病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范試卷及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。A.雙線B.單線C.虛線D.波浪線答案：A解析：根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，這樣既能保留原記錄清楚可辨，又能明確顯示修改情況，同時(shí)注明修改時(shí)間和修改人簽名以保證病歷的嚴(yán)肅性和可追溯性。2.門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.當(dāng)日B.24小時(shí)內(nèi)C.即時(shí)D.48小時(shí)內(nèi)答案：C解析：門(mén)（急）診患者病情具有即時(shí)性和不確定性，為了準(zhǔn)確記錄患者就診時(shí)的真實(shí)情況，接診醫(yī)師需要在即時(shí)完成門(mén)（急）診病歷記錄，以便后續(xù)診療參考。3.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：入院記錄是對(duì)患者入院時(shí)病情及相關(guān)信息的全面記錄，要求在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，這樣可以及時(shí)反映患者入院時(shí)的狀況，為后續(xù)治療提供依據(jù)。4.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）。A.年B.月C.日D.時(shí)、分答案：D解析：首次病程記錄對(duì)于患者的診療非常關(guān)鍵，精確到“時(shí)、分”能夠準(zhǔn)確反映患者病情開(kāi)始評(píng)估和處理的時(shí)間點(diǎn)，對(duì)于判斷病情發(fā)展和治療時(shí)機(jī)具有重要意義。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房需要對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估和指導(dǎo)診療方案，要求在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，以確保及時(shí)調(diào)整治療策略，保障患者治療的有效性和安全性。6.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄是對(duì)手術(shù)過(guò)程的詳細(xì)記載，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成可以保證記錄的準(zhǔn)確性和完整性，便于醫(yī)護(hù)人員了解手術(shù)情況，為術(shù)后護(hù)理和可能出現(xiàn)的問(wèn)題處理提供參考。7.死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A解析：死亡病例討論對(duì)于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義，要求在患者死亡1周內(nèi)完成，以便及時(shí)分析死亡原因，改進(jìn)醫(yī)療工作。8.下列哪項(xiàng)不屬于病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求（）。A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.華麗答案：D解析：病歷書(shū)寫(xiě)要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，“華麗”不符合病歷書(shū)寫(xiě)注重事實(shí)和準(zhǔn)確性的要求，病歷應(yīng)簡(jiǎn)潔明了地記錄患者的病情和診療信息。9.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由（）書(shū)寫(xiě)。A.實(shí)習(xí)醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.進(jìn)修醫(yī)師D.以上均可答案：D解析：日常病程記錄可以由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下也可以書(shū)寫(xiě)，以保證病程記錄的連續(xù)性和及時(shí)性。10.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：C解析：在搶救急危患者時(shí)，可能無(wú)法及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，但為了保證病歷的真實(shí)性和完整性，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，以反映搶救的真實(shí)情況。11.醫(yī)囑一般在（）下達(dá)，原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。A.白天B.夜間C.急危重癥時(shí)D.以上都不對(duì)答案：A解析：醫(yī)囑一般在白天下達(dá)，這樣有利于醫(yī)護(hù)人員的工作安排和溝通協(xié)調(diào)，同時(shí)原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，以避免因口頭傳達(dá)可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤，保證醫(yī)療安全。12.下列關(guān)于會(huì)診記錄描述錯(cuò)誤的是（）。A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)B(tài).會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)明確具體C.會(huì)診醫(yī)師可以不簽名D.申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況答案：C解析：會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，會(huì)診意見(jiàn)要明確具體，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師需在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況，且會(huì)診醫(yī)師必須簽名，以明確責(zé)任和保證會(huì)診記錄的有效性。13.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：出院記錄是對(duì)患者住院期間診療情況的總結(jié)，要求在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，以便患者和家屬了解治療結(jié)果，也為后續(xù)可能的復(fù)診提供參考。14.下列哪種病歷資料不可復(fù)印給患者或其代理人（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.上級(jí)醫(yī)師查房記錄D.護(hù)理記錄答案：C解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，患者或其代理人可以復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等客觀病歷資料，上級(jí)醫(yī)師查房記錄屬于主觀病歷資料，一般不提供復(fù)印，以保護(hù)醫(yī)療過(guò)程中的專(zhuān)業(yè)判斷和討論內(nèi)容。15.轉(zhuǎn)科記錄由（）書(shū)寫(xiě)。A.轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師B.轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師C.轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師共同D.以上都不對(duì)答案：C解析：轉(zhuǎn)科記錄需要轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師詳細(xì)記錄患者轉(zhuǎn)出前的病情和診療情況，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師記錄轉(zhuǎn)入后的評(píng)估和進(jìn)一步診療計(jì)劃，所以由轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師共同書(shū)寫(xiě)。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用（）。A.中文B.通用的外文縮寫(xiě)C.無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文D.隨意自創(chuàng)的符號(hào)答案：ABC解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)在臨床上廣泛使用且便于交流也可使用，對(duì)于無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文，但不允許隨意自創(chuàng)符號(hào)，以保證病歷的規(guī)范性和通用性。