中醫(yī)肝病診療經(jīng)驗(yàn)分享中醫(yī)對(duì)肝病的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“肝者，罷極之本，魂之居也”，明確了肝在人體生理病理中的核心地位。臨床中，肝病以脅痛、黃疸、癥積、鼓脹等為常見表現(xiàn)，其病機(jī)多與氣滯、濕熱、陰虛、血瘀相關(guān)。筆者從事中醫(yī)肝病診療三十余載，積累了些許臨床心得，現(xiàn)結(jié)合證型辨析與調(diào)護(hù)要點(diǎn)分享如下，冀為同道及患者提供參考。一、辨證分型：把握肝病病機(jī)核心肝病的辨證需緊扣“氣血陰陽(yáng)”與“臟腑關(guān)聯(lián)”，常見證型可歸納為以下四類，其病機(jī)演變多呈“由氣及血、由實(shí)轉(zhuǎn)虛”之規(guī)律。（一）肝郁氣滯證病機(jī)：肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和。多因情志不遂、抑郁惱怒誘發(fā)，常見于慢性肝炎、脂肪肝早期。癥狀：脅肋脹痛，走竄不定，情緒抑郁或煩躁，噯氣頻作，脘腹脹滿，舌苔薄白，脈弦。辨析：此型為肝病初起之常見證，疼痛特點(diǎn)“脹痛、游走”為氣滯典型表現(xiàn)，脈弦是肝郁之核心舌脈。需注意與“肝郁化火”鑒別，后者伴口苦、尿黃、舌紅苔黃等熱象。（二）肝膽濕熱證病機(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，疏泄失常，膽汁外溢或濕熱下注。多見于病毒性肝炎活動(dòng)期、膽石癥伴感染。癥狀：脅肋灼痛，口苦口黏，身目發(fā)黃（或無(wú)黃），脘腹痞悶，惡心厭油，大便黏滯或秘結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。辨析：濕熱之象鮮明，“黃、膩、滑數(shù)”為辨證關(guān)鍵。需區(qū)分“濕重于熱”或“熱重于濕”，前者舌苔白膩微黃，后者黃膩而干。（三）肝陰不足證病機(jī)：肝血暗耗，陰津虧虛，肝絡(luò)失養(yǎng)。常見于肝硬化代償期、慢性肝病久病耗傷。癥狀：脅肋隱痛，綿綿不休，遇勞加重，頭暈?zāi)垦?，雙目干澀，五心煩熱，口干咽燥，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。辨析：以“隱痛、陰虛內(nèi)熱”為要點(diǎn)，需警惕陰虛日久及腎，形成“肝腎陰虛”證，此時(shí)伴腰膝酸軟、遺精盜汗等癥。（四）瘀血阻絡(luò)證病機(jī)：氣滯日久，血行不暢，瘀血阻絡(luò)，或正虛瘀結(jié)。多見于肝硬化失代償期、肝纖維化。癥狀：脅肋刺痛，痛有定處，入夜尤甚，脅下癥塊（肝脾腫大），面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，舌紫暗或有瘀斑，脈澀。辨析：“刺痛、癥塊、瘀象”為核心，需結(jié)合病程（久病多瘀）與舌脈綜合判斷，注意與“寒凝血瘀”鑒別（后者伴畏寒、舌淡紫）。二、診療經(jīng)驗(yàn)：辨證施治與藥證相應(yīng)臨床診療需“方隨證變，藥隨癥調(diào)”，以下結(jié)合證型分享具體治法、方藥及案例思路。（一）肝郁氣滯證：疏肝解郁，理氣和絡(luò)治法：疏肝解郁為主，佐以和絡(luò)止痛。方藥：柴胡疏肝散加減（柴胡、香附、枳殼、白芍、川芎、炙甘草）。若噯氣明顯加旋覆花、代赭石；腹脹甚者加厚樸、大腹皮；情緒抑郁加合歡皮、玫瑰花。案例舉隅：患者張某，男，35歲，脂肪肝伴脅肋脹痛3月，每因工作壓力大加重，伴噯氣、納差、脈弦。辨證為肝郁氣滯，予柴胡疏肝散加旋覆花（包煎）、炒萊菔子。服藥1周后脹痛減輕，噯氣消失，續(xù)方調(diào)理2月，復(fù)查B超示脂肪肝程度減輕。心得：肝郁氣滯易兼“木乘土”（肝脾不和），故方中白芍柔肝、炙甘草緩急，需顧護(hù)脾胃；香附、柴胡用量宜“輕清疏利”，防過用耗氣。（二）肝膽濕熱證：清熱利濕，疏肝利膽治法：分利濕熱，佐以疏肝。方藥：茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯加減（茵陳、梔子、大黃、龍膽草、黃芩、澤瀉、車前子）。