登革熱診療指南最新版登革熱是由登革病毒（Denguevirus,DENV）引起的急性蟲(chóng)媒傳染病，主要通過(guò)埃及伊蚊和白紋伊蚊叮咬傳播，廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)。近年來(lái)，隨著全球氣候變暖、人口流動(dòng)增加及城市化進(jìn)程加速，登革熱流行范圍不斷擴(kuò)大，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。我國(guó)南方及東南沿海地區(qū)（如廣東、廣西、海南、福建等）為主要流行區(qū)，夏秋季（6-11月）為高發(fā)季節(jié)。為規(guī)范登革熱診療行為，提高臨床救治水平，結(jié)合最新研究進(jìn)展及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定本診療要點(diǎn)。一、病原學(xué)與流行病學(xué)特征登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬，分為4個(gè)血清型（DENV-1至DENV-4），各型間無(wú)交叉免疫保護(hù)。病毒顆粒呈球形，直徑約50nm，核心為單股正鏈RNA，外覆包膜糖蛋白（E蛋白）和膜蛋白（M蛋白）。E蛋白是主要的中和抗原，其變異與病毒毒力及免疫逃逸密切相關(guān)。病毒對(duì)熱敏感（56℃30分鐘可滅活），不耐酸（pH<3.0），可被75%乙醇、含氯消毒劑（如次氯酸鈉）等常規(guī)消毒劑滅活。登革熱的主要傳染源為登革病毒感染者（包括典型患者、隱性感染者及無(wú)癥狀攜帶者），其中發(fā)病前1-2天至病程第5天（退熱前）血液中病毒載量最高，傳染性最強(qiáng)。傳播媒介為埃及伊蚊（主要分布于熱帶地區(qū)）和白紋伊蚊（俗稱“花斑蚊”，分布范圍更廣），雌蚊吸血后病毒在其唾液腺?gòu)?fù)制，約8-12天（外潛伏期）后可通過(guò)叮咬傳播給人類(lèi)。人群普遍易感，感染后對(duì)同型病毒可產(chǎn)生終身免疫，但對(duì)異型病毒僅產(chǎn)生短暫交叉保護(hù)（約2-3個(gè)月），二次感染異型病毒時(shí)發(fā)生重癥登革熱的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。二、臨床表現(xiàn)與病程分期登革熱的潛伏期為3-14天（通常5-8天），臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可分為非重癥登革熱、重癥登革熱及無(wú)癥狀感染。根據(jù)病程發(fā)展，可分為發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期三個(gè)階段。（一）發(fā)熱期（病程第1-5天）以急性發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫驟升至39-40℃，呈稽留熱或弛張熱，持續(xù)2-7天。部分患者伴畏寒、寒戰(zhàn)。發(fā)熱同時(shí)或稍后出現(xiàn)全身癥狀：1.疼痛癥狀：劇烈頭痛（以眶后痛為主）、肌肉痛（“斷骨樣痛”）、關(guān)節(jié)痛（多累及小關(guān)節(jié)）及腰痛，兒童患者疼痛癥狀較輕。2.皮疹：病程第3-6天出現(xiàn)，多為充血性皮疹（斑疹、斑丘疹）或出血性皮疹（瘀點(diǎn)、瘀斑），分布于軀干、四肢及頭面部，可融合成片，伴瘙癢，消退后無(wú)脫屑或色素沉著。3.消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛（右上腹為主，需與肝炎鑒別），部分患者出現(xiàn)腹瀉。4.出血傾向：約25%-50%患者出現(xiàn)皮膚黏膜出血（如牙齦出血、鼻出血），重癥病例可出現(xiàn)消化道出血（嘔血、黑便）、血尿或陰道出血。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（多<4×10?/L）、血小板輕中度減少（多>50×10?/L），部分患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高（可達(dá)正常值5-10倍）。