2026年外二科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)考試題一、單選題（每題2分，共40分）1.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。B.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。C.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。D.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。答案：C解析：首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，而不是24小時(shí)，所以C選項(xiàng)錯(cuò)誤。A選項(xiàng)體現(xiàn)了病歷書(shū)寫(xiě)的基本準(zhǔn)則；B選項(xiàng)說(shuō)明了病歷書(shū)寫(xiě)的語(yǔ)言規(guī)范；D選項(xiàng)明確了上級(jí)人員對(duì)病歷審查修改的責(zé)任，均為正確表述。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：入院記錄要求在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，這是為了及時(shí)準(zhǔn)確地記錄患者入院時(shí)的基本情況、現(xiàn)病史等重要信息，便于后續(xù)診療工作的開(kāi)展。所以答案選C。3.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄需要在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，這能保證手術(shù)過(guò)程的詳細(xì)信息得到及時(shí)準(zhǔn)確記錄，包括手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)等內(nèi)容，對(duì)于評(píng)估手術(shù)效果和患者后續(xù)治療具有重要意義。因此選C。4.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A解析：死亡病例討論記錄要在患者死亡1周內(nèi)完成，通過(guò)對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和診療水平，所以答案為A。5.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.過(guò)去的健康狀況D.病情的發(fā)展與演變答案：C解析：現(xiàn)病史主要圍繞本次疾病的發(fā)生、發(fā)展等情況進(jìn)行記錄，包括起病情況與患病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、病情的發(fā)展演變等。而過(guò)去的健康狀況屬于既往史的內(nèi)容，并非現(xiàn)病史。所以選C。6.一般情況下，日常病程記錄的間隔時(shí)間為（）A.12天B.23天C.35天D.57天答案：B解析：一般情況下，日常病程記錄應(yīng)23天記錄一次，以反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化和診療措施的實(shí)施情況。病情穩(wěn)定的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)間隔時(shí)間，但病情不穩(wěn)定或有特殊情況時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。所以答案是B。7.首次病程記錄中，必須包含的內(nèi)容是（）A.診療計(jì)劃B.家族史C.個(gè)人史D.過(guò)敏史答案：A解析：首次病程記錄應(yīng)包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等內(nèi)容。家族史、個(gè)人史、過(guò)敏史一般在入院記錄中詳細(xì)記錄，并非首次病程記錄必須包含的關(guān)鍵內(nèi)容。診療計(jì)劃對(duì)于指導(dǎo)后續(xù)治療非常重要，所以選A。8.病歷書(shū)寫(xiě)中，藥物名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確規(guī)范，書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)應(yīng)使用（）A.商品名B.化學(xué)名C.通用名D.拉丁名答案：C解析：病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)，藥品名稱(chēng)應(yīng)使用通用名，這是為了保證用藥的準(zhǔn)確性和一致性，避免因商品名不同而可能導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤。通用名是國(guó)家規(guī)定的統(tǒng)一名稱(chēng)，具有唯一性和權(quán)威性。所以答案是C。9.下列哪種情況不需要書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)（）A.門(mén)診小手術(shù)B.擇期手術(shù)C.限期手術(shù)D.急診手術(shù)答案：A解析：術(shù)前小結(jié)是對(duì)手術(shù)前患者情況、診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方式等的總結(jié)，對(duì)于有計(jì)劃進(jìn)行的擇期手術(shù)、限期手術(shù)以及急診手術(shù)等，都需要書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，以確保手術(shù)的安全性和順利進(jìn)行。而門(mén)診小手術(shù)通常操作簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)較低，一般不需要書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)。