濕重者加蒼術(shù)、厚樸；熱重者加虎杖、蒲公英；黃疸明顯加赤芍、丹參（涼血活血退黃）。案例舉隅：患者李某，女，42歲，急性乙型肝炎，身目俱黃（鮮黃如橘），脅痛口苦，尿黃如茶，舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。辨證為肝膽濕熱（熱重于濕），予茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯，加虎杖、赤芍。服藥10劑后黃疸漸退，脅痛減輕，續(xù)以原方減大黃，加太子參顧護(hù)正氣，半月后肝功能好轉(zhuǎn)。心得：濕熱證易“纏綿難愈”，需“濕去熱孤”，故利濕藥（澤瀉、車前子）用量宜足；黃疸屬“血分瘀熱”者，重用赤芍（隨證調(diào)整）可提高退黃效率，但需防傷陰。（三）肝陰不足證：滋陰養(yǎng)肝，柔絡(luò)止痛治法：滋陰柔肝，佐以清熱。方藥：一貫煎加減（北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、川楝子）。若五心煩熱加地骨皮、知母；雙目干澀加菊花、石斛；脅痛明顯加延胡索、白芍（加重柔肝止痛之力）。案例舉隅：患者王某，男，58歲，肝硬化代償期，脅肋隱痛2年，伴頭暈、口干、舌紅少苔、脈弦細(xì)。辨證為肝陰不足，予一貫煎加菊花、石斛、延胡索。服藥1月后隱痛減輕，口干改善，續(xù)方加鱉甲（滋陰軟堅(jiān)），3月后復(fù)查肝纖維化指標(biāo)好轉(zhuǎn)。心得：肝陰不足多兼“虛火”，川楝子需“少量用”（3-6g），取其“疏肝不燥”之性；久病及腎者，加熟地黃、山茱萸，成“肝腎同治”之法。（四）瘀血阻絡(luò)證：活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)治法：活血通絡(luò)，佐以軟堅(jiān)。方藥：膈下逐瘀湯加減（桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、五靈脂、香附）。癥塊明顯加鱉甲、牡蠣、三棱（軟堅(jiān)消癥）；氣虛者加黃芪、黨參；陰虛者加生地黃、麥冬。案例舉隅：患者趙某，男，62歲，肝硬化失代償期，脅下癥塊（肝大），脅痛刺痛，面色晦暗，舌紫暗有瘀斑。辨證為瘀血阻絡(luò)，予膈下逐瘀湯加鱉甲、黃芪。服藥2月后癥塊縮?。˙超示肝脾回縮），脅痛減輕，續(xù)方加丹參、澤蘭增強(qiáng)活血之力，隨訪半年病情穩(wěn)定。心得：瘀血證需“攻補(bǔ)兼施”，黃芪用量宜大（30-60g），取“補(bǔ)氣行血”之效；軟堅(jiān)藥（鱉甲、牡蠣）需“久服緩圖”，不可急于求成。三、調(diào)護(hù)要點(diǎn)：三分治，七分養(yǎng)肝病診療需重視“調(diào)護(hù)”，其效往往不亞于藥物，臨床需從“飲食、情志、起居”三方面著力。（一）飲食調(diào)護(hù)：謹(jǐn)和五味，顧護(hù)脾胃宜食：養(yǎng)肝柔肝之品，如枸杞、桑葚、山藥、鱸魚；健脾利濕之品，如茯苓、薏苡仁、赤小豆（濕熱證適用）；滋陰之品，如銀耳、百合（陰虛證適用）。忌食：油膩辛辣（加重濕熱）、生冷硬食（傷脾礙運(yùn)）、飲酒（直接傷肝）。濕熱證需“清淡少油”，陰虛證需“忌燥熱”（如羊肉、辣椒）。（二）情志調(diào)攝：疏肝解郁，怡情悅志肝病多與“情志”相關(guān)，需引導(dǎo)患者“移情易性”：練習(xí)八段錦、太極拳，調(diào)暢氣機(jī)；培養(yǎng)書法、繪畫等愛好，疏解肝郁；避免長(zhǎng)期焦慮、憤怒，家屬需給予心理支持。（三）起居養(yǎng)護(hù)：順應(yīng)天時(shí)，勞逸結(jié)合作息規(guī)律，“夜臥早起”（春季養(yǎng)肝宜晚睡早起，夏季宜晚睡早起，秋季宜早睡早起，冬季宜早睡晚起）；避免過勞（久視、久坐傷肝血），久視者每小時(shí)遠(yuǎn)眺5分鐘；春季多踏青，借自然之氣養(yǎng)肝；冬季避寒保暖，防寒邪傷肝。結(jié)語(yǔ)中醫(yī)肝病診療需“辨證精準(zhǔn)，治養(yǎng)結(jié)合”，既要把握“氣滯、濕熱、陰虛、血瘀”的病機(jī)演