PAGE安定醫(yī)院病案室制度規(guī)范一、總則（一）目的為加強安定醫(yī)院病案室的管理，確保病案資料的完整性、準確性、保密性和可追溯性，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，特制定本制度規(guī)范。（二）適用范圍本制度適用于安定醫(yī)院病案室全體工作人員以及與病案管理相關(guān)的各科室和人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，規(guī)范病案管理行為。2.質(zhì)量第一原則：確保病案質(zhì)量，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等工作提供可靠依據(jù)。3.保密原則：保護患者隱私，防止病案信息泄露。4.高效服務(wù)原則：優(yōu)化工作流程，提高工作效率，為醫(yī)院各部門和患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。二、病案的收集與整理（一）收集范圍1.住院病案：包括住院病歷、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、護理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。2.門診病案：包括門診病歷、處方、檢查檢驗申請單等。3.急診病案：包括急診病歷、搶救記錄等。（二）收集要求1.臨床科室應(yīng)在患者出院或診療結(jié)束后規(guī)定時間內(nèi)，將完整的病案資料整理后交至病案室。2.病案資料應(yīng)真實、準確、完整、清晰，不得缺頁、漏項、涂改。3.檢查檢驗報告應(yīng)及時粘貼或裝訂在病案中，確保與病案內(nèi)容相符。（三）整理流程1.病案室工作人員接收病案后，首先對病案進行初步審核，檢查病案資料的完整性和準確性。2.按照病案首頁、住院病歷、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告、護理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等順序進行排序。3.對病案中的紙張進行整理，去除多余的紙張和訂書釘?shù)?，確保病案整齊、美觀。4.對病案進行編號，建立病案索引，便于查詢和管理。三、病案的歸檔與存儲（一）歸檔方式1.采用紙質(zhì)病案和電子病案相結(jié)合的方式進行歸檔。2.紙質(zhì)病案按照科室、年份、月份、病案號順序進行排列歸檔。3.電子病案按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求進行存儲和管理。（二）存儲要求1.病案室應(yīng)設(shè)置專門的病案存儲區(qū)域，保持通風、干燥、清潔，溫度和濕度適宜。2.紙質(zhì)病案應(yīng)存放在病案架上，病案架應(yīng)牢固、整齊，便于查找和取用。3.電子病案應(yīng)存儲在安全可靠的服務(wù)器上，并定期進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。4.病案存儲區(qū)域應(yīng)配備防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等設(shè)施，確保病案安全。（三）病案的借閱與歸還1.醫(yī)院內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案時，應(yīng)填寫病案借閱申請表，經(jīng)所在科室負責人簽字同意后，到病案室辦理借閱手續(xù)。2.病案室工作人員應(yīng)根據(jù)申請表的內(nèi)容，核實借閱人員的身份和借閱目的，按照規(guī)定的借閱期限和范圍提供病案。3.借閱人員應(yīng)妥善保管病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、復(fù)印、損毀病案。4.借閱期限屆滿后，借閱人員應(yīng)及時歸還病案，病案室工作人員應(yīng)認真核對病案的完整性和準確性，如有損壞或丟失，應(yīng)及時查明原因并追究責任。（四）病案的復(fù)印與打印1.患者本人或其代理人因醫(yī)療需要復(fù)印或打印病案時，應(yīng)填寫病案復(fù)印申請表，提供有效身份證件，經(jīng)病案室工作人員核實身份后，按照規(guī)定的內(nèi)容和范圍進行復(fù)印或打印。2.復(fù)印或打印的病案應(yīng)加蓋病案室專用章，并注明復(fù)印或打印的日期和頁數(shù)。3.涉及醫(yī)療糾紛或法律訴訟的病案，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進行復(fù)印或打印，并做好登記。四、病案的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標準1.病案首頁填寫應(yīng)完整、準確、規(guī)范，各項信息應(yīng)與病歷內(nèi)容相符。2.住院病歷應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，內(nèi)容完整、邏輯清晰、重點突出。3.病程記錄應(yīng)及時、準確、完整，體現(xiàn)診療過程和病情變化。