病歷書寫基本規(guī)范試卷和答案一、選擇題（每題2分，共40分）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名E.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時可以不用注明修改日期答案：E。解析：上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.24E.48答案：D。解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。3.首次病程記錄的時間要精確到（）A.年B.月C.日D.時E.分鐘答案：E。解析：首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，時間要精確到分鐘。4.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病情的發(fā)展與演變D.手術(shù)外傷史E.伴隨癥狀答案：D。解析：手術(shù)外傷史屬于既往史內(nèi)容，現(xiàn)病史包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點(diǎn)、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀等。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96E.120答案：B。解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個月E.2個月答案：A。解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。7.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時E.72小時答案：C。解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。8.下列關(guān)于會診記錄的描述，正確的是（）A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會診申請單由會診醫(yī)師填寫C.會診意見不需要會診醫(yī)師簽名D.急會診時，會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后1小時內(nèi)到達(dá)E.會診記錄不需要注明會診日期答案：A。解析：會診記錄應(yīng)另頁書寫；會診申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫；會診意見需要會診醫(yī)師簽名；急會診時，會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)；會診記錄需注明會診日期。9.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時E.72小時答案：C。解析：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。10.下列屬于客觀病歷資料的是（）A.病程記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.會診記錄D.體溫單E.疑難病例討論記錄答案：D。解析：客觀病歷資料包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等；主觀病歷資料包括病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、疑難病例討論記錄等。11.病歷書寫中，關(guān)于日期和時間的書寫規(guī)范，下列說法錯誤的是（）A.年、月、日可用阿拉伯?dāng)?shù)字B.小時、分鐘用冒號分隔C.急診搶救記錄時間應(yīng)具體到分鐘D.入院記錄時間只需寫到日E.手術(shù)記錄時間應(yīng)精確到分鐘答案：D。解析：入院記錄時間要精確到分鐘。12.下列關(guān)于醫(yī)囑的描述，錯誤的是（）A.醫(yī)囑一般由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)師書寫B(tài).醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名C.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上D.臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)E.醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單答案：A。解析：醫(yī)囑必須由經(jīng)治醫(yī)師直接書寫，不得由實習(xí)醫(yī)師書寫。13.下列不屬于護(hù)理記錄內(nèi)容的是（）A.患者的病情變化B.護(hù)理措施C.護(hù)理效果D.醫(yī)師查房情況E.患者的心理狀態(tài)答案：D。解析：護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括患者的病情變化、護(hù)理措施、護(hù)理效果、患者的心理狀態(tài)等，醫(yī)師查房情況不屬于護(hù)理記錄內(nèi)容。14.下列關(guān)于病歷保管的描述，正確的是（）A.門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于10年B.住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行銷毀超過保存期限的病歷D.患者有權(quán)復(fù)印所有病歷資料E.病歷可以外借，但需要辦理相關(guān)手續(xù)答案：B。解析：門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷毀病歷需按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，不能自行銷毀；患者只能復(fù)印客觀病歷資料；病歷一般不外借。15.下列關(guān)于手術(shù)同意書的描述，錯誤的是（）A.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書B.手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險等C.患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字D.患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字E.為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字，但不需要記錄相關(guān)情況答案：E。解析：為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字，并應(yīng)當(dāng)記錄相關(guān)情況。16.下列關(guān)于輸血治療知情同意書的描述，正確的是（）A.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書B.輸血治療知情同意書內(nèi)容不包括輸血不良反應(yīng)C.患者不具備完全民事行為能力時，不需要簽署輸血治療知情同意書D.輸血治療知情同意書不需要醫(yī)生簽名E.緊急情況下輸血可以不簽署輸血治療知情同意書答案：A。解析：輸血治療知情同意書內(nèi)容包括輸血不良反應(yīng)等；患者不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽字；輸血治療知情同意書需要醫(yī)生和患者或其代理人簽名；緊急情況下，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療，但應(yīng)在事后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。17.下列關(guān)于病歷書寫中數(shù)字的使用，正確的是（）A.病歷中的序號可以用中文數(shù)字B.