中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2021)解讀中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組2025年12?指南修訂背景2014版指南發(fā)布7年來(lái)，急性胰腺炎診治理念、方式、策略發(fā)生顯著變化，為體現(xiàn)學(xué)科進(jìn)展并與國(guó)際接軌，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組對(duì)2014版指南進(jìn)行修訂。指南概述采用循證為依據(jù)、問(wèn)題為導(dǎo)向的表述方式，形成29條推薦意?，包含診斷、治療及隨訪三部分，使用GRADE證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)估臨床證據(jù)質(zhì)量（高、中、低），并采用推薦強(qiáng)度（強(qiáng)烈推薦和一般性推薦）表示指南制定專(zhuān)家對(duì)推薦意?的認(rèn)可程度。指南修訂背景與概述流行病學(xué)我國(guó)尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病學(xué)資料，世界范圍內(nèi)發(fā)病率為（4.9?73.4）/10萬(wàn)，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。病因?qū)W我國(guó)主要病因?yàn)槟懯?，其次為高甘油三酯血癥及過(guò)度飲酒；少?原因包括藥物、ERCP術(shù)后、高鈣血癥、感染、遺傳、自身免疫疾病和創(chuàng)傷等；對(duì)病因的早期控制有助于緩解病情、改善預(yù)后并預(yù)防復(fù)發(fā)。急性胰腺炎的診斷：流行病學(xué)與病因?qū)W臨床表現(xiàn)典型癥狀為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐后疼痛不緩解；體征輕者僅腹部輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征，偶?Grey-Turner征和Cullen征；可并發(fā)器官功能障礙，以呼吸、腎功能損害常?；實(shí)驗(yàn)室檢查可?血清淀粉酶及脂肪酶升高，脂肪酶特異度優(yōu)于淀粉酶，且升高程度與疾病嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷：1.上腹部持續(xù)性疼痛；2.血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍；3.腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。（推薦1：證據(jù)等級(jí)高，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）急性胰腺炎的診斷：臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)CT檢查典型CT表現(xiàn)是診斷急性胰腺炎的重要依據(jù)，發(fā)病初始影像學(xué)特征不能反映疾病嚴(yán)重程度，通常應(yīng)在發(fā)病72小時(shí)后進(jìn)行CT檢查，CT增強(qiáng)掃描可準(zhǔn)確反映是否存在胰腺壞死及其范圍，改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）有助于評(píng)估嚴(yán)重程度。MRI檢查適用于碘造影劑過(guò)敏、腎功能不全、年輕或懷孕病人，對(duì)胰腺水腫的敏感度優(yōu)于CT，亦可用于判斷局部并發(fā)癥，但對(duì)積聚液體中氣泡的敏感度較低。超聲、MRCP及EUS檢查可疑膽源性急性胰腺炎病人應(yīng)在入院時(shí)或發(fā)病48小時(shí)內(nèi)行超聲檢查明確膽道系統(tǒng)結(jié)石，MRCP或EUS有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性膽道系統(tǒng)結(jié)石。（推薦2：證據(jù)等級(jí)中，推薦強(qiáng)度強(qiáng)；推薦3：證據(jù)等級(jí)中，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）注：MCTSI總分為炎性反應(yīng)、壞死與胰外并發(fā)癥評(píng)分之和。數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2021)表1急性胰腺炎的診斷：影像學(xué)檢查RAC分級(jí)1.輕癥急性胰腺炎（MAP）：占80%~85%，無(wú)器官功能障礙及局部或全身并發(fā)癥，1~2周恢復(fù)，病死率極低；2.中重癥急性胰腺炎（MSAP）：伴有一過(guò)性（≤48h）器官功能障礙和（或）局部并發(fā)癥，早期病死率低，壞死組織合并感染則病死率增高；3.重癥急性胰腺炎（SAP）：占5%~10%，伴有持續(xù)性（>48h）器官功能障礙，病死率高，器官功能障礙診斷基于改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)，任何器官評(píng)分≥2分定義為存在器官功能障礙。DBC分級(jí)基于器官功能障礙和感染2項(xiàng)因素分類(lèi)，包括輕型、中型、重型、危重型（CAP），器官功能障礙依據(jù)SOFA評(píng)分系統(tǒng)診斷。推薦意見(jiàn)RAC分級(jí)和DBC分級(jí)在預(yù)測(cè)病死率、ICU入住率及ICU住院時(shí)間等方面無(wú)明顯差異；CAP病人伴有持續(xù)器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感染，病死率高，須高度重視。