病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，是醫(yī)療服務(wù)工作過程的全面記錄，具有重要的醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等價(jià)值。為保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范病歷書寫與管理，特制定以下：病歷書寫基本規(guī)范內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)病歷必須客觀、真實(shí)地反映患者的病情和診療經(jīng)過，不可臆想、虛構(gòu)。及時(shí)書寫是保證病歷真實(shí)性和準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)，門（急）診病歷在接診時(shí)及時(shí)書寫，搶救危重患者時(shí)應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。住院病歷中的入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。格式規(guī)范，項(xiàng)目完整病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷的格式應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各類病歷都有其特定的格式和要求。例如，住院病歷一般包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等，每個(gè)項(xiàng)目都應(yīng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。要求語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，表述準(zhǔn)確清晰，避免使用模糊、含混的詞匯。例如，描述患者的癥狀時(shí)，應(yīng)具體準(zhǔn)確，如“腹痛3小時(shí)，呈持續(xù)性鈍痛，位于臍周”，而不是簡單地寫“肚子痛”。字跡工整，簽名清晰病歷書寫字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)，不得隨意涂改。如需修改，應(yīng)在錯(cuò)字上劃雙線，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。法律意識(shí)，保護(hù)隱私病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，在書寫過程中要具備法律意識(shí)，避免因書寫不當(dāng)引發(fā)法律糾紛。同時(shí)，要嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私，不得泄露患者的個(gè)人信息和病情等隱私內(nèi)容。門（急）診病歷書寫規(guī)范初診病歷書寫要求初診病歷應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。主訴應(yīng)簡明扼要地概括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史要詳細(xì)描述本次疾病的發(fā)生、發(fā)展過程；既往史記錄患者過去的健康狀況和曾患疾病等。復(fù)診病歷書寫要求復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化、治療效果、調(diào)整的治療方案等。應(yīng)注明前次就診時(shí)間、診斷、用藥情況等，對(duì)病情無明顯變化者，可簡略記錄，但仍需記錄必要的陽性體征和陰性體征。急診病歷書寫要求急診病歷在書寫時(shí)應(yīng)突出時(shí)效性和重點(diǎn)性，記錄患者到達(dá)急診的時(shí)間、主要癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷、處理措施及時(shí)間等。對(duì)于病情危急的患者，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救過程和患者的生命體征變化。住院病歷書寫規(guī)范入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄，可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄應(yīng)包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、書寫醫(yī)師簽名等內(nèi)容。一般項(xiàng)目要準(zhǔn)確填寫患者的姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況等信息；現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，要按照時(shí)間順序詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療經(jīng)過。病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，內(nèi)容包括患者的病情變化及診療措施、療效及反應(yīng)、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、疑難病例討論記錄、病例觀察等。日常病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，病重患者至少每天記錄1次，病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)另起一行，注明上級(jí)醫(yī)師的姓名和職稱，記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情的分析、診斷和治療意見。會(huì)診記錄患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。會(huì)診記錄應(yīng)包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等；會(huì)診意見記錄應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師對(duì)患者病情的分析、診斷和進(jìn)一步的診療建議等。手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)相關(guān)記錄包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄等。手術(shù)同意書應(yīng)向患者或其近親屬說明手術(shù)的相關(guān)情況，包括手術(shù)名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)等，由患者或其近親屬簽名同意；手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，記錄手術(shù)的全過程。出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如休息、飲食、用藥、復(fù)診時(shí)間等。病歷管理制度病歷保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立專門的病歷保管部門，配備必要的設(shè)施設(shè)備，確保病歷的安全保存。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，也可以由患者自行保管。病歷的保存期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。病歷借閱與復(fù)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷借閱和復(fù)制管理制度，嚴(yán)格控制病歷的借閱和復(fù)制。因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要查閱、借閱病歷的，應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸還。患者本人或其代理人、死亡患者法定繼承人或其代理人有權(quán)復(fù)制病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。病歷質(zhì)量控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立病歷質(zhì)量控制組織，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。病歷質(zhì)量檢查內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性等方面，對(duì)存在問題的病歷及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行整改。建立病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，對(duì)病歷書寫優(yōu)秀的醫(yī)師給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷書