(2025年)題庫醫(yī)保政策調(diào)整與醫(yī)療保險覆蓋范圍考試題庫及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.2025年國家醫(yī)保局明確將進一步擴大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋范圍，其中門診慢特病跨省直接結(jié)算的病種數(shù)量目標為（）。A.15種B.20種C.25種D.30種答案：C（2025年政策要求，門診慢特病跨省直接結(jié)算病種擴大至25種，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等高頻疾病）2.根據(jù)2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整規(guī)則，以下哪類藥品不屬于優(yōu)先納入調(diào)整范圍？（）A.近3年獲批上市的罕見病新藥B.經(jīng)國家藥監(jiān)局批準的兒童專用藥C.臨床療效明確但價格昂貴的進口原研藥D.納入國家科技重大專項的創(chuàng)新藥答案：C（2025年調(diào)整重點為罕見病、兒童藥、創(chuàng)新藥及國家戰(zhàn)略支持藥品，進口原研藥若無顯著臨床優(yōu)勢不優(yōu)先納入）3.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶改革中，單位繳費部分劃入個人賬戶的比例統(tǒng)一調(diào)整為（）。A.不超過20%B.不超過30%C.不超過40%D.不再劃入答案：B（改革后，單位繳費劃入個人賬戶比例降至不超過30%，剩余部分進入統(tǒng)籌基金，強化互助共濟功能）4.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DRG/DIP支付方式覆蓋的住院費用比例要求達到（）。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：D（2025年目標為DRG/DIP覆蓋90%的住院費用，推動醫(yī)療機構(gòu)精細化管理）5.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財政補助標準較2024年提高30元，達到（）。A.610元B.640元C.670元D.700元答案：B（2024年標準為610元，2025年提高30元后為640元）6.2025年醫(yī)保覆蓋范圍新增的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)報銷，需滿足的核心條件是（）。A.由二級以上醫(yī)院提供B.與線下實體醫(yī)院綁定且收費項目一致C.患者需提前3天預(yù)約D.僅限復(fù)診續(xù)方答案：B（政策規(guī)定“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)需與實體醫(yī)院綁定，收費項目、醫(yī)保支付標準與線下一致）7.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管新增的“智能監(jiān)控”重點不包括（）。A.高值醫(yī)用耗材使用合理性B.門診統(tǒng)籌基金的過度使用C.參保人重復(fù)參保行為D.中藥飲片超量開具答案：C（重復(fù)參保監(jiān)管屬基礎(chǔ)核查，2025年智能監(jiān)控重點為醫(yī)療行為合理性，如耗材使用、門診統(tǒng)籌、中藥超量等）8.2025年起，部分地區(qū)試點將以下哪類費用納入職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍？（）A.配偶的健身卡費用B.父母的體檢費用C.子女的課外培訓(xùn)費D.本人的美容整形費用答案：B（改革允許個人賬戶用于配偶、父母、子女的基本醫(yī)療費用，如體檢、疫苗接種等，不包括健身、培訓(xùn)、美容等非醫(yī)療支出）9.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“談判藥品”的續(xù)約規(guī)則調(diào)整為（）。A.價格降幅不低于上一輪談判B.按實際采購量動態(tài)調(diào)整支付標準C.直接納入常規(guī)目錄無需重新談判D.僅允許續(xù)約1次答案：B（2025年起，談判藥品續(xù)約時根據(jù)上一年度實際采購量，按梯度調(diào)整支付標準，采購量越大降幅越?。?0.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策中，年度最高支付限額較2024年至少提高（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（政策要求普通門診統(tǒng)籌年度限額提高不低于10%，部分地區(qū)可達20%）二、多項選擇題（每題3分，共24分，少選、錯選均不得分）1.2025年醫(yī)保覆蓋范圍擴展的重點領(lǐng)域包括（）。A.0-6歲兒童口腔窩溝封閉B.艾滋病機會性感染治療C.阿爾茨海默病早期篩查D.