醫(yī)療護理查房科室:外二科業(yè)務(wù)查房日期:一零.一流程匯報病例零一評估病人零二護理診斷零三護理目標(biāo)零四護理措施零五健康教育零六匯報病例零一一床XXX,____性,_____歲,主因__________以______收入院于__月__日門/急診收住院.既往史_______過敏史_______家族史_______入院時患者神志處于________狀態(tài),于__月__日行全腦血管造影術(shù),造影提示__________________/于__月__日行XXX術(shù),現(xiàn)為術(shù)后_____天,于__月__日行腦室穿刺引流術(shù)/腰大池引流術(shù)/血腫腔引流術(shù),引流管于__月__日拔除/今為引流術(shù)后_____天,于__月__日行氣管切開術(shù).目前患者主要de治療有補液/擴容/抗炎/抗血管痙攣/營養(yǎng)神經(jīng)/亞低溫/降顱壓等.匯報病例

二床患者外傷入院,傷后意識不清,無語言應(yīng)答,胸腹部具體受傷情況不詳,頭皮及左側(cè)小腿傷口出血,嘔吐數(shù)次,無四肢抽搐,無呼吸困難,院外未治療.急診呼“一二零”以“腦外傷”收入科,傷后未進食,大便未解小便失禁.

T:三六℃,P:八零次/分,R:一九次/分,BP:一九五/八四/mmhg.神志昏迷,GCS八分（E二V二M四）,平車推入病房,查體不合作,皮膚粘膜無黃染,頭顱無畸形,雙瞳孔等大等圓,對光反射遲鈍,頭枕部頭皮腫脹有約四cm長挫裂傷.匯報病例三床患者五號因突發(fā)神志不清入院,診斷為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,急診在全麻下行“顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”,術(shù)后行氣管切開,加強抗炎,痰液減少,予封閉氣管導(dǎo)管后行康復(fù)鍛煉.一八號轉(zhuǎn)康復(fù)科康復(fù)治療.患者數(shù)天前切口出現(xiàn)腦脊液漏,兩天前開始出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫三九度,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予對癥治療,效果不明顯,遂轉(zhuǎn)院.急診擬“腦出血術(shù)后感染”收住科.

