2025年醫(yī)學信息人才電子病歷應用試卷與答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.2025年版《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價標準》中，新增的核心評估維度是：A.結構化數(shù)據(jù)占比B.跨機構數(shù)據(jù)互通能力C.自然語言處理（NLP）對非結構化文本的提取準確率D.患者移動端病歷查詢功能覆蓋率答案：C解析：2025年標準強化了AI技術在電子病歷中的應用評估，重點考察NLP對病程記錄、檢查報告等非結構化數(shù)據(jù)的標準化提取能力，要求三級醫(yī)院NLP提取準確率≥90%。2.某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)需對接區(qū)域健康信息平臺，需遵循的核心數(shù)據(jù)交換標準是：A.HL7v2.5.1B.DICOM3.0C.國家衛(wèi)生健康委《電子病歷共享文檔規(guī)范（CDA）第3部分：XML模板》D.ISO13606答案：C解析：2023年國家衛(wèi)健委發(fā)布新版CDA規(guī)范，明確區(qū)域平臺數(shù)據(jù)交換需采用基于XML的結構化模板，兼容HL7FHIRR5，是當前跨機構病歷共享的強制標準。3.電子病歷數(shù)據(jù)質量控制中，“診斷名稱與ICD-10編碼的匹配率”屬于以下哪類指標？A.完整性B.準確性C.一致性D.時效性答案：B解析：準確性指標關注數(shù)據(jù)與臨床事實的符合程度，診斷名稱與標準編碼的匹配率直接反映編碼的準確性，是三級醫(yī)院數(shù)據(jù)質量考核的核心指標（要求≥98%）。4.根據(jù)《醫(yī)療質量安全核心制度要點（2025修訂版）》，電子病歷中“危急值報告”必須實現(xiàn)的功能是：A.自動觸發(fā)預警并推送至責任醫(yī)師移動端B.支持紙質報告補錄后自動關聯(lián)電子病歷C.允許實習醫(yī)師代主治醫(yī)師確認危急值D.存儲時間不少于15年答案：A解析：2025年修訂版強調(diào)危急值處理的時效性，要求系統(tǒng)自動識別危急值范圍，通過短信、APP等多渠道實時推送至主診醫(yī)師，并記錄接收時間與處理反饋，未實現(xiàn)自動推送的視為不符合核心制度。5.電子病歷系統(tǒng)中，“手術記錄”的結構化字段至少應包含：A.手術名稱、術者、麻醉方式、手術步驟、器械清點結果B.患者體位、術中出血量、病理標本送檢情況、手術時長C.術前診斷、術中診斷、術后診斷、手術并發(fā)癥D.以上均需包含答案：D解析：2025年《電子病歷核心數(shù)據(jù)集（第4版）》規(guī)定，手術記錄需覆蓋手術全流程關鍵信息，包括術者信息、操作細節(jié)、標本處理、診斷變更及并發(fā)癥等，確?？勺匪菪?。6.某醫(yī)院擬采用區(qū)塊鏈技術存儲電子病歷關鍵數(shù)據(jù)，其核心目的是：A.提高數(shù)據(jù)訪問速度B.增強數(shù)據(jù)防篡改能力C.降低存儲成本D.簡化數(shù)據(jù)共享流程答案：B解析：區(qū)塊鏈通過分布式賬本和哈希算法實現(xiàn)數(shù)據(jù)存證的不可篡改性，適用于電子病歷的關鍵節(jié)點（如入院記錄、出院小結）存證，滿足《電子簽名法》對“數(shù)據(jù)電文完整性”的要求。7.電子病歷系統(tǒng)安全等級保護備案應符合：A.二級等保B.三級等保C.四級等保D.