PAGE口腔診所病歷保管制度規(guī)范一、總則1.目的為加強口腔診所病歷保管工作，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本口腔診所全體醫(yī)護人員及涉及病歷保管、查閱、復(fù)印等相關(guān)工作的所有人員。3.定義本制度所稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。二、病歷的書寫與收集1.病歷書寫要求醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，確保病歷內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整、及時、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。2.病歷收集流程門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診結(jié)束后及時完成書寫，并在當(dāng)日下班前整理交至病歷檔案室。住院病歷由病房責(zé)任護士在患者出院后24小時內(nèi)將病歷整理齊全，交至科室質(zhì)控醫(yī)師進行初步審核。審核合格后，由科室統(tǒng)一交至病歷檔案室。對于急診患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。三、病歷的整理與歸檔1.病歷整理要求病歷檔案室工作人員收到病歷后，應(yīng)及時對病歷進行整理。整理內(nèi)容包括檢查病歷的完整性、準(zhǔn)確性，核對病歷資料的順序，去除不必要的紙張附件等。按照病歷類型（門診病歷、住院病歷）、時間順序等進行分類整理，確保病歷排列有序。對于破損、缺失的病歷資料，應(yīng)及時與相關(guān)科室或人員聯(lián)系，進行補充或修復(fù)。2.病歷歸檔流程整理后的病歷應(yīng)按照年度、月份順序進行歸檔。每個月的病歷單獨裝訂成冊，并在封面注明年份、月份、病歷數(shù)量等信息。住院病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行歸檔，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書（需輸血患者）、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。門診病歷應(yīng)按照就診日期順序歸檔，一份完整的門診病歷包括初診病歷、復(fù)診病歷、檢查檢驗報告等。四、病歷的保管1.保管環(huán)境要求病歷檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防鼠等安全設(shè)施，確保病歷資料的安全保存。檔案室溫度應(yīng)保持在14℃24℃之間，相對濕度應(yīng)保持在45%60%之間。病歷應(yīng)存放在專用的病歷柜中，病歷柜應(yīng)定期清潔、消毒，保持整潔衛(wèi)生。2.保管期限規(guī)定門（急）診病歷的保管期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院病歷的保管期限自患者出院之日起不少于30年。涉及醫(yī)療糾紛的病歷，在糾紛處理終結(jié)后按照相關(guān)規(guī)定另行保管。3.保管人員職責(zé)病歷檔案室工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保管制度，負(fù)責(zé)病歷的日常保管工作。定期對病歷進行清查、核對，確保病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性。不得擅自將病歷出借、轉(zhuǎn)讓、銷毀或涂改，如有違反，將依法追究相關(guān)責(zé)任。做好病歷檔案室的安全防范工作，每日下班前檢查門窗、電源等是否關(guān)閉，確保無安全隱患。五、病歷的查閱與復(fù)印1.查閱規(guī)定本診所醫(yī)護人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)填寫《病歷查閱申請表》，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病歷檔案室查閱。查閱病歷應(yīng)在病歷檔案室進行，不得擅自將病歷帶出檔案室。查閱人員應(yīng)愛護病歷資料，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損或撕毀。涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，查閱人員應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)人員。2.復(fù)印規(guī)定患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人有權(quán)申請復(fù)印病歷。申請時應(yīng)填寫《病歷復(fù)印申請表》，并提供有效身份證明。病歷復(fù)印范圍包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書（需輸血患者）、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單等客觀病歷資料。病歷復(fù)印應(yīng)在病歷檔案室進行，由病歷檔案室工作人員按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行復(fù)印，并加蓋診所病歷復(fù)印專用章。復(fù)印病歷資料應(yīng)收取一定的工本費，具體收費標(biāo)準(zhǔn)按照物價部門核定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。六、病歷的封存與啟封1.封存規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)患雙方當(dāng)事人可以共同對病歷進行封存。封存的病歷可以是復(fù)印件，也可以是原件。封存病歷前，病歷檔案室工作人員應(yīng)檢查病歷的完整性和準(zhǔn)確性，確保封存的病歷與原始病歷一致。封存病歷應(yīng)使用專用的病歷封存袋，將病歷裝入封存袋后，在封口處貼上封條，由醫(yī)患雙方當(dāng)事人在封條上簽字或蓋章，并注明封存日期。封存病歷一式兩份，醫(yī)患雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份。病歷檔案室應(yīng)保留一份封存病歷的復(fù)印件，并做好登記。2.啟封規(guī)定醫(yī)療糾紛處理結(jié)束后，需要啟封病歷的，應(yīng)由醫(yī)患雙方當(dāng)事人共同到病歷檔案室辦理啟封手續(xù)。啟封病歷前，應(yīng)檢查封存病歷的完整性和封條的完好性。啟封后，應(yīng)核對病歷內(nèi)容是否與封存前一致。啟封后的病歷應(yīng)按照本制度的規(guī)定繼續(xù)進行保管。七、病歷的質(zhì)量監(jiān)控1.質(zhì)量監(jiān)控組織成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，由診所負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，各科室主任為成員。質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)定期對病歷質(zhì)量進行檢查和評估。2.質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容病歷書寫質(zhì)量：包括病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等。病歷整理質(zhì)量：包括病歷資料的順序、裝訂、歸檔等是否符合要求。病歷保管質(zhì)量：包括病歷的存放環(huán)境、保管期限、安全防范等是否符合規(guī)定。3.質(zhì)量監(jiān)控方法定期抽查：質(zhì)量監(jiān)控小組每月定期對各科室的病歷進行抽查，每次抽查數(shù)量不少于當(dāng)月歸檔病歷總數(shù)的[X]%。專項檢查：針對病歷書寫中的重點問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項檢查，如手術(shù)病歷、疑難病例病歷等。病歷點評：定期組織病歷點評活動，對優(yōu)秀病歷進行表彰和推廣，對存在問題的病歷進行分析和整改。4.質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果處理對于病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，質(zhì)量監(jiān)控小組應(yīng)及時向相關(guān)科室反饋，并提出整改意見。科室應(yīng)針對存在的問題進行分析和整改，并將整改情況及時上報質(zhì)量監(jiān)控小組。對于病歷質(zhì)量不符合要求的科室或個人，應(yīng)按照診所的績效考核制度進行相應(yīng)的處罰。八、病歷的銷毀1.銷毀條件病歷保管期滿，需要銷毀的，應(yīng)按照規(guī)定的程序進行銷毀。2.銷毀程序病歷檔案室工作人員應(yīng)定期對保管期滿的病歷進行清查，確定需要銷毀的病歷清單。將需要銷毀的病歷清單報診所負(fù)責(zé)人審核批準(zhǔn)。審核批準(zhǔn)后，由病歷檔案室工作人