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)答案：ABCD（2025年覆蓋范圍新增兒童口腔、艾滋病治療、阿爾茨海默病篩查及術(shù)后康復(fù)等民生項目）2.2025年職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍調(diào)整后，可支付的費用包括（）。A.本人購買的流感疫苗費用B.配偶的高血壓門診藥費C.父母的住院起付線費用D.子女的醫(yī)美整形手術(shù)費答案：ABC（個人賬戶可支付本人及近親屬的基本醫(yī)療費用，醫(yī)美屬非必要支出不可用）3.2025年醫(yī)?？缡≈苯咏Y(jié)算的“免備案”人群包括（）。A.異地長期居住的退休人員B.因工作調(diào)動異地常駐人員C.異地急診搶救患者D.自行外出旅游的普通參保人答案：ABC（“免備案”覆蓋長期居住、常駐工作人員及急診患者，普通旅游需提前備案）4.2025年醫(yī)保支付方式改革的配套措施包括（）。A.建立醫(yī)院成本核算體系B.推行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理C.擴大按床日付費的適用范圍D.取消醫(yī)療機構(gòu)等級對支付標準的影響答案：ABC（改革要求醫(yī)院強化成本核算，總額預(yù)算管理，擴大床日付費等多元支付方式，保留等級差異以體現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量）5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“非獨家藥品”的準入方式為（）。A.競價準入B.直接納入常規(guī)目錄C.按醫(yī)保支付標準談判D.參考省級集中采購價格答案：AD（非獨家藥品通過競價或參考省級集采價確定醫(yī)保支付標準，不通過談判）6.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！耙焕弦恍　北Ｕ蠌娀胧┌ǎǎ.降低兒童門診起付線B.提高70歲以上老人住院報銷比例5%C.新增兒童先天性心臟病手術(shù)全額報銷D.擴大老年人慢性病用藥報銷范圍答案：ABD（先天性心臟病屬大病保障范疇，2025年重點是門診起付線、老人報銷比例及慢病用藥擴展）7.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“雙隨機、一公開”檢查重點包括（）。A.定點藥店串換藥品行為B.醫(yī)療機構(gòu)虛開檢查項目C.參保人冒用他人醫(yī)保卡D.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)支付答案：ABCD（監(jiān)管覆蓋醫(yī)藥機構(gòu)、參保人及經(jīng)辦機構(gòu)，嚴查串換藥品、虛開項目、冒用卡及違規(guī)支付）8.2025年醫(yī)保政策中，關(guān)于“罕見病保障”的具體措施有（）。A.建立國家-省-市三級罕見病用藥儲備庫B.對高值罕見病用藥實行“雙通道”管理C.將所有罕見病門診治療費用納入統(tǒng)籌支付D.探索罕見病專項基金與醫(yī)?；鸸哺稒C制答案：ABD（2025年要求建立三級儲備庫，“雙通道”保障用藥可及，探索專項基金共付，但未要求所有罕見病門診費用全覆蓋）三、判斷題（每題2分，共20分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.2025年起，所有參保人異地就醫(yī)住院費用均可實現(xiàn)直接結(jié)算，無需備案。（）答案：×（僅長期居住、常駐工作、急診患者免備案，普通異地就醫(yī)仍需備案）2.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整后，談判藥品的個人自付比例統(tǒng)一降低5個百分點。（）答案：×（自付比例由各地根據(jù)基金情況調(diào)整，國家未統(tǒng)一要求）3.職工醫(yī)保個人賬戶改革后，退休人員個人賬戶計入標準不再與本人養(yǎng)老金掛鉤。（）答案：√（2025年改革要求退休人員個人賬戶按統(tǒng)籌地區(qū)當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右計入，不再與個人養(yǎng)老金掛鉤）4.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，報銷比例統(tǒng)一為50%。（）答案：×（起付線由地方設(shè)定，報銷比例不低于50%，部分地區(qū)可提高至60%）5.2025年醫(yī)保將DRG/DIP支付范圍擴展至中醫(yī)優(yōu)勢病種，鼓勵中西醫(yī)協(xié)同治療。（）答案：√（政策明確將中醫(yī)優(yōu)勢病種納入DRG/DIP，體現(xiàn)中醫(yī)特色服務(wù)價值）6.參保人使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時，無需攜帶實體醫(yī)保卡，所有場景均可替代。（）答案：×（部分偏遠地區(qū)或特殊場景仍需實體卡，電子憑證與實體卡并行使用）7.2025年醫(yī)?；鹪试S向定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥部分資金，緩解其運營壓力。