo)志物、藥物史、肝功能指標(biāo)等進(jìn)一步明確。6鑒別診斷6.3膽汁淤積性黃疸的鑒別需排除膽道梗阻（如膽總管結(jié)石）、膽汁淤積性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎等?？赏ㄟ^膽道影像學(xué)檢查、膽汁分析等進(jìn)一步明確。05PARTONE黃疸患者的臨床管理策略1一般治療一般治療是黃疸患者管理的基礎(chǔ)，主要包括：1一般治療1.1休息與營(yíng)養(yǎng)建議患者臥床休息，避免過度勞累。提供高熱量、高蛋白、易消化飲食，避免油膩、刺激性食物。嚴(yán)重黃疸患者可能出現(xiàn)食欲不振，需適當(dāng)補(bǔ)充腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。1一般治療1.2保肝治療保肝治療有助于保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。常用藥物包括甘草酸制劑、雙環(huán)醇、水飛薊素等。需根據(jù)患者具體情況選擇合適的藥物和劑量。1一般治療1.3對(duì)癥治療根據(jù)患者癥狀進(jìn)行對(duì)癥治療。例如，瘙癢嚴(yán)重的患者可使用抗組胺藥物或膽汁酸螯合劑；膽道梗阻患者需進(jìn)行膽道引流。2病因治療病因治療是黃疸患者管理的關(guān)鍵，需針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的治療措施：2病因治療2.1溶血性黃疸的病因治療針對(duì)遺傳性溶血性疾病，可使用糖皮質(zhì)激素、脾切除等治療；針對(duì)感染性溶血，需進(jìn)行抗感染治療；針對(duì)自身免疫性溶血，需使用免疫抑制劑等。2病因治療2.2肝細(xì)胞性黃疸的病因治療針對(duì)病毒性肝炎，需進(jìn)行抗病毒治療；針對(duì)藥物性肝損傷，需停用可疑藥物；針對(duì)酒精性肝病，需戒酒。2病因治療2.3膽汁淤積性黃疸的病因治療針對(duì)膽道梗阻，需進(jìn)行膽道引流或手術(shù)解除梗阻；針對(duì)膽汁淤積性肝炎，需使用膽汁酸螯合劑或熊去氧膽酸等。3特殊治療部分黃疸患者需進(jìn)行特殊治療，以提高療效：3特殊治療3.1膽紅素腦病的防治新生兒黃疸若未及時(shí)干預(yù)，可能發(fā)展為膽紅素腦病。需進(jìn)行光療或換血治療，以降低血清膽紅素水平。3特殊治療3.2藥物性肝損傷的停藥與治療一旦確診藥物性肝損傷，需立即停用可疑藥物。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可使用保肝藥物或糖皮質(zhì)激素等治療。3特殊治療3.3膽道梗阻的介入治療膽道梗阻患者可進(jìn)行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)，以解除梗阻。4長(zhǎng)期管理部分黃疸患者病情遷延，需進(jìn)行長(zhǎng)期管理：4長(zhǎng)期管理4.1定期監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)肝功能、膽紅素水平、病毒標(biāo)志物等，以評(píng)估病情變化和治療效果。4長(zhǎng)期管理4.2隨訪觀察長(zhǎng)期隨訪觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。4長(zhǎng)期管理4.3康復(fù)指導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，包括生活方式調(diào)整、藥物使用指導(dǎo)等。06PARTONE黃疸患者的預(yù)后評(píng)估黃疸患者的預(yù)后評(píng)估黃疸患者的預(yù)后評(píng)估需綜合考慮多種因素：1黃疸類型與程度溶血性黃疸若能及時(shí)治療，預(yù)后較好；肝細(xì)胞性黃疸的預(yù)后取決于肝功能損害程度和病因；膽汁淤積性黃疸若能解除膽道梗阻，預(yù)后較好；膽汁淤積性黃疸若長(zhǎng)期未治療，可能發(fā)展為肝硬化。2病因性質(zhì)病毒性肝炎若能及時(shí)抗病毒治療，預(yù)后較好；藥物性肝損傷若能停藥，預(yù)后較好；