一個月前在院行“顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”,否認肝炎、結(jié)核等傳染病史,既往有高血壓史、糖尿病史,一直不規(guī)律使用氨氯地平等藥物治療,血壓控制不穩(wěn)定.匯報病例評估病人零二（一）生命體征de觀察:目前患者生命體征平穩(wěn)/血壓波動在____～_____mmHg之間,現(xiàn)在給予___控制血壓;心率__次/分,給予___降心率/升心率,現(xiàn)在心率為______次/分;呼吸由呼吸機輔助/控制,體溫波動在____～_____℃,最高體溫_____℃,給予____降溫,現(xiàn)患者體溫_____℃.（二）意識狀態(tài)、瞳孔、肌力de觀察:目前患者神志處于_______狀態(tài),GCS評分為____分,瞳孔為_:_,四肢肌力為____級,因為患者正處于出血高峰期/水腫高峰期/腦血管痙攣期/_______檢查提示________/由于行_______手術(shù),有可能出現(xiàn)高灌注/低灌注等并發(fā)癥.（三）感覺平面de變化,目前患者de感覺平面處于________水平.評估病人【一床】（一）生命體征de觀察:目前患者生命體征平穩(wěn)/血壓波動在____～_____mmHg之間,現(xiàn)在給予___控制血壓;心率__次/分,給予___降心率/升心率,現(xiàn)在心率為______次/分;呼吸由呼吸機輔助/控制,體溫波動在____～_____℃,最高體溫_____℃,給予____降溫,現(xiàn)患者體溫_____℃.（二）各種化驗指標(biāo)de監(jiān)測:血常規(guī)、生化、血氣、電解質(zhì)等.（三）亞低溫治療:目前患者體溫控制在____～____度,冰毯運行正常.（同護理常規(guī)）（四）鎮(zhèn)靜治療:患者使用_____鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)靜評分為_______評估病人【二床】（一）生命體征de觀察:目前患者生命體征平穩(wěn)/血壓波動在____～_____mmHg之間,現(xiàn)在給予___控制血壓;心率__次/分,給予___降心率/升心率,現(xiàn)在心率為______次/分;呼吸由呼吸機輔助/控制,體溫波動在____～_____℃,最高體溫_____℃,給予____降溫,現(xiàn)患者體溫_____℃.（二）ICP監(jiān)測,目前患者ICP波動在____～_____mmHg,主要de降顱壓脫水治療有甘露醇_______ml,q__h,給了___次甘露醇,給完甘露醇后_______小時ICP可降至___mmHg,尿量一般為____ml；速尿____mg,q__h,腦室引流通暢,引流液顏色為___色,性質(zhì)_____,引流量為___ml,腦室引流敷料干燥；（三）感覺平面de變化,目前患者de感覺平面處于________水平.評估病人【三床】護理診斷零三人工氣道de管理:現(xiàn)患者氣管插管/氣切通暢,氣管插管深度___cm,氣囊壓力_______mmH二零,氣道固定松緊適宜,同時操作時特別注意避免過度牽拉,給病人造成氣道損傷,或者脫管.二、呼吸機使用de護理:呼吸機模式為_________,呼吸機給氧濃度為______,PS為______,PEEP_______；已妥善固定呼吸機管路,同時為了減少呼吸機相關(guān)性肺炎de發(fā)生,將集水罐放置最低處,及時傾倒集水,將床頭抬高三零度,每日對患者進行四次口腔護理,已完成一-二次,呼吸機管路每七/三（多重耐藥）天換一次,或者隨臟隨換.護理診斷【一床】一、肺部護理:現(xiàn)患者痰液為___度痰,痰色為______色,痰量______,____月____日胸片提示_______,經(jīng)過振動排痰/翻身、叩背/霧化吸入/抗炎等治療后,___月____日胸片提示_______今天已經(jīng)給患者進行了_____次振動排痰/_____次叩背/_____次霧化吸入,同時吸痰過程中嚴(yán)格無菌操作；八am、四pm給予了抗生素____靜點治療.將繼續(xù)觀察患者de痰液情況及胸片、血象、體溫等de變化.二、鼻飼de護理:留置胃管/腸管,管路通暢,每六小時檢查胃內(nèi)殘留量并沖管一次,今天/昨日胃內(nèi)殘留量最高為_____ml,現(xiàn)鼻飼速度為_____ml/h,床頭抬高三零度,繼續(xù)觀察胃內(nèi)殘留量,以防誤吸.病人大便_____,對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受.護理診斷【二床】八、傷口de觀察:目前患者傷口敷料干燥/滲血/滲液,已經(jīng)通知醫(yī)生給予換藥,還要繼續(xù)觀察傷口滲血/滲液de情況.九、皮膚de護理:Braden評分___,皮膚什么情況,已給予患者氣墊床使用/靠背枕/脂肪墊/自制氣手、水手等,并且____小時翻身一次,觀察患者皮膚情況.一零、排便護理:患者排便正常/失禁,今日排便____次,已為患者及時清潔,并且肛周皮膚給予____保護.一一、隔離患者de護理:患者因_____給予_____隔離,已做好消毒隔離,首先將患者移至單間,做好標(biāo)識,并且做操作時先普通患者后隔離患者（保護性隔離相反）,做好手衛(wèi)生.護理診斷【三床】護理目標(biāo)零四一、護理管理者需要重新思考護理de定位,在貼近病人de護理管理上自挑戰(zhàn),積極創(chuàng)新,不斷完善護士績效考核體系.二、需要繼續(xù)探索和研究基礎(chǔ)護理de科學(xué)方法、流程和培訓(xùn)課程.三、從教育入手,在課堂教學(xué)和臨床實踐中要加大基礎(chǔ)護理de實踐培訓(xùn)課程和力度.四、期待臨床路徑de早日完善讓護士獲得更為規(guī)范de醫(yī)囑及良性de臨床護理環(huán)境,使護士有更多de時間貼近病人.五、通過質(zhì)性、量性研究等科研方法深入探索患者、護士、醫(yī)生對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)de內(nèi)心體驗和需求,提升滿意度.護理目標(biāo)護理措施零五一、安全護理:（清醒患者）已對患者進行安全教育；躁動患者,已給予保護性約束,并且每二小時將約束帶放松一次并查看皮色、溫度、有無破損等,以保護皮膚,會隨時看護患者以防發(fā)生墜床、拔管等危險.二、早期康復(fù)de護理:早期實施神經(jīng)功能康復(fù)有益于患者de預(yù)后,該患者肌力為___級,已為患者擺好功能位,防止患者足下垂,外翻等.三、生活護理:因為患者生活不能自理,所以一切de生活護理都由來完成,今天de晨/晚間護理已完成；胡須已刮；指甲已剪；頭發(fā)已洗；口腔護理___次；翻身等；同時保持患者床單位de清潔；今日患者進食情況____,吃了____,喝了_______.護理措施四、心理護理:（清醒患者）患者目前心理狀態(tài)____已對患者進行_______心理指導(dǎo);(昏迷患者)針對此名昏迷患者,采取de是呼喚式護理,同時也會給患者聽一些音樂、家屬錄音等給患者一些聲音刺激,希望他早日醒來.五、健康教育:（清醒患者）已對患者進行_______健康指導(dǎo);(昏迷患者)已與家屬溝通,進行_______健康指導(dǎo).下一步將繼續(xù)教會家屬________指導(dǎo).de匯報就是這些,請各位領(lǐng)導(dǎo)、老師批評、指正.護理措施健康教育零六一、為患者及家屬準(zhǔn)確且恰當(dāng)?shù)靥峁┯嘘P(guān)de一般公共衛(wèi)生知識,如傳染病患者不要亂跑；呼吸系統(tǒng)疾病患者不要吸煙,以及宣傳有關(guān)預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染de重要性.二、幫助患者了解其疾病de病因、發(fā)病機理,合理安排飲食、休息和睡眠,合理用藥,掌握適當(dāng)de活動量,如何配合某些特殊檢查等.三、指導(dǎo)患者及家屬如何減少影響健康de種種因素及防止并發(fā)癥de發(fā)生.如對一位將接受手術(shù)de患者,護理人員應(yīng)在術(shù)前告訴患者及家屬擬作哪些手術(shù)前de準(zhǔn)備工作,麻醉