計量數(shù)必須用中文數(shù)字C.分?jǐn)?shù)、百分?jǐn)?shù)必須用中文數(shù)字D.病歷中的日期必須用中文數(shù)字E.病歷中的頁碼必須用中文數(shù)字答案：A。解析：病歷中的序號可以用中文數(shù)字；計量數(shù)、分?jǐn)?shù)、百分?jǐn)?shù)、日期、頁碼等一般用阿拉伯?dāng)?shù)字。18.下列關(guān)于病程記錄的描述，錯誤的是（）A.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄B.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等C.日常病程記錄可由實習(xí)醫(yī)師書寫，但需要上級醫(yī)師審核簽名D.病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次E.病程記錄不需要標(biāo)注日期和時間答案：E。解析：病程記錄需要標(biāo)注日期和時間。19.下列關(guān)于轉(zhuǎn)科記錄的描述，正確的是（）A.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄B.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫C.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫D.轉(zhuǎn)科記錄不需要注明轉(zhuǎn)科日期E.轉(zhuǎn)科記錄不需要另頁書寫答案：A。解析：轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫；轉(zhuǎn)科記錄需注明轉(zhuǎn)科日期，且應(yīng)另頁書寫。20.下列關(guān)于新生兒病歷的描述，錯誤的是（）A.新生兒病歷是指新生兒出生后28天內(nèi)的病歷B.新生兒病歷應(yīng)包括新生兒出生時的情況C.新生兒病歷不需要記錄母親孕期情況D.新生兒病歷書寫要求與一般病歷相同E.新生兒病歷應(yīng)記錄新生兒的喂養(yǎng)情況答案：C。解析：新生兒病歷應(yīng)記錄母親孕期情況，包括母親孕期的健康狀況、用藥史等。二、填空題（每題2分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的______、______、______等可以使用外文。答案：癥狀、體征、疾病名稱2.入院記錄的內(nèi)容包括______、______、______、______、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史等。答案：一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史3.首次病程記錄的內(nèi)容包括______、______、______等。答案：病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃4.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，內(nèi)容包括患者的______、______、______、______等。答案：病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見5.手術(shù)同意書內(nèi)容包括______、______、______、______、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。答案：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險6.輸血治療知情同意書內(nèi)容包括______、______、______、______、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。答案：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果7.醫(yī)囑分為______和______。答案：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑8.護(hù)理記錄分為______和______。答案：一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄9.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后______內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、______等。答案：24小時、死亡診斷10.病歷資料分為______和______。答案：客觀病歷資料、主觀病歷資料三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫過程中如需修改，應(yīng)當(dāng)用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（）答案：錯誤。解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（）答案：正確。3.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。（）答案：正確。4.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制自己的主觀病歷資料。（）答案：錯誤。解析：患者只能復(fù)印或者復(fù)制客觀病歷資料。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以公開患者的病歷資料。（）答案：錯誤。解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對患者的病歷資料保密，除法律規(guī)定外，不得公開患者的病歷資料。6.手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但必須由手術(shù)者簽名。（）答案：正確。7.會診記錄應(yīng)另頁書寫，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)。（）答案：正確。8.出院記錄內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（）答案：正確。9.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（）答案：正確。10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行保存病歷，不需要按照相關(guān)規(guī)定歸檔。（）答案：錯誤。解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定將病歷及時歸檔保存。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。答：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括：（1）起病情況與患病的時間：要詳細(xì)詢問起病的緩急，患病時間是指從起病到就診或入院的時間。（2）主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素等。（3）病情的發(fā)展與演變：包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。（4）伴隨癥狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)的一些其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。（5）診療經(jīng)過：患者于本次就診前已經(jīng)接受過的診斷和治療情況，包括曾到過的醫(yī)院、做過的檢查、診斷名稱、治療措施及其療效等。（6）病程中的一般情況：簡要記錄患者患病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。2.簡述手術(shù)同意書的主