所以選A。10.病程記錄中，對(duì)新入院患者，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.1周答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，主治醫(yī)師查房可以對(duì)患者的診斷、治療方案等進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和指導(dǎo)，補(bǔ)充和修正住院醫(yī)師的診療意見(jiàn)，對(duì)患者的治療具有重要意義。所以答案是B。11.下列關(guān)于搶救記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。B.因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。C.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化情況、搶救時(shí)間及措施等。D.搶救記錄可以只由參與搶救的護(hù)士書(shū)寫(xiě)。答案：D解析：搶救記錄需要詳細(xì)記錄患者病情變化、搶救時(shí)間及采取的措施等，是對(duì)患者搶救過(guò)程的重要記錄。因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明。搶救記錄應(yīng)由參與搶救的經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，而不是只由護(hù)士書(shū)寫(xiě)，所以D選項(xiàng)錯(cuò)誤。12.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，它總結(jié)了患者住院期間的診療經(jīng)過(guò)、治療效果、出院時(shí)情況等重要信息，對(duì)于患者的后續(xù)康復(fù)和隨訪(fǎng)具有重要意義。所以選C。13.下列屬于客觀(guān)病歷資料的是（）A.會(huì)診意見(jiàn)B.病程記錄C.手術(shù)同意書(shū)D.疑難病例討論記錄答案：C解析：客觀(guān)病歷資料是指記錄患者客觀(guān)情況的病歷，如體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)等。會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄、疑難病例討論記錄等包含了醫(yī)生的主觀(guān)分析和判斷，屬于主觀(guān)病歷資料。所以答案是C。14.病歷書(shū)寫(xiě)中，日期和時(shí)間應(yīng)采用（）記錄。A.12小時(shí)制B.24小時(shí)制C.農(nóng)歷日期D.以上均可答案：B解析：病歷書(shū)寫(xiě)中，日期和時(shí)間應(yīng)采用24小時(shí)制記錄，這樣可以準(zhǔn)確清晰地記錄各項(xiàng)醫(yī)療行為的時(shí)間，避免因12小時(shí)制可能產(chǎn)生的時(shí)間混淆，保證病歷的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。所以選B。15.手術(shù)同意書(shū)應(yīng)由（）簽署。A.患者本人B.患者近親屬C.患者授權(quán)的人D.以上均可答案：D解析：手術(shù)同意書(shū)一般情況下由患者本人簽署，如果患者不具備完全民事行為能力或因病情等原因無(wú)法簽署時(shí)，可由其近親屬簽署；若患者有授權(quán)的人，也可由授權(quán)人簽署。所以答案選D。16.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）A.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。B.門(mén)（急）診病歷可以由患者自行保管，也可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。C.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行銷(xiāo)毀超過(guò)保存期限的病歷。答案：D解析：住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，門(mén)（急）診病歷可以由患者自行保管，也可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定由其保管。病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能自行銷(xiāo)毀超過(guò)保存期限的病歷，需要按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，如登記造冊(cè)、經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)等。所以D選項(xiàng)錯(cuò)誤。17.首次病程記錄中，鑒別診斷的目的是（）A.列舉所有可能的疾病B.排除其他可能疾病，確定最可能的診斷C.展示醫(yī)生的知識(shí)儲(chǔ)備D.為了滿(mǎn)足病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求答案：B解析：鑒別診斷是在首次病程記錄中的重要內(nèi)容，主要目的是通過(guò)對(duì)各種可能疾病進(jìn)行分析比較，排除其他不符合患者病情的疾病，從而更準(zhǔn)確地確定最可能的診斷，為后續(xù)治療提供依據(jù)，而不是單純列舉所有可能疾病、展示知識(shí)儲(chǔ)備或滿(mǎn)足規(guī)范要求。所以選B。18.下列關(guān)于病歷修改的要求，正確的是（）A.可以用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。B.修改時(shí)應(yīng)保持原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。