（推薦4：證據(jù)等級(jí)中，推薦強(qiáng)度強(qiáng)；推薦5：證據(jù)等級(jí)中，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）急性胰腺炎的診斷：嚴(yán)重程度分級(jí)SAP預(yù)測(cè)目前尚無(wú)準(zhǔn)確的SAP預(yù)測(cè)系統(tǒng)，血細(xì)胞比容、血清尿素氮及C-反應(yīng)蛋白水平與疾病嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性但準(zhǔn)確性不佳，多種評(píng)分系統(tǒng)存在不足，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人生命體征，評(píng)估是否存在器官功能障礙，存在器官功能障礙的病人應(yīng)進(jìn)入ICU治療。（推薦6：證據(jù)等級(jí)中，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）病程分期病程可分為早期（發(fā)病至發(fā)病后2周）和后期（發(fā)病2周后），分別對(duì)應(yīng)兩個(gè)死亡高峰，早期特點(diǎn)為出現(xiàn)SIRS及器官功能障礙，后期特點(diǎn)為可能持續(xù)存在的SIRS、器官功能障礙和局部并發(fā)癥，兩個(gè)階段相互重疊。（推薦7：證據(jù)等級(jí)中，推薦強(qiáng)度一般）急性胰腺炎的診斷：SAP預(yù)測(cè)與病程分期MDT模式急性胰腺炎特別是伴多種并發(fā)癥的SAP治療涉及多個(gè)學(xué)科，應(yīng)采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式。液體治療早期液體治療可改善組織灌注，診斷后即刻進(jìn)行，SAP采用目標(biāo)導(dǎo)向治療模式，反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)指導(dǎo)液體滴注，首選晶體液（乳酸林格液、生理鹽水等），開(kāi)始時(shí)以5~10mL/（kg·h）的速度進(jìn)行，警惕液體負(fù)荷過(guò)重。（推薦8：證據(jù)等級(jí)中，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）急診ERCP治療急診ERCP無(wú)助于緩解膽源性急性胰腺炎病情，僅適用于合并膽管炎及持續(xù)膽管梗阻的病人，合并膽管炎者應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成，持續(xù)膽管梗阻者可放寬至入院后72小時(shí)內(nèi)。（推薦9：證據(jù)等級(jí)高，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）急性胰腺炎的治療：早期治療（一）鎮(zhèn)痛治療疼痛是主要癥狀，明顯疼痛病人應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療，阿片類(lèi)藥物和非甾體抗炎藥等曾用于鎮(zhèn)痛，鹽酸二氫嗎啡酮對(duì)非氣管插管病人鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡和芬太尼，SAP和CAP病人可考慮硬膜外鎮(zhèn)痛，推薦按照圍手術(shù)期急性疼痛治療方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛。（推薦10：證據(jù)等級(jí)中，推薦強(qiáng)度一般）營(yíng)養(yǎng)支持治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)不同嚴(yán)重程度病人安全、可耐受，可降低感染性并發(fā)癥、多器官功能障礙發(fā)生率和病死率，鼻胃管和鼻空腸管耐受性等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鼻胃管放置更便捷，發(fā)病24~48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有效，低脂、軟食安全。（推薦11：證據(jù)等級(jí)高，推薦強(qiáng)度強(qiáng)；推薦12：證據(jù)等級(jí)高，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）急性胰腺炎的治療：早期治療（二）高脂血癥性急性胰腺炎治療急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L可明確診斷，早期治療包括禁?水≥24小時(shí)后的飲?調(diào)節(jié)、使用降血脂藥物及其他輔助降脂手段（小劑量低分子肝素、胰島素、血脂吸附和（或）血漿置換），推薦盡快將甘油三酯水平降至<5.65mmol/L。（推薦13：證據(jù)等級(jí)中，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）ACS早期處理ACS是急性胰腺炎病人早期死亡的重要原因之一，腹內(nèi)壓>20mmHg時(shí)常伴有新發(fā)器官功能障礙，治療原則為及時(shí)降低腹內(nèi)壓，包括增加腹壁順應(yīng)性、清除胃腸內(nèi)容物、避免過(guò)量液體滴注、引流腹腔或腹膜后積液等，不建議早期將ACS作為開(kāi)腹手術(shù)指征。（推薦14：證據(jù)等級(jí)中，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）預(yù)防性使用抗菌藥物不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防胰腺或胰周感染，預(yù)防性使用可能增加多重耐藥菌及真菌感染?險(xiǎn)，可疑或確診感染的病人可經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物并盡快進(jìn)行體液培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。