根據(jù)醫(yī)院等級確定答案：B解析：2024年《醫(yī)療衛(wèi)生機構網(wǎng)絡安全管理辦法》明確，存儲患者個人健康信息（PHI）的電子病歷系統(tǒng)需達到三級等保要求，重點保護患者隱私及診療數(shù)據(jù)安全。8.電子病歷中“藥物過敏史”字段的標準化術語集應優(yōu)先選用：A.SNOMEDCTB.ATC（解剖學治療學化學分類系統(tǒng)）C.國家衛(wèi)健委《藥品通用名稱目錄》D.醫(yī)院自定義編碼答案：A解析：SNOMEDCT（系統(tǒng)醫(yī)學術語集）是國際通用的臨床術語標準，覆蓋藥物過敏反應類型、嚴重程度等詳細信息，2025年版《電子病歷術語應用規(guī)范》要求優(yōu)先使用SNOMEDCT進行過敏史結構化表述。9.患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院調(diào)閱電子病歷時，系統(tǒng)需驗證的核心身份憑證是：A.身份證號B.手機號驗證碼C.基于CA認證的數(shù)字簽名D.醫(yī)院就診卡卡號答案：C解析：根據(jù)《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（2025）》，患者調(diào)閱電子病歷需通過CA機構頒發(fā)的數(shù)字證書進行身份認證，確?！叭俗C合一”，防止信息泄露。10.電子病歷系統(tǒng)升級時，數(shù)據(jù)遷移的關鍵驗證指標是：A.遷移后系統(tǒng)登錄速度B.歷史數(shù)據(jù)的完整性與準確性C.新系統(tǒng)界面友好度D.醫(yī)護人員培訓完成率答案：B解析：數(shù)據(jù)遷移需確保歷史病歷的完整性（無缺失字段）、準確性（數(shù)據(jù)內(nèi)容與原始記錄一致）及結構化數(shù)據(jù)的可檢索性，遷移后需通過抽樣核查（抽樣率≥5%）驗證，否則視為遷移失敗。二、簡答題（每題10分，共50分）1.簡述2025年電子病歷系統(tǒng)“智能化”升級的核心功能要求。答案：（1）NLP應用：對病程記錄、檢查報告等非結構化文本自動提取關鍵信息（如診斷、用藥、檢查結果），提供結構化數(shù)據(jù)，準確率≥90%；（2）臨床決策支持（CDSS）：嵌入診療指南、藥物相互作用庫，對超常規(guī)用藥、診斷邏輯矛盾等自動預警，覆蓋率需覆蓋90%以上常見疾??；（3）智能質控：自動抓取病歷書寫缺陷（如缺上級醫(yī)師簽名、診斷與檢查無關聯(lián)），實時推送整改提示，每月缺陷率需≤3‰；（4）多模態(tài)數(shù)據(jù)融合：支持整合影像（DICOM）、檢驗（LIS）、心電（HL7）等多源數(shù)據(jù)，自動提供結構化的“患者全息視圖”。2.說明電子病歷數(shù)據(jù)元標準化的意義及主要實施步驟。答案：意義：數(shù)據(jù)元標準化通過統(tǒng)一數(shù)據(jù)的名稱、定義、值域、格式，確保不同系統(tǒng)間數(shù)據(jù)語義一致，是實現(xiàn)跨機構病歷共享、大數(shù)據(jù)分析的基礎。實施步驟：（1）需求調(diào)研：梳理醫(yī)院各科室對電子病歷數(shù)據(jù)的使用場景（如質控、科研、醫(yī)保結算）；（2）術語映射：將醫(yī)院現(xiàn)有數(shù)據(jù)元與國家《電子病歷核心數(shù)據(jù)集》《醫(yī)療數(shù)據(jù)元目錄》進行比對，標注差異項；（3）值域規(guī)范：對開放性字段（如“癥狀描述”）制定受控詞表（如采用SNOMEDCT癥狀術語），限制自由文本輸入；（4）系統(tǒng)改造：在電子病歷系統(tǒng)中嵌入數(shù)據(jù)元校驗規(guī)則，對不符合標準的數(shù)據(jù)禁止提交；（5）持續(xù)維護：定期跟蹤國家數(shù)據(jù)元標準更新，調(diào)整系統(tǒng)規(guī)則，確保動態(tài)合規(guī)。