2025年護理文書書寫規(guī)范試題及答案(全文)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.下列哪項不符合護理文書"客觀、真實、準確、及時、完整"的書寫原則？A.體溫單中血壓值記錄為"130/85mmHg"（實際測量值）B.護理記錄中描述患者"訴胸痛30分鐘，程度較前加重"C.夜班護士將白班未完成的護理措施補記為"10:00執(zhí)行口腔護理"D.電子護理記錄中使用結(jié)構(gòu)化術(shù)語"意識清楚（GCS15分）"2.關(guān)于護理文書簽名規(guī)范，正確的是？A.實習護士獨立完成護理記錄后，只需帶教護士簽名B.主班護士代夜班護士補簽生命體征記錄C.執(zhí)業(yè)護士使用電子簽名時，需與紙質(zhì)簽名一致D.進修護士書寫記錄后，僅需本人簽名3.危重癥患者護理記錄的時間間隔要求為？A.每1小時記錄1次B.病情穩(wěn)定時每4小時記錄1次C.搶救期間每30分鐘記錄1次D.非搶救時段每2小時記錄1次4.電子護理文書修改時，錯誤的操作是？A.發(fā)現(xiàn)錄入錯誤后，在原記錄旁標注"修改人：XXX，時間：XXXX-XX-XXXX:XX"B.刪除原錯誤記錄，重新錄入正確內(nèi)容C.使用系統(tǒng)內(nèi)置的"修訂"功能，保留修改痕跡D.上級護士審核時，對下級護士記錄的錯誤內(nèi)容進行標注并說明5.手術(shù)患者交接記錄中，需重點記錄的內(nèi)容不包括？A.患者帶入手術(shù)室的物品（如義齒、首飾）B.術(shù)前皮膚準備情況（如備皮范圍、皮膚完整性）C.手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)職稱D.患者術(shù)前心理狀態(tài)（如焦慮程度、配合度）6.新生兒護理記錄中，"Apgar評分"應(yīng)在何時記錄？A.出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘B.出生后30分鐘、1小時、2小時C.出生后即刻、30分鐘、1小時D.出生后2分鐘、6分鐘、12分鐘7.關(guān)于體溫單的繪制，正確的是？A.口溫以"●"表示，肛溫以"○"表示B.物理降溫30分鐘后測量的體溫以"△"連接至降溫前體溫C.脈搏以"○"表示，心率以"●"表示D.手術(shù)當日體溫單中"手術(shù)"欄填寫"術(shù)后第1日"8.護理文書中"搶救記錄"的完成時間應(yīng)為？A.搶救結(jié)束后2小時內(nèi)B.搶救結(jié)束后4小時內(nèi)C.搶救結(jié)束后6小時內(nèi)D.搶救結(jié)束后8小時內(nèi)9.下列哪項屬于護理文書中的"客觀資料"？A."患者主訴夜間睡眠差，僅睡2小時"B."患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏"C."患者情緒低落，家屬反映其近日不愿交流"D."評估患者存在跌倒高風險（Morse評分65分）"10.電子護理文書的存儲期限應(yīng)為？A.至少保存5年B.至少保存10年C.至少保存15年D.至少保存30年11.轉(zhuǎn)運患者護理記錄中，需重點記錄的內(nèi)容是？A.轉(zhuǎn)運途中使用的交通工具類型B.轉(zhuǎn)運人員的姓名及職稱C.轉(zhuǎn)運前后患者生命體征變化（如SPO?、血壓）D.轉(zhuǎn)運途中發(fā)生的意外事件（如管路滑脫）12.中醫(yī)護理記錄中，"舌象"的規(guī)范描述應(yīng)為？A."舌頭顏色紅"B."舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白"C."舌體偏大"D."舌面有裂紋"13.關(guān)于護理文書的歸檔，錯誤的是？A.紙質(zhì)護理文書按病歷順序排列，與醫(yī)療文書共同歸檔B.電子護理文書需定期備份至獨立存儲介質(zhì)C.患者出院后，護理文書可由責任護士自行保管1個月D.歸檔后的護理文書不得隨意借閱，確需查閱需登記備案14.新生兒沐浴記錄中，"水溫"的規(guī)范記錄應(yīng)為？A."