4.醫(yī)囑單應(yīng)書寫規(guī)范，用藥合理，醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄準確。5.檢查檢驗報告應(yīng)及時、準確，結(jié)果分析合理。6.護理記錄應(yīng)客觀、真實、準確，體現(xiàn)護理措施和效果。7.手術(shù)記錄、麻醉記錄等應(yīng)完整、準確，符合相關(guān)專業(yè)要求。（二）質(zhì)量控制措施1.病案室工作人員應(yīng)定期對歸檔的病案進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時通知相關(guān)科室進行整改。2.建立病案質(zhì)量反饋機制，對病案質(zhì)量存在問題較多的科室進行重點監(jiān)控和指導(dǎo)。3.定期組織病案質(zhì)量培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生和護士的病案書寫水平。4.將病案質(zhì)量納入科室績效考核內(nèi)容，激勵科室提高病案質(zhì)量。五、病案的統(tǒng)計與分析（一）統(tǒng)計內(nèi)容1.病案數(shù)量統(tǒng)計：包括住院病案、門診病案、急診病案的數(shù)量統(tǒng)計。2.疾病分類統(tǒng)計：按照國際疾病分類標準對病案進行分類統(tǒng)計，分析疾病譜的變化。3.手術(shù)操作統(tǒng)計：統(tǒng)計各類手術(shù)的數(shù)量、成功率、并發(fā)癥等情況。4.醫(yī)療費用統(tǒng)計：分析患者的醫(yī)療費用構(gòu)成和變化趨勢。5.其他統(tǒng)計：根據(jù)醫(yī)院管理需要，開展其他相關(guān)的病案統(tǒng)計工作。（二）統(tǒng)計方法1.采用手工統(tǒng)計和計算機統(tǒng)計相結(jié)合的方式進行病案統(tǒng)計。2.手工統(tǒng)計應(yīng)認真核對數(shù)據(jù)，確保統(tǒng)計結(jié)果的準確性。3.計算機統(tǒng)計應(yīng)利用醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，進行快速、準確的統(tǒng)計分析。（三）統(tǒng)計分析報告1.病案室應(yīng)定期撰寫病案統(tǒng)計分析報告，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。2.統(tǒng)計分析報告應(yīng)包括統(tǒng)計數(shù)據(jù)、分析結(jié)果、存在問題和建議等內(nèi)容。3.統(tǒng)計分析報告應(yīng)及時提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門，并在醫(yī)院內(nèi)部進行通報。六、病案的保密與安全管理（一）保密制度1.病案室工作人員應(yīng)嚴格遵守保密制度，不得泄露患者的病案信息。2.未經(jīng)患者本人或其代理人同意，不得向任何單位或個人提供病案資料。3.在病案管理過程中，涉及患者隱私的信息應(yīng)妥善保管，防止泄露。（二）安全管理制度1.病案室應(yīng)建立安全管理制度，加強安全防范措施，確保病案安全。2.病案存儲區(qū)域應(yīng)安裝監(jiān)控設(shè)備，24小時不間斷監(jiān)控。3.定期對病案存儲區(qū)域進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。4.加強對病案室工作人員的安全教育，提高安全意識，防止發(fā)生安全事故。（三）應(yīng)急處置預(yù)案1.制定病案應(yīng)急處置預(yù)案，應(yīng)對火災(zāi)、水災(zāi)、地震等突發(fā)事件。2.定期組織應(yīng)急演練，提高工作人員的應(yīng)急處置能力。3.突發(fā)事件發(fā)生后，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施保護病案安全，減少損失。七、病案室工作人員職責（一）病案室主任職責1.負責病案室的全面管理工作，制定工作計劃和規(guī)章制度，并組織實施。2.組織病案質(zhì)量控制工作，定期檢查病案質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.負責病案的收集、整理、歸檔、存儲、借閱、復(fù)印等管理工作，確保病案管理工作的規(guī)范、高效。4.組織開展病案統(tǒng)計與分析工作，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)。5.負責病案室工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。6.協(xié)調(diào)與醫(yī)院各科室的關(guān)系，保障病案管理工作的順利開展。（二）病案管理人員職責1.負責病案的收集、整理、歸檔、存儲等具體工作，確保病案資料的完整、準確、規(guī)范。2.按照規(guī)定的流程辦理病案的借閱、復(fù)印等手續(xù)，做好登記和記錄。3.協(xié)助病案室主任開展病案質(zhì)量控制工作，對歸檔的病案進行質(zhì)量檢查。4.負