病歷書寫規(guī)范版考試試題及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名D.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任答案：B。解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的鋼筆，而不是圓珠筆。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.小時(shí)B.分鐘C.秒D.不必精確答案：B。解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，時(shí)間要精確到分鐘。4.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)答案：B。解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。5.下列不屬于手術(shù)同意書內(nèi)容的是（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者簽署意見(jiàn)并簽名D.病房護(hù)士的簽名答案：D。解析：手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等，不包括病房護(hù)士的簽名。6.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少（）次A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A。解析：病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。7.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)答案：C。解析：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。8.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A。解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。9.下列關(guān)于病歷排列順序的描述，正確的是（）A.體溫單應(yīng)排在病歷的最前面B.醫(yī)囑單應(yīng)排在病歷的最后面C.住院病歷首頁(yè)應(yīng)排在病歷的最前面D.病程記錄應(yīng)排在病歷的最前面答案：C。解析：住院病歷的排列順序?yàn)椋鹤≡翰v首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。10.門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成A.即時(shí)B.1小時(shí)內(nèi)C.2小時(shí)內(nèi)D.當(dāng)天答案：A。解析：門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即時(shí)完成。11.下列關(guān)于病歷保管的描述，錯(cuò)誤的是（）A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)制制度D.患者本人或其代理人可以隨意查閱、復(fù)制病歷答案：D。解析：患者本人或其代理人查閱、復(fù)制病歷需要按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，并非可以隨意查閱、復(fù)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)制制度，受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。12.病歷書寫中，藥物名稱、劑量、單位等書寫應(yīng)當(dāng)使用（）A.中文B.英文C.拉丁文D.以上均可答案：D。解析：病歷書寫中，藥物名稱、劑量、單位等書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、英文或拉丁文。13.下列關(guān)于上級(jí)醫(yī)師查房記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）A.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄B.主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等C.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等D.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可以在患者出院后補(bǔ)寫答案：D。解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成，不可以在患者出院后補(bǔ)寫。14.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)由手術(shù)者完成A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。15.下列關(guān)于會(huì)診記錄的描述，正確的是（）A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫B(tài).常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成C.急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄D.以上都正確答案：D。解析：會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)D.文字工整，字跡清晰答案：ABCD。解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史B.既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史C.體格檢查、?？魄闆rD.輔助檢查、初步診斷、診療經(jīng)過(guò)答案：ABC。解析：入院記錄的內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等，診療經(jīng)過(guò)一般在病程記錄中體現(xiàn)。3.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)D.醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果答案：ABCD。解析：病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果等。4.手術(shù)同意書應(yīng)當(dāng)包括以下哪些內(nèi)容（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者簽署意見(jiàn)并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名答案：ABCD。解析：手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。5.下列哪些情況需要簽署知情同意書（）A.手術(shù)B.特殊檢查、特殊治療C.輸血治療D.實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療答案：ABCD。解析：在醫(yī)療活動(dòng)中，需要簽署知情同意書的情況包括手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、輸血治療、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等。6.病歷中輔助檢查報(bào)告單應(yīng)包括（）A.檢查項(xiàng)目B.檢查結(jié)果C.檢查日期D.檢查人員簽名答案：ABCD。解析：病歷中輔助檢查報(bào)告單應(yīng)包括檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、檢查日期、檢查人員簽名等內(nèi)容。7.下列關(guān)于病歷修改的描述，正確的是（）A.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名B.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任C.已經(jīng)完成錄入打印并簽名的病歷不得修改D.確需修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)在原內(nèi)容上修改并注明修改時(shí)間、修改人簽名答案：ABC。解析：已經(jīng)完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。確需修改時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行修改，而不是在原內(nèi)容上直接修改。病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名；上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。8.死亡記錄的內(nèi)容包括（）A.入院日期、死亡日期B.入院情況、入院診斷C.診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）D.死亡原因、死亡診斷答案：ABCD。解析：死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。9.下列關(guān)于病歷封存的描述，正確的是（）A.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封B.封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管C.封存病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門或相關(guān)科室負(fù)責(zé)D.封存的病歷資料不得再進(jìn)行任何修改答案：ABC。解析：封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門或相關(guān)科室負(fù)責(zé)。如果存在錯(cuò)誤需要修改，按照規(guī)定程序修改后可以再次封存。10.門診病歷的內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目B.主訴、現(xiàn)病史C.體格檢查、輔助檢查D.診斷及治療意見(jiàn)答案：ABCD。解析：門診病歷內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及治療意見(jiàn)等。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫可以使用不規(guī)范的簡(jiǎn)體字。（）答案：錯(cuò)誤。解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范漢字，避免使用不規(guī)范的簡(jiǎn)體字。2.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（）答案：正確。解析：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.病程記錄中可以不記錄患者的飲食、睡眠情況。（）答案：錯(cuò)誤。解析：病程記錄應(yīng)記錄患者的病情變化情況，包括飲食、睡眠等一般情況。4.手術(shù)記錄可以由手術(shù)助手書寫，但必須有手術(shù)者簽名。（）答案：正確。解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。5.患者要求復(fù)印病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕。（）答案：錯(cuò)誤。解析：患者本人或其代理人按照規(guī)定辦理手續(xù)后可以查閱、復(fù)制病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)制制度，不能拒絕。6.病歷中所有日期和時(shí)間的記錄都應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（）答案：正確。解析：病歷中所有日期和時(shí)間的記錄都應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字。7.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師代勞書寫。（）答案：錯(cuò)誤。解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師本人或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下由下級(jí)醫(yī)師書寫，不能由實(shí)習(xí)醫(yī)師代勞。8.門診病歷中可以不記錄藥物過(guò)敏史。（）答案：錯(cuò)誤。解析：門診病歷應(yīng)記錄患者的一般情況，包括藥物過(guò)敏史。9.死亡病例討論記錄可以在患者死亡2周內(nèi)完成。（）答案：錯(cuò)誤。解析：死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成。10.病歷書寫過(guò)程中可以使用自創(chuàng)的縮寫詞。（）答案：錯(cuò)誤。解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的縮寫詞，不得使用自創(chuàng)的縮寫詞。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容。答：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，其內(nèi)容包括：（1）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。（3）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2.簡(jiǎn)述病歷書寫的時(shí)限要求。答：病歷書寫的時(shí)限要求如下：（1）入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（2）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（