3.列舉電子病歷隱私保護的5項關鍵技術措施，并說明其作用。答案：（1）訪問控制（RBAC）：基于角色分配權限（如住院醫(yī)師僅能查看管床患者病歷），防止越權訪問；（2）數(shù)據(jù)脫敏：對患者姓名、身份證號等敏感信息進行去標識化處理（如替換為“患者XXX”），用于科研或教學時避免隱私泄露；（3）審計日志：記錄所有病歷訪問操作（時間、用戶、內(nèi)容），保留≥5年，便于追溯違規(guī)訪問；（4）傳輸加密：采用TLS1.3協(xié)議對病歷傳輸過程加密，防止網(wǎng)絡截獲；（5）權限最小化原則：限制醫(yī)護人員僅能訪問完成診療所需的最小數(shù)據(jù)范圍（如護士僅能查看護理相關字段）。4.簡述電子病歷“結構化”與“非結構化”數(shù)據(jù)的區(qū)別，并說明結構化數(shù)據(jù)的優(yōu)勢。答案：區(qū)別：結構化數(shù)據(jù)是按照預設字段（如“年齡：35歲”“診斷：高血壓”）存儲的標準化數(shù)據(jù)，可被計算機直接讀取分析；非結構化數(shù)據(jù)是自由文本（如“患者主訴：間斷頭痛2周”）、圖片、音頻等，需人工或AI解析后才能利用。優(yōu)勢：（1）支持高效檢索：可通過字段組合快速篩選符合條件的病歷（如“60歲以上、糖尿病、合并冠心病”）；（2）便于質量控制：系統(tǒng)可自動校驗結構化字段的完整性（如“手術記錄”必須填寫“術者”）和邏輯一致性（如“出院診斷”需包含“入院診斷”修正內(nèi)容）；（3）促進數(shù)據(jù)共享：結構化數(shù)據(jù)符合統(tǒng)一標準，可直接對接區(qū)域平臺或科研數(shù)據(jù)庫，無需二次處理；（4）支撐AI應用：結構化數(shù)據(jù)是機器學習模型的核心輸入，可提升臨床預測（如住院時間、并發(fā)癥風險）的準確性。5.說明電子病歷歸檔的法律依據(jù)及歸檔要求。答案：法律依據(jù)：主要依據(jù)《電子簽名法》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》（2025修訂版）。歸檔要求：（1）完整性：需包含門（急）診、住院、檢查檢驗等全流程記錄，以及影像、病理等附件；（2）真實性：歸檔病歷需通過數(shù)字簽名（符合《電子簽名法》要求）或時間戳認證，確保未被篡改；（3）存儲要求：采用“雙備份”（本地存儲+異地災備），存儲介質需符合長期保存標準（如光盤≥10年、磁盤≥5年）；（4）可訪問性：歸檔后需保留至少30年（門診病歷≥15年），提供授權用戶的調(diào)閱接口，調(diào)閱記錄需留痕；（5）格式規(guī)范：優(yōu)先采用符合國家CDA標準的XML格式，非結構化附件（如PDF報告）需關聯(lián)結構化元數(shù)據(jù)（如“檢查項目：胸部CT”“檢查時間：2025-03-10”）。三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：某三級醫(yī)院計劃2025年10月上線新版電子病歷系統(tǒng)，需完成舊系統(tǒng)數(shù)據(jù)遷移。遷移前測試發(fā)現(xiàn)：約5%的歷史病歷存在“手術記錄”字段缺失（如未填寫“器械清點結果”），10%的“診斷名稱”與ICD-10編碼不匹配（如將“2型糖尿病”錯誤編碼為E10.9）。問題：（1）分析數(shù)據(jù)遷移前需解決的核心問題；（2）提出具體整改措施。