水溫適宜"B."水溫38℃~40℃"C."水溫手感不燙"D."水溫與室溫一致"15.護理文書中使用縮寫時，正確的是？A."qd"表示每日1次B."bid"表示隔日1次C."tid"表示每周3次D."qod"表示每小時1次二、多項選擇題（每題3分，共15分。多選、少選、錯選均不得分）1.護理文書書寫的"及時"原則要求？A.生命體征測量后立即記錄B.護理措施執(zhí)行后30分鐘內(nèi)記錄C.病情變化時隨時記錄D.搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記完整2.電子護理文書的優(yōu)勢包括？A.提高記錄效率B.減少書寫錯誤C.支持數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析D.完全替代紙質(zhì)記錄3.護理記錄中"病情觀察"的內(nèi)容應(yīng)包括？A.癥狀（如疼痛部位、性質(zhì)）B.體征（如呼吸頻率、皮膚顏色）C.輔助檢查結(jié)果（如血常規(guī)、CT報告）D.患者心理反應(yīng)（如焦慮、恐懼）4.特殊人群護理記錄的重點包括？A.老年患者：跌倒風險、用藥依從性B.兒童患者：家屬陪護情況、飲食攝入量C.孕婦：胎動計數(shù)、宮縮頻率D.精神障礙患者：攻擊行為、用藥反應(yīng)5.護理文書的法律意義體現(xiàn)在？A.作為醫(yī)療糾紛的舉證材料B.反映護理工作質(zhì)量C.明確護理責任D.指導后續(xù)護理計劃三、填空題（每空1分，共20分）1.護理文書中，體溫單的"大便次數(shù)"欄，未解便記為______，灌腸后排便記為______（如灌腸后排便2次）。2.護理記錄的時間格式統(tǒng)一為______（例：2025-03-1514:30）。3.電子護理文書需設(shè)置______權(quán)限，不同層級護士僅能修改與其職責對應(yīng)的內(nèi)容。4.昏迷患者護理記錄中，"意識狀態(tài)"應(yīng)使用______評分（縮寫）描述。5.輸血護理記錄需包括：輸血開始時間、______、輸血反應(yīng)觀察結(jié)果、______。6.造口護理記錄應(yīng)記錄造口的______（如圓形、橢圓形）、______（如紅色、暗紅）、周圍皮膚情況。7.新生兒護理記錄中，"喂養(yǎng)方式"需具體到______（如母乳、配方奶）及______（如按需喂養(yǎng)、每3小時1次）。8.中醫(yī)護理記錄中，"情志調(diào)護"應(yīng)記錄患者的______（如煩躁、抑郁）及______（如音樂療法、穴位按摩）。9.護理文書中，藥物過敏史需記錄具體______（如青霉素）及______（如皮疹、呼吸困難）。10.電子護理文書的備份頻率應(yīng)為______（如每周1次），備份介質(zhì)需______（如離線存儲）。四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述護理文書"準確"原則的具體要求。2.電子護理文書修改時，為何需保留原記錄痕跡？請列舉2種保留痕跡的方法。3.危重癥患者護理記錄應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？4.手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后護理記錄的重點有何不同？5.如何確保中醫(yī)護理記錄的規(guī)范性？請從術(shù)語使用和內(nèi)容描述兩方面說明。五、案例分析題（共25分）案例1（10分）：患者張某，男，68歲，因"急性心肌梗死"收入CCU。2025年4月8日22:15，患者突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護顯示室顫。責任護士立即啟動搶救：22:16給予非同步電除顫1次（200J），22:18靜脈推注腎上腺素1mg，22:20患者恢復竇性心律，意識轉(zhuǎn)清。但由于搶救緊張，護士直至23:30才補寫搶救記錄，且記錄中僅寫"患者突發(fā)病情變化，給予電除顫及藥物搶救后好轉(zhuǎn)"。