C.上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，無(wú)需簽名。D.病歷完成后，禁止任何修改。答案：B解析：病歷修改時(shí)，應(yīng)保持原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間和修改人簽名，以保證病歷的可追溯性和準(zhǔn)確性。不能用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡，上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷也需要簽名。病歷完成后，如果發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤或遺漏，在符合規(guī)定的情況下可以進(jìn)行修改。所以答案是B。19.下列不屬于病歷中輔助檢查資料的是（）A.X線(xiàn)檢查報(bào)告B.心電圖檢查報(bào)告C.護(hù)理記錄單D.實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告答案：C解析：輔助檢查資料是指通過(guò)各種檢查手段獲得的有助于疾病診斷和治療的信息，如X線(xiàn)、心電圖等影像學(xué)檢查報(bào)告以及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)報(bào)告等。護(hù)理記錄單主要記錄患者的護(hù)理情況，不屬于輔助檢查資料。所以選C。20.下列關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的字跡要求，正確的是（）A.字跡可以潦草，但要能辨認(rèn)。B.用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。C.可以使用鉛筆書(shū)寫(xiě)。D.為了美觀(guān)，可以使用彩色筆書(shū)寫(xiě)。答案：B解析：病歷書(shū)寫(xiě)字跡應(yīng)工整、清晰，不能潦草。一般用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。不能使用鉛筆書(shū)寫(xiě)，因?yàn)殂U筆字跡易褪色，也不能使用彩色筆書(shū)寫(xiě)，以保證病歷的規(guī)范性和耐久性。所以答案是B。二、多選題（每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確答案，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循的原則包括（）A.客觀(guān)B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，這是病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則。客觀(guān)是指如實(shí)記錄病情，不主觀(guān)臆斷；真實(shí)要求記錄的內(nèi)容是實(shí)際發(fā)生的；準(zhǔn)確強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)、描述等要精準(zhǔn)；及時(shí)保證能反映病情的動(dòng)態(tài)變化；完整則涵蓋患者的各項(xiàng)信息及診療過(guò)程。所以ABCDE全選。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目B.主訴C.現(xiàn)病史D.個(gè)人史E.家族史答案：ABCDE解析：入院記錄內(nèi)容較為全面，一般項(xiàng)目記錄患者的基本身份信息；主訴是患者就診的主要原因和時(shí)間；現(xiàn)病史圍繞本次疾病的發(fā)生發(fā)展；個(gè)人史記錄患者的生活習(xí)慣、職業(yè)等情況；家族史涉及家族成員的健康狀況及相關(guān)疾病。這些內(nèi)容共同構(gòu)成對(duì)患者全面的入院評(píng)估，所以ABCDE均正確。3.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)D.會(huì)診意見(jiàn)E.醫(yī)師討論分析意見(jiàn)答案：ABCDE解析：病程記錄需要及時(shí)反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化，記錄重要輔助檢查結(jié)果并分析其臨床意義，上級(jí)醫(yī)師查房會(huì)對(duì)診療方案進(jìn)行指導(dǎo)和調(diào)整，會(huì)診意見(jiàn)可以提供多學(xué)科的建議，醫(yī)師討論分析意見(jiàn)有助于綜合判斷患者病情和制定治療策略。所以ABCDE都是病程記錄的內(nèi)容。4.手術(shù)同意書(shū)中應(yīng)包含的內(nèi)容有（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱(chēng)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見(jiàn)并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師簽名答案：ABCDE解析：手術(shù)同意書(shū)是患者對(duì)手術(shù)知情同意的重要文件。術(shù)前診斷明確手術(shù)針對(duì)的疾??；手術(shù)名稱(chēng)告知患者具體的操作內(nèi)容；術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)讓患者了解手術(shù)的潛在危險(xiǎn)；患者簽署意見(jiàn)并簽名表明其同意手術(shù)；經(jīng)治醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師簽名則明確責(zé)任。所以ABCDE都應(yīng)包含在手術(shù)同意書(shū)中。5.下列關(guān)于會(huì)診記錄的說(shuō)法，正確的有（）A.會(huì)診記錄應(yīng)包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。B.申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。C.會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。D.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。E.普通會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。答案：ABCDE解析：會(huì)診記錄分為申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄兩部分。申請(qǐng)會(huì)診記錄要說(shuō)明患者病情、診療情況、申請(qǐng)理由和目的；會(huì)診意見(jiàn)記錄需包含會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師信息、時(shí)間和簽名等。急會(huì)診要求會(huì)診醫(yī)師在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)并立即完成記錄，普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，這些規(guī)定都是為了保證會(huì)診的及時(shí)性和有效性。所以ABCDE均正確。6.下列屬于病歷中主觀(guān)資料的有（）A.患者的感受B.醫(yī)生的分析判斷C.患者的癥狀描述D.醫(yī)生的診療計(jì)劃E.護(hù)理人員的觀(guān)察記錄答案：ABCD解析：主觀(guān)資料是指患者的主觀(guān)感受、癥狀描述以及醫(yī)生的分析判斷、診療計(jì)劃等。患者的感受和癥狀描述是患者自身的主觀(guān)表達(dá)，醫(yī)生的分析判斷和診療計(jì)劃體現(xiàn)了醫(yī)生的主觀(guān)思維。而護(hù)理人員的觀(guān)察記錄是客觀(guān)記錄患者的實(shí)際情況，屬于客觀(guān)資料。所以答案選ABCD。7.病歷書(shū)寫(xiě)中，關(guān)于簽名的要求正確的有（）A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。B.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。C.上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名。D.簽名應(yīng)清晰可辨。E.可以使用電子簽名代替手寫(xiě)簽名。答案：ABCD解析：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷需經(jīng)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，以保證病歷質(zhì)量。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員根據(jù)實(shí)際情況認(rèn)定后可書(shū)寫(xiě)病歷。上級(jí)醫(yī)師修改病歷要注明日期和簽名。簽名應(yīng)清晰可辨。目前雖然有電子病歷系統(tǒng)，但在一些情況下，電子簽名不能完全代替手寫(xiě)簽名，需要根據(jù)相關(guān)規(guī)定和實(shí)際情況執(zhí)行。所以答案選ABCD。8.下列關(guān)于死亡病例討論的敘述，正確的有（）A.死亡病例討論是提高醫(yī)療質(zhì)量、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的重要措施。B.死亡病例討論應(yīng)詳細(xì)記錄討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)等。C.討論內(nèi)容應(yīng)包括患者病情、診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。D.死亡病例討論記錄應(yīng)歸入病歷檔案保存。E.所有死亡病例都應(yīng)進(jìn)行討論。答案：ABCDE解析：死亡病例討論對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)具有重要意義。討論時(shí)要詳細(xì)記錄討論的時(shí)間、地點(diǎn)、人員等信息。討論內(nèi)容涵蓋患者從病情到死亡的全過(guò)程以及從中吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論記錄應(yīng)歸入病歷檔案保存，以便后續(xù)查閱和分析。所有死亡病例原則上都應(yīng)進(jìn)行討論，以促進(jìn)醫(yī)療水平的提升。所以ABCDE都正確。9.病歷中需要患者或其近親屬簽署知情同意書(shū)的情況包括（）A.手術(shù)B.特殊檢查C.特殊治療D.輸血E.麻醉答案：ABCDE解析：手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血、麻醉等操作都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，患者或其近親屬需要了解相關(guān)情況并簽署知情同意書(shū)，以表明其知曉操作的目的、可能的風(fēng)險(xiǎn)等，同時(shí)也是保障患者知情權(quán)和醫(yī)療行為合法性的重要措施。所以ABCDE均符合要求。10.下列關(guān)于病歷復(fù)印的說(shuō)法，正確的有（）A.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等客觀(guān)病歷資料。B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。C.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)。D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定收取復(fù)印工本費(fèi)。E.