（）答案：√（為支持醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，政策允許按不超過年度預(yù)算30%的比例預(yù)撥基金）8.2025年新增的“惠民?！碑a(chǎn)品需嚴格與基本醫(yī)保銜接，不得設(shè)置戶籍限制。（）答案：√（“惠民保”作為補充保險，要求與基本醫(yī)保銜接，取消戶籍限制以擴大覆蓋）9.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)的中藥配方顆粒，其報銷標準與中藥飲片完全一致。（）答案：×（配方顆粒報銷標準由省級醫(yī)保部門制定，可低于或等于飲片標準）10.參保人連續(xù)2年未發(fā)生醫(yī)療費用的，2025年起職工醫(yī)保個人賬戶將被凍結(jié)。（）答案：×（個人賬戶屬參保人權(quán)益，不得因未使用而凍結(jié)）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述2025年醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的“三擴大”目標。答案：2025年“三擴大”目標為：①擴大覆蓋人群，將異地長期居住人員中的靈活就業(yè)者、學(xué)生等納入免備案范圍；②擴大覆蓋病種，門診慢特病跨省直接結(jié)算病種從15種擴展至25種；③擴大覆蓋機構(gòu)，二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)全部接入跨省結(jié)算平臺，基層醫(yī)療機構(gòu)接入比例達到80%以上。2.2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革的核心內(nèi)容及政策目標是什么？答案：核心內(nèi)容：①單位繳費劃入個人賬戶比例降至不超過30%（原為30%-50%）；②個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的基本醫(yī)療費用；③嚴格限制個人賬戶用于非醫(yī)療支出。政策目標：通過調(diào)整劃入比例增強統(tǒng)籌基金池，提升互助共濟能力；通過家庭共濟擴大個人賬戶使用效率，減輕家庭成員醫(yī)療負擔；規(guī)范使用范圍防止基金流失。3.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“動態(tài)調(diào)整機制”的具體體現(xiàn)有哪些？答案：①調(diào)整頻率固定為每年1次，實現(xiàn)“應(yīng)調(diào)盡調(diào)”；②建立“申報-評審-談判-公布”全流程限時制度（6個月內(nèi)完成）；③對臨床必需、療效顯著、經(jīng)濟性好的新藥實施“隨批隨調(diào)”；④對連續(xù)2年采購量低于一定閾值的藥品啟動退出程序；⑤談判藥品續(xù)約時根據(jù)實際采購量動態(tài)調(diào)整支付標準，形成“有進有出、能升能降”的動態(tài)管理。4.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“?；尽娀鶎印钡木唧w措施有哪些？答案：①提高基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診報銷比例（較二級醫(yī)院高10-15個百分點）；②將更多基層常用藥品、中醫(yī)適宜技術(shù)納入報銷范圍；③推進“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”醫(yī)保支付傾斜政策（如基層轉(zhuǎn)診住院的起付線降低50%）；④強化基層醫(yī)保服務(wù)能力，實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)站全覆蓋，提供參保登記、費用查詢等“一站式”服務(wù)。5.2025年醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療機構(gòu)的影響及應(yīng)對建議。答案：影響：①倒逼醫(yī)療機構(gòu)加強成本核算，控制不合理診療行為（如過度檢查、超量開藥）；②推動學(xué)科結(jié)構(gòu)優(yōu)化，發(fā)展DRG/DIP優(yōu)勢病種（如微創(chuàng)手術(shù)、康復(fù)治療）；③可能短期面臨基金清算壓力（如實際費用超支需機構(gòu)自負）。應(yīng)對建議：①建立臨床路徑管理系統(tǒng)，規(guī)范診療流程；②加強病案編碼培訓(xùn)，提高DRG分組準確性；③探索與藥企、耗材企業(yè)談判，降低采購成本；④發(fā)展日間手術(shù)、門診特病等多元服務(wù)模式，提升資源使用效率。五、案例分析題（每題6分，共6分）案例：患者張某，65歲，上海職工醫(yī)保參保人，2025年7月因“2型糖尿病合并視網(wǎng)膜病變”前往杭州某三甲醫(yī)院（已接入跨省結(jié)算平臺）門診就診，產(chǎn)生檢查費800元、藥費1200元（均屬醫(yī)保目錄內(nèi)）。張某未提前辦理異地就醫(yī)備案，但提供了急診證明（實際為常規(guī)復(fù)診）。問題：1.張某的門診費用能否跨省直接結(jié)算？說明理由。2.若張某符合備案