（二）極期（病程第5-7天）此期為病情進(jìn)展的關(guān)鍵階段，僅部分患者（約5%-10%）進(jìn)入極期，表現(xiàn)為血管通透性增加、血漿滲漏及組織水腫。血漿滲漏可通過(guò)以下指標(biāo)評(píng)估：血液濃縮（紅細(xì)胞比容較基線升高≥10%）、胸腔積液、腹腔積液或心包積液（超聲或CT檢查可發(fā)現(xiàn)）、低白蛋白血癥（白蛋白<30g/L）。重癥預(yù)警指標(biāo)包括：①退熱后仍持續(xù)乏力、精神萎靡；②持續(xù)嘔吐或腹痛加重；③血小板快速下降（<50×10?/L）；④束臂試驗(yàn)陽(yáng)性（壓迫上臂后前臂出現(xiàn)≥10個(gè)瘀點(diǎn)）；⑤黏膜出血（如鼻出血、牙齦出血）或皮膚瘀斑；⑥少尿（尿量<0.5ml/kg/h）或無(wú)尿；⑦呼吸急促（成人>30次/分，兒童>40次/分）；⑧肝大（肋下>2cm）伴觸痛；⑨乳酸升高（>2mmol/L）。若未及時(shí)干預(yù)，血漿滲漏進(jìn)一步加重可導(dǎo)致休克（登革休克綜合征，DSS），表現(xiàn)為皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降（收縮壓<90mmHg或脈壓<20mmHg）、意識(shí)改變（煩躁、嗜睡或昏迷）。此外，重癥病例還可出現(xiàn)多器官功能損傷：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦炎（抽搐、意識(shí)障礙）、腦?。X水腫）；②肝臟：重度肝損傷（ALT/AST>1000U/L）、肝衰竭；③腎臟：急性腎損傷（血肌酐>176.8μmol/L）；④心臟：心肌損傷（肌鈣蛋白升高）、心律失常。（三）恢復(fù)期（病程第7-14天）極期后病情逐漸穩(wěn)定，血漿滲漏停止，血液濃縮改善，血小板計(jì)數(shù)開(kāi)始回升（通常2-3天內(nèi)恢復(fù)至正常范圍）?；颊唧w溫降至正常，食欲、體力逐漸恢復(fù)，皮疹消退。部分患者恢復(fù)期可出現(xiàn)短暫乏力、脫發(fā)或情緒異常（如焦慮、抑郁），多在1-2周內(nèi)自行緩解。三、實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.常規(guī)檢查：-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（病程第2-5天最明顯），中性粒細(xì)胞比例降低，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)升高；血小板減少（多在病程第3天開(kāi)始下降，第5-7天達(dá)最低值）。-尿常規(guī)：部分患者出現(xiàn)蛋白尿（+~++）、紅細(xì)胞或管型。-生化檢查：ALT、AST升高（提示肝損傷）；肌酸激酶（CK）升高（提示肌肉損傷）；血鈉、血鉀降低（與嘔吐、攝入不足有關(guān)）；血肌酐升高（提示腎損傷）。2.病原學(xué)檢測(cè)：-核酸檢測(cè)：實(shí)時(shí)熒光定量PCR（RT-qPCR）可檢測(cè)血清中DENVRNA，病程第1-5天陽(yáng)性率最高（>90%），可用于早期診斷及血清型鑒定。-抗原檢測(cè)：NS1抗原檢測(cè)（膠體金法或ELISA）適用于病程第1-7天，敏感性隨病程延長(zhǎng)下降（第5天后約50%-70%），可作為RT-PCR的補(bǔ)充。-抗體檢測(cè)：IgM抗體在病程第3-5天開(kāi)始出現(xiàn)，第2周達(dá)高峰，持續(xù)2-3個(gè)月；IgG抗體在病程第7天開(kāi)始升高，可持續(xù)數(shù)年。雙份血清（病程早期及恢復(fù)期）IgG抗體滴度4倍以上升高可確診。需注意，登革病毒與其他黃病毒（如乙腦病毒、寨卡病毒）存在交叉反應(yīng)，抗體檢測(cè)結(jié)果需結(jié)合流行病學(xué)史綜合判斷。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.