問題：請指出該搶救記錄存在的3處錯誤，并說明正確做法。案例2（15分）：某醫(yī)院護士小王在使用電子護理系統(tǒng)時，誤將患者李某的"血糖值12.3mmol/L"錄為"21.3mmol/L"。發(fā)現(xiàn)錯誤后，小王直接刪除原記錄并重新錄入正確值。次日，醫(yī)生根據(jù)錯誤記錄調(diào)整了胰島素用量，導致患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。問題：（1）小王的操作違反了哪些電子護理文書書寫規(guī)范？（2）若你是小王的帶教老師，應(yīng)指導其如何正確修改記錄？（3）從護理安全角度，如何預(yù)防此類事件再次發(fā)生？答案一、單項選擇題1.C2.C3.B4.B5.C6.A7.B8.C9.B10.D11.D12.B13.C14.B15.A二、多項選擇題1.ACD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCD三、填空題1.0；1/E（或2/E等）2.年-月-日時:分（24小時制）3.分級授權(quán)4.GCS5.輸血結(jié)束時間；輸血總量6.形狀；顏色7.類型；頻率8.情緒狀態(tài)；干預(yù)措施9.藥物名稱；過敏反應(yīng)10.至少每周1次；雙備份四、簡答題1.①使用規(guī)范術(shù)語（如"意識模糊"而非"有點迷糊"）；②數(shù)據(jù)精確到標準單位（如血壓記錄為"130/80mmHg"）；③避免主觀推斷（如記錄"患者呼吸28次/分，口唇發(fā)紺"而非"患者缺氧嚴重"）；④引用檢查結(jié)果需注明具體數(shù)值（如"血常規(guī)：WBC12×10?/L"）。2.保留原記錄痕跡可確保記錄的可追溯性，明確修改責任，避免數(shù)據(jù)篡改。方法：①使用電子系統(tǒng)的"修訂"功能，自動標注修改人、時間及修改內(nèi)容；②在原記錄旁以不同顏色字體標注"原記錄：XX，修改為：XX，修改人：XXX，時間：XXXX-XX-XXXX:XX"。3.核心內(nèi)容包括：①生命體征（如心率、血壓、SPO?）；②意識狀態(tài)（GCS評分）；③癥狀變化（如胸痛程度、呼吸困難頻率）；④護理措施（如吸痰、體位調(diào)整）；⑤治療反應(yīng)（如用藥后血壓變化）；⑥管道情況（如導尿管引流量、中心靜脈壓）；⑦家屬溝通內(nèi)容（如病情告知）。4.術(shù)前重點：心理狀態(tài)（焦慮程度）、術(shù)前準備（皮膚清潔、禁食時間）、特殊檢查結(jié)果（如凝血功能）、物品準備（如帶入手術(shù)室的藥品）；術(shù)后重點：麻醉恢復情況（清醒時間）、生命體征（術(shù)后30分鐘內(nèi)每15分鐘測量）、切口情況（滲血滲液量）、引流管情況（類型、引流量）、疼痛評分及鎮(zhèn)痛效果。5.術(shù)語使用：采用中醫(yī)規(guī)范術(shù)語（如"氣滯血瘀"而非"氣血不好"，"穴位按摩"而非"揉肚子"）；內(nèi)容描述：記錄中醫(yī)四診信息（如舌象"舌質(zhì)紅，苔黃膩"、脈象"弦滑"）、中醫(yī)護理措施（如"耳穴貼壓心、神門穴"）、中醫(yī)調(diào)護效果（如"施灸后患者脘腹冷痛緩解"）。五、案例分析題案例1錯誤及正確做法：（1）補記時間超過6小時（搶救結(jié)束時間為22:20，補記時間23:30已超過6小時）。正確做法：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄（即24:20前）。（2）記錄內(nèi)容不詳細（未記錄具體搶救措施的時間、劑量）。正確做法：應(yīng)記錄"22:16非同步電除顫1次（200J）；22:18靜脈推注腎上腺素1mg（1ml:1mg）"。（3）未記錄患者搶救后的具體反應(yīng)（僅寫"好轉(zhuǎn)"）。正確做法：應(yīng)記錄"22:20恢復竇性心律（心率85次/分），意識轉(zhuǎn)清，呼之能應(yīng)，SPO?98%（面罩吸氧5L/min）"。案例2分析：（1）違反規(guī)范：①直接刪除原記錄（電子記錄修改需保留痕跡）；②未及時報告錯誤（導致