（推薦15：證據(jù)等級(jí)高，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）急性胰腺炎的治療：早期治療（三）感染性胰腺壞死（IPN）診斷病人出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、全身狀況惡化等感染癥狀時(shí)應(yīng)考慮IPN可能，建議行包括降鈣素原在內(nèi)的炎癥指標(biāo)檢測(cè)及CT檢查輔助診斷，不建議常規(guī)行細(xì)針穿刺抽吸檢查。（推薦16：證據(jù)等級(jí)中，推薦強(qiáng)度強(qiáng)；推薦17：證據(jù)等級(jí)高，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）IPN治療IPN常需手術(shù)治療，應(yīng)用抗菌藥物及穿刺引流可使部分病人免于手術(shù)，微創(chuàng)清創(chuàng)逐漸成為主流方式，開(kāi)腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)充手段，治療以“Step-up”策略為主，部分嚴(yán)格選擇的病例可直接行手術(shù)治療。（推薦18：證據(jù)等級(jí)中，推薦強(qiáng)度強(qiáng)；推薦19：證據(jù)等級(jí)高，推薦強(qiáng)度強(qiáng)；推薦20：證據(jù)等級(jí)低，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）外科與內(nèi)鏡“Step-up”選擇二者在病死率與嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異，內(nèi)鏡治療降低胰瘺及切口疝發(fā)生率但操作次數(shù)多，外科“Step-up”對(duì)兩側(cè)結(jié)腸后間隙及盆腔腹膜后區(qū)域感染處理更具優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)階段外科“Step-up”仍為多數(shù)中心首選。（推薦21：證據(jù)等級(jí)高，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）急性胰腺炎的治療：后期治療（局部并發(fā)癥）PCD及內(nèi)鏡下穿刺引流胰腺或胰周感染是重要指征，即使尚未形成完整包裹，藥物治療效果不佳時(shí)PCD仍是安全、有效的措施，合并ACS且有大量腹腔或腹膜后積液者亦可穿刺引流，應(yīng)早期（＜72h）拔除引流管減少繼發(fā)感染。（推薦22：證據(jù)等級(jí)中，推薦強(qiáng)度強(qiáng)；推薦23：證據(jù)等級(jí)低，推薦強(qiáng)度一般）IPN手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)應(yīng)延遲至發(fā)病4周后。（推薦24：證據(jù)等級(jí)中，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）DPDS處理DPDS病人首選內(nèi)鏡下治療。（推薦25：證據(jù)等級(jí)中，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）?靜脈、脾靜脈血栓及胰源性?靜脈高壓處理急性胰腺炎后?靜脈、脾靜脈血栓常?，可表現(xiàn)為左側(cè)?靜脈高壓癥狀，無(wú)需抗凝治療；多數(shù)胰源性?靜脈高壓無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，可隨訪觀察，少數(shù)表現(xiàn)為上消化道大出血者需對(duì)癥止血并積極處理胰腺原發(fā)疾病，反復(fù)出血者可考慮脾切除術(shù)，合并嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)者可行脾動(dòng)脈栓塞或脾切除術(shù)。（推薦26：證據(jù)等級(jí)低，推薦強(qiáng)度一般）腸瘺、腹腔出血處理腸瘺以結(jié)腸瘺常?，治療包括通暢引流及造口轉(zhuǎn)流手術(shù)；腹腔出血病人建議先行血管造影檢查明確出血部位，動(dòng)脈性出血行血管栓塞術(shù)，未明確部位或栓塞失敗、出血持續(xù)可行手術(shù)治療。急性胰腺炎的治療：后期治療（其他并發(fā)癥）復(fù)發(fā)預(yù)防約20%的首發(fā)病人會(huì)發(fā)展為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎（RAP），針對(duì)病因的治療有助于預(yù)防復(fù)發(fā)，膽囊切除術(shù)有助于預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)，高脂血癥病人血脂控制不佳需口服降脂藥物，戒酒是酒精性急性胰腺炎的重要治療方式。（推薦27：證據(jù)等級(jí)中，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）膽囊切除時(shí)機(jī)MAP伴膽囊結(jié)石病人在排除膽總管結(jié)石情況下建議當(dāng)次發(fā)病出院前完成膽囊切除術(shù)，MSAP及SAP病人可在發(fā)病后1?3個(gè)月實(shí)施手術(shù)。（推薦28：證據(jù)等級(jí)高，推薦強(qiáng)度強(qiáng)）隨訪急性胰腺炎病人康復(fù)后需規(guī)律隨訪，MAP病人隨訪至出院后6個(gè)月，MSAP及SAP病人至少持續(xù)至出院后18個(gè)月，每6個(gè)月評(píng)估胰腺功能，注意遠(yuǎn)期并發(fā)癥及病因是否去除。（推薦29：證據(jù)等級(jí)弱，推薦強(qiáng)度一般）數(shù)據(jù)來(lái)源：中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2021)推薦29復(fù)發(fā)預(yù)防及隨訪核心內(nèi)容回顧指南涵蓋急性胰腺炎的診斷（流行病學(xué)與病因?qū)W、臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)、影像學(xué)檢查、嚴(yán)重程度分級(jí)、SAP預(yù)測(cè)、病程分期）