答案：（1）核心問題：①歷史數(shù)據(jù)質量不達標：字段缺失影響病歷完整性，編碼錯誤降低數(shù)據(jù)準確性，無法滿足新版系統(tǒng)的結構化要求及三級醫(yī)院評審標準（要求病歷完整率≥99%、編碼準確率≥98%）；②數(shù)據(jù)遷移風險：直接遷移低質量數(shù)據(jù)可能導致新系統(tǒng)質控規(guī)則誤判（如因“器械清點結果”缺失觸發(fā)缺陷預警），影響臨床使用體驗；③合規(guī)性隱患：不完整或錯誤的病歷在醫(yī)療糾紛、醫(yī)保審核中可能引發(fā)法律風險。（2）整改措施：①數(shù)據(jù)清洗：成立由臨床專家、編碼員、IT人員組成的專項小組，對缺失字段（如“器械清點結果”）通過查閱紙質病歷或聯(lián)系經(jīng)治醫(yī)師補錄，補錄率需達100%；②編碼校正：利用NLP工具批量識別“診斷名稱-編碼”不匹配記錄，由編碼員人工復核后修正（重點核對國家衛(wèi)健委《疾病分類與代碼》最新版），校正后抽樣驗證（抽樣率≥10%）；③規(guī)則優(yōu)化：在舊系統(tǒng)中增加數(shù)據(jù)校驗規(guī)則（如“手術記錄”提交前強制檢查“器械清點結果”是否填寫），防止新產(chǎn)生的病歷出現(xiàn)同類問題；④遷移驗證：遷移后抽取500份病歷（覆蓋各科室、各類型記錄），對比新舊系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致性，重點核查缺失字段補錄情況及編碼準確率，驗證通過后方可正式切換；⑤培訓跟進：對經(jīng)治醫(yī)師、編碼員開展數(shù)據(jù)質量專題培訓，強調(diào)字段完整性與編碼準確性的重要性，將數(shù)據(jù)質量納入科室績效考核（如編碼錯誤率與績效掛鉤）。案例2：某醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)已對接區(qū)域健康信息平臺，但基層醫(yī)療機構反映調(diào)閱外院病歷時常出現(xiàn)“診斷信息缺失”“檢查報告無法顯示”等問題。經(jīng)排查，問題原因為：①部分醫(yī)院上傳的病歷采用舊版CDA格式（未兼容FHIRR5）；②影像報告以JPG圖片形式上傳，未關聯(lián)結構化的“檢查結論”字段；③平臺未對上傳數(shù)據(jù)進行格式校驗，直接存儲。問題：（1）分析跨機構病歷共享失敗的主要原因；（2）提出解決方案。答案：（1）主要原因：①標準不統(tǒng)一：部分醫(yī)院未遵循2023年新版CDA規(guī)范（需兼容FHIRR5），導致平臺無法解析舊版格式數(shù)據(jù)；②結構化程度不足：影像報告僅以圖片存儲，缺乏結構化的“檢查結論”字段（如“雙肺未見明顯異?！保?，基層醫(yī)生需人工閱讀圖片，效率低下；③質量控制缺失：區(qū)域平臺未在數(shù)據(jù)上傳環(huán)節(jié)設置格式校驗規(guī)則（如強制要求CDA版本、結構化字段完整性），導致低質量數(shù)據(jù)進入平臺。（2）解決方案：①標準強制落地：由衛(wèi)生健康行政部門發(fā)文，要求轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院2025年12月底前完成電子病歷系統(tǒng)升級，支持新版CDA+FHIRR5雙格式輸出，未完成升級的暫停平臺對接資格；②結構化改造：對影像報告等非結構化數(shù)據(jù)，要求醫(yī)院在上傳時同步提交結構化的“檢查結論”（采用SNOMEDCT術語），并與圖片附件關聯(lián)存儲，平臺需支持“結構化結論優(yōu)先顯示，