病歷書寫基本規(guī)范測(cè)試題附答案一、單選題1.主訴的書寫要求，下列哪項(xiàng)不正確（）A.指出主要癥狀或體征B.描述癥狀/體征持續(xù)時(shí)間C.文字精練D.字?jǐn)?shù)不超過20字E.不能直接使用病名答案：E。部分情況下可以直接使用病名作為主訴，如“確診糖尿病5年”，所以該項(xiàng)說法錯(cuò)誤。A、B、C、D選項(xiàng)均為正確的主訴書寫要求。2.現(xiàn)病史不包括（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病情的發(fā)展與演變D.手術(shù)外傷史E.伴隨癥狀答案：D。手術(shù)外傷史屬于既往史內(nèi)容。現(xiàn)病史應(yīng)包括起病情況與患病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、病情發(fā)展與演變、伴隨癥狀等，故A、B、C、E選項(xiàng)屬于現(xiàn)病史內(nèi)容。3.下列關(guān)于病歷書寫的基本要求，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用12小時(shí)制記錄E.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：D。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，而不是12小時(shí)制，所以D選項(xiàng)錯(cuò)誤。A、B、C、E選項(xiàng)均為病歷書寫的正確基本要求。4.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻E.以上都不對(duì)答案：B。首次病程記錄的時(shí)間要精確到分鐘，故答案選B。5.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)E.72小時(shí)答案：C。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，所以選C。二、多選題1.病歷書寫的基本原則包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整、規(guī)范答案：ABCDE。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，這是病歷書寫的基本原則，所以全選。2.下列屬于既往史的內(nèi)容有（）A.傳染病史B.外傷手術(shù)史C.預(yù)防接種史D.過敏史E.系統(tǒng)回顧答案：ABCDE。既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防接種史、過敏史等，系統(tǒng)回顧也屬于既往史范疇，故全選。3.手術(shù)記錄內(nèi)容包括（）A.一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）B.手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱C.手術(shù)者及助手姓名D.麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過E.術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理答案：ABCDE。手術(shù)記錄應(yīng)包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等內(nèi)容，所以全選。4.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化及證候變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE。病程記錄內(nèi)容包括患者病情變化及證候變化、重要輔助檢查結(jié)果及意義、上級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、診療措施及效果等，故全選。5.下列關(guān)于死亡記錄說法正確的有（）A.是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄B.應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成C.內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時(shí)間D.死亡原因及死亡診斷E.記錄死亡時(shí)間應(yīng)精確到分鐘答案：ABCDE。死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時(shí)間（精確到分鐘）、死亡原因及死亡診斷等，所以全選。三、判斷題1.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（）答案：正確。上級(jí)醫(yī)師查房記錄主要就是對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、治療措施療效分析及下一步診療意見等內(nèi)容的記錄。2.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）答案：正確。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3.會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。（）答案：正確。會(huì)診記錄就是申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師分別書寫的關(guān)于患者需要其他科室或機(jī)構(gòu)協(xié)助診療的相關(guān)記錄。4.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，護(hù)士執(zhí)行后無需簽名。（）答案：錯(cuò)誤。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫，護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)簽名，以明確責(zé)任。5.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：正確。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。答：現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。主要內(nèi)容包括：（1）起病情況與患病的時(shí)間：包括起病緩急，患病時(shí)間是指起病到就診或入院的時(shí)間。（2）主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。（3）病因與誘因：盡可能了解本次發(fā)病的有關(guān)病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等）。（4）病情的發(fā)展與演變：包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。（5）伴隨癥狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。（6）診治經(jīng)過：患者于本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況，應(yīng)記錄已經(jīng)施行過的檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效等。（7）病程中的一般情況：病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變、睡眠與大小便的情況等。2.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本要求。答：病歷書寫的基本要求如下：（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范：病歷必須如實(shí)反映患者的病情和診療經(jīng)過，記錄內(nèi)容要準(zhǔn)確無誤，書寫要及時(shí)，保證內(nèi)容完整，且符合相關(guān)規(guī)范。（2）使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水：需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（3）使用中文：通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（4）使用醫(yī)學(xué)術(shù)語：表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（5）書寫規(guī)范、工整：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（6）日期和時(shí)間記錄：一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（7）簽名要求：各項(xiàng)記錄完成后，相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽全名，字跡清晰可辨。3.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容。答：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：（1）病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。（3）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。五、案例分析題患者，男性，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促1周”入院?；颊?0年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上，冬季加重。近1周來，咳嗽、咳痰加重，痰量增多，為黃色膿痰，伴氣促，活動(dòng)后明顯。既往有吸煙史40年，每天20支。查體：T37.8℃，P96次/分，R24次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，口唇輕度發(fā)紺，桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12×10?/L，中性粒細(xì)胞0.85；胸部X線片示雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加。1.請(qǐng)寫出該患者的主訴。答：反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促1周。2.請(qǐng)寫出該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。答：初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。診斷依據(jù)：（1）病史：患者有反復(fù)咳嗽、咳痰20年病史，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上，冬季加重，近1周癥狀加重伴氣促，有長(zhǎng)期吸煙史。（2）體征：桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音，口唇輕度發(fā)紺。（3）輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，提示有感染；胸部X線片示雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，符合慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)。3.請(qǐng)?zhí)岢鲈摶颊叩脑\療計(jì)劃。答：診療計(jì)劃如下：（1）檢查計(jì)劃：進(jìn)一步完善胸部CT、肺功能、血?dú)夥治龅葯z查，以明確肺部病變情況、肺功能損害程度