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄等主觀(guān)病歷資料。答案：ABCDE解析：患者有權(quán)利復(fù)印或復(fù)制其客觀(guān)病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供服務(wù)并加蓋證明印記。復(fù)印時(shí)患者在場(chǎng)可保證過(guò)程的透明和公正。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按規(guī)定收取復(fù)印工本費(fèi)。在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，主觀(guān)病歷資料需在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存，以保證資料的真實(shí)性和完整性。所以ABCDE都正確。三、判斷題（每題2分，共10分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.病歷書(shū)寫(xiě)可以使用鉛筆，只要能看清字跡即可。（×）解析：病歷書(shū)寫(xiě)不能使用鉛筆，因?yàn)殂U筆字跡易褪色，不能保證病歷的耐久性和準(zhǔn)確性，一般用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。2.日常病程記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)書(shū)寫(xiě)，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核。（×）解析：實(shí)習(xí)醫(yī)生由于經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的限制，其書(shū)寫(xiě)的日常病程記錄需要經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師審核，以確保記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，保證醫(yī)療質(zhì)量。所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。3.手術(shù)記錄中可以省略手術(shù)中使用的特殊器械和材料。（×）解析：手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)過(guò)程中的各種信息，包括使用的特殊器械和材料，這對(duì)于術(shù)后的評(píng)估、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥處理等都有重要意義，不能省略。所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。4.患者出院后，病歷可以隨意丟棄或銷(xiāo)毀。（×）解析：病歷是重要的醫(yī)療檔案，具有法律和醫(yī)學(xué)價(jià)值。患者出院后，病歷需按照規(guī)定進(jìn)行保管，不能隨意丟棄或銷(xiāo)毀，保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年，且銷(xiāo)毀需按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。5.會(huì)診意見(jiàn)記錄只需會(huì)診醫(yī)師簽名，無(wú)需注明會(huì)診時(shí)間。（×）解析：會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等內(nèi)容，會(huì)診時(shí)間對(duì)于明確會(huì)診的及時(shí)性和病情的發(fā)展階段有重要作用，不能省略。所以該說(shuō)法錯(cuò)誤。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述首次病程記錄的主要內(nèi)容。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。主要內(nèi)容包括：（1）病例特點(diǎn)：將病史、癥狀、體征、輔助檢查等資料進(jìn)行歸納和分析，提煉出與診斷和鑒別診斷相關(guān)的重要信息。例如對(duì)于一個(gè)腹痛患者，要總結(jié)腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀，以及體格檢查中腹部的壓痛、反跳痛等情況，還有實(shí)驗(yàn)室檢查如血常規(guī)、淀粉酶等結(jié)果。（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：診斷依據(jù)：分別列出主要診斷和次要診斷的依據(jù)，依據(jù)要結(jié)合病例特點(diǎn)，有充分的臨床證據(jù)支持。如對(duì)于肺炎患者，診斷依據(jù)可能包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，肺部聽(tīng)診有啰音，胸部X線(xiàn)或CT顯示肺部炎癥陰影等。鑒別診斷：針對(duì)患者可能存在的其他相似疾病進(jìn)行分析，說(shuō)明需要鑒別的理由和可資鑒別點(diǎn)。比如肺炎需要與肺結(jié)核、肺癌等疾病鑒別，要闡述這些疾病與肺炎在癥狀、體征、輔助檢查等方面的不同之處。（3）診療計(jì)劃：根據(jù)診斷和患者的具體情況，制定下一步的診療措施，包括：進(jìn)一步檢查：明確需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，以完善診斷和評(píng)估病情，如對(duì)于疑似心臟病患者，可能需要進(jìn)一步做心電圖、心臟超聲、冠狀動(dòng)脈造影等檢查。治療方案：包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等具體措施，以及治療的劑量、用法、療程等。如肺炎患者可能需要使用抗生素治療，要說(shuō)明抗生素的種類(lèi)、劑量和使用時(shí)間。護(hù)理