疑似病例：符合以下①+②或①+③：①流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)有登革熱流行區(qū)居住或旅行史，或有伊蚊叮咬史；②臨床表現(xiàn)：急性發(fā)熱（≥38℃），伴頭痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹或出血傾向；③實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞減少或血小板減少。2.臨床診斷病例：疑似病例+以下任意一項(xiàng)：①NS1抗原檢測(cè)陽(yáng)性；②IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性（需排除近期黃病毒感染史）。3.確診病例：疑似病例+以下任意一項(xiàng)：①RT-PCR檢測(cè)DENVRNA陽(yáng)性；②分離出登革病毒；③恢復(fù)期IgG抗體滴度較急性期4倍以上升高。4.重癥登革熱診斷：符合以下任意一項(xiàng)：①嚴(yán)重出血：消化道、呼吸道、顱內(nèi)或其他內(nèi)臟出血；②嚴(yán)重血漿滲漏：休克（收縮壓<90mmHg或脈壓<20mmHg）、胸腔積液/腹腔積液伴呼吸困難；③嚴(yán)重器官損傷：肝衰竭（PT延長(zhǎng)>3秒或INR>1.5，伴肝性腦?。?、急性腎損傷（血肌酐>176.8μmol/L）、腦炎/腦?。ㄒ庾R(shí)障礙、抽搐）或心肌損傷（肌鈣蛋白>0.04ng/ml伴心力衰竭）。四、鑒別診斷登革熱需與以下疾病鑒別：1.流感：急性發(fā)熱伴頭痛、肌肉痛，但無(wú)皮疹及血小板減少，流感抗原檢測(cè)陽(yáng)性。2.瘧疾：周期性寒戰(zhàn)、高熱、大汗，血涂片找到瘧原蟲(chóng)可確診。3.基孔肯雅熱：急性發(fā)熱伴劇烈關(guān)節(jié)痛（多累及小關(guān)節(jié)），關(guān)節(jié)腫脹明顯，部分患者出現(xiàn)皮疹，確診需依賴病毒核酸或抗體檢測(cè)。4.傷寒：持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、玫瑰疹，血培養(yǎng)或肥達(dá)試驗(yàn)陽(yáng)性。5.敗血癥：高熱伴寒戰(zhàn)、皮膚瘀斑，血培養(yǎng)可檢出致病菌，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。6.腎綜合征出血熱：發(fā)熱、出血、腎損傷“三主征”，典型“三紅”（面、頸、上胸潮紅）及“三痛”（頭痛、腰痛、眼眶痛），特異性IgM抗體陽(yáng)性。五、治療原則與具體措施登革熱尚無(wú)特效抗病毒藥物，治療以支持治療和對(duì)癥治療為主，重點(diǎn)在于早期識(shí)別重癥傾向，及時(shí)干預(yù)以降低病死率。（一）一般治療1.隔離與防護(hù)：患者需安置于防蚊病房（門(mén)窗裝防蚊網(wǎng)，使用蚊帳），病程第1-5天（病毒血癥期）避免被蚊蟲(chóng)叮咬，防止傳播。2.休息與營(yíng)養(yǎng)：發(fā)熱期需臥床休息，恢復(fù)期可逐步增加活動(dòng)量；給予清淡易消化飲食（如粥、面條），鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000ml），避免辛辣、油膩食物。（二）對(duì)癥治療1.退熱與鎮(zhèn)痛：體溫≥38.5℃或伴明顯不適時(shí)，可給予對(duì)乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，兒童10-15mg/kg/次，每4-6小時(shí)1次，24小時(shí)不超過(guò)4g）。避免使用阿司匹林、布洛芬等非甾體抗炎藥（NSAIDs）及激素類(lèi)藥物（如地塞米松），以免加重出血風(fēng)險(xiǎn)或抑制免疫反應(yīng)。2.補(bǔ)液治療：-輕度脫水（口渴、尿量減少，無(wú)循環(huán)衰竭）：口服補(bǔ)液鹽（ORS），按50-100ml/kg補(bǔ)充，4-6小時(shí)內(nèi)完成。-中重度脫水或無(wú)法口服者：靜脈補(bǔ)液，首選等滲晶體液（0.9%氯化鈉或林格液），初始2小時(shí)內(nèi)輸注5-10ml/kg，根據(jù)血壓、尿量、紅細(xì)胞比容調(diào)整速度（目標(biāo)：尿量≥0.5ml/kg/h，收縮壓≥90mmHg，脈壓≥20mmHg）。避免過(guò)度補(bǔ)液（尤其是含葡萄糖溶液），以防誘發(fā)肺水腫或胸腔積液。3.出血處理：-皮膚黏膜出血：局部壓迫止血（如鼻出血用棉球填塞）；-消化道出血：禁食，靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mg/次，每日1-2次），必要時(shí)輸注新鮮冰凍血漿（FFP）或血小板（血小板<20×10?/L或伴活動(dòng)性出血時(shí)）；-顱內(nèi)出血：保持安靜，避免搬動(dòng)，給予甘露醇（0.5-1g/kg）降低顱內(nèi)壓，緊急聯(lián)系神經(jīng)外科會(huì)診。（三）重癥病例管理1.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓）、意識(shí)狀態(tài)、尿量；每6-12小時(shí)復(fù)查血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注血小板、紅細(xì)胞比容）、生化（電解質(zhì)、肝腎功能）；必要時(shí)行超聲檢查評(píng)估胸腔/腹腔積液。2.液體復(fù)蘇：休克患者需快速補(bǔ)液（初始30分鐘內(nèi)輸注10-20ml/kg晶體液），若血壓無(wú)改善，可加用膠體液（如羥乙基淀粉）或血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min）。3.器官支持治療：-急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：給予高流量吸氧或機(jī)械通氣（小潮氣量6ml/kg，平臺(tái)壓≤30cmH?O）；-急性腎損傷：限制液體入量（量出為入），必要時(shí)行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；-肝衰竭：補(bǔ)充凝血因子（如注射用維生素K110mg/日），警惕肝性腦?。ㄏ拗频鞍踪|(zhì)攝入，給予乳果糖灌腸）；-腦炎/腦病：控制抽搐（地西泮0.1-0.3mg/kg靜脈注射），甘露醇降顱壓（0.5-1g/kg，每6-8小時(shí)1次）。（四）特殊人群管理1.兒童患者：兒童登革熱癥狀多不典型（如發(fā)熱程度較輕，疼痛癥狀少），但易出現(xiàn)嘔吐、脫水及血小板快速下降。補(bǔ)液需按體重計(jì)算（嬰幼兒60-80ml/kg/日，學(xué)齡兒童50-60ml/kg/日），避免過(guò)量。2.孕婦：妊娠中晚期感染登革熱易發(fā)展為重癥（可能與妊娠期免疫抑制有關(guān)），需密切監(jiān)測(cè)胎兒情況（胎心監(jiān)護(hù)、B超）。避免使用對(duì)乙酰氨基酚以外的退熱藥物，分娩時(shí)注意預(yù)防產(chǎn)后出血。3.老年人及基礎(chǔ)疾病患者：合并糖尿病、高血壓、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病者，需加強(qiáng)血糖、血壓監(jiān)測(cè)，調(diào)整原有藥物（如利尿劑可能加重脫水，需暫停）。六、預(yù)防措施登革熱的預(yù)防關(guān)鍵在于切斷傳播鏈，包括滅蚊、防蚊及疫苗接種。1.滅蚊與防蚊：-清除伊蚊孳生地：定期清理室內(nèi)外積水（如花盆托盤(pán)、廢舊輪胎、水桶），保持環(huán)境干燥；-化學(xué)滅蚊：對(duì)伊蚊密度高的區(qū)域（如社區(qū)、醫(yī)院）噴灑高效低毒殺蟲(chóng)劑（如溴氰菊酯），重點(diǎn)處理陰暗潮濕角落（如地下室、綠化帶）；-個(gè)人防護(hù)：外出時(shí)穿長(zhǎng)袖衣褲，暴露皮膚涂抹含避蚊胺（DEET，濃度10%-30%）或派卡瑞?。≒icaridin）的驅(qū)蚊劑；夜間使用蚊帳或電蚊拍。2.疫苗接種：目前全球已批準(zhǔn)使用的登革熱疫苗包括CYD-TDV（四價(jià)減毒活疫苗）和DENV-529（重組亞單位疫苗）。CYD-TDV推薦用于9-45歲曾感染過(guò)登革病毒的人群（未感染者接種后可能增加重癥風(fēng)險(xiǎn)），需接種3劑（0、6、12月）。我國(guó)尚無(wú)本土批準(zhǔn)的登革熱疫苗，接種需嚴(yán)格遵循疫苗說(shuō)明書(shū)及流行病學(xué)評(píng)估。