2.下列屬于病歷的有（）。A.門(mén)診病歷B.住院病歷C.檢驗(yàn)報(bào)告D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料答案：ABCD解析：病歷包括門(mén)診病歷和住院病歷，檢驗(yàn)報(bào)告和醫(yī)學(xué)影像檢查資料是輔助診斷的重要依據(jù)，也是病歷的重要組成部分，它們共同構(gòu)成了對(duì)患者病情的全面記錄。3.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)答案：ABC解析：首次病程記錄應(yīng)包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等內(nèi)容，上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)一般在后續(xù)病程記錄中體現(xiàn)，不屬于首次病程記錄的內(nèi)容。4.病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)D.會(huì)診意見(jiàn)答案：ABCD解析：病程記錄需要記錄患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)和會(huì)診意見(jiàn)等，全面反映患者住院期間的診療過(guò)程和病情發(fā)展。5.手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容包括（）。A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者簽署意見(jiàn)并簽名D.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名答案：ABCD解析：手術(shù)同意書(shū)應(yīng)包含術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)，向患者或其家屬告知術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者簽署意見(jiàn)并簽名表示知情同意，同時(shí)經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名以明確責(zé)任。6.下列關(guān)于病歷保管的說(shuō)法正確的有（）。A.門(mén)（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷可以隨意借閱答案：ABC解析：門(mén)（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善的病歷管理制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或配備專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷和病案的保存與管理工作，病歷借閱需要遵循嚴(yán)格的規(guī)定，不能隨意借閱，以保護(hù)患者隱私和病歷安全。7.下列哪些情況需要書(shū)寫(xiě)搶救記錄（）。A.心跳驟停B.呼吸衰竭C.嚴(yán)重創(chuàng)傷D.大咯血答案：ABCD解析：心跳驟停、呼吸衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大咯血等情況都屬于患者病情危重，需要采取搶救措施的情況，此時(shí)應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄，準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程和患者病情變化。8.下列關(guān)于病歷修改的說(shuō)法正確的有（）。A.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任B.修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期C.修改人簽名D.可以刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡答案：ABC解析：上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，修改時(shí)要注明修改日期和修改人簽名，以保證修改的可追溯性，但不允許用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，要保留原記錄清楚、可辨。9.下列屬于客觀病歷資料的有（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄D.病程記錄答案：ABC解析：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄屬于客觀記錄患者病情和診療情況的資料，病程記錄包含了醫(yī)師的分析、判斷等主觀內(nèi)容，不屬于客觀病歷資料。10.下列關(guān)于死亡記錄的說(shuō)法正確的有（）。A.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成B.內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時(shí)間C.死亡原因D.死亡診斷答案：ABCD解析：死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時(shí)間、死亡原因、死亡診斷等，全面記錄患者從入院到死亡的整個(gè)過(guò)程和最終結(jié)局。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用12小時(shí)制。（×）解析：病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制，以避免時(shí)間記錄的混淆。2.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（√）解析：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷需要經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，以保證病歷質(zhì)量和醫(yī)療安全。3.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（×）解析：因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。4.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（√）解析：醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名，便于識(shí)別和管理。5.會(huì)診記錄可以不另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。（×）解析：會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，以保證記錄的清晰和規(guī)范。6.手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。（√）解析：手術(shù)同意書(shū)的定義就是手術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)，體現(xiàn)了患者的知情同意權(quán)。7.出院記錄只需要記錄患者出院時(shí)的情況，不需要記錄住院期間的診療經(jīng)過(guò)。（×）解析：出院記錄需要記錄患者入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等內(nèi)容，全面反映患者住院期間的診療情況和出院時(shí)的狀態(tài)。8.病歷可以外借，但需要辦理相關(guān)手續(xù)。（×）解析：病歷原則上不外借，特殊情況需要外借時(shí)需嚴(yán)格按照規(guī)定辦理手續(xù)，且一般是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部流轉(zhuǎn)，以保護(hù)患者隱私和病歷安全。9.日常病程記錄可由進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但需要上級(jí)醫(yī)師審核簽名。（√）解析：日常病程記錄可由進(jìn)修醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)后需要上級(jí)醫(yī)師審核簽名，以保證記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。10.死亡病例討論記錄可以不記錄主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。（×）解析：死亡病例討論記錄需要記錄主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，以及討論日期、地點(diǎn)、討論意見(jiàn)等內(nèi)容，以便明確責(zé)任和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。答：病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求如下：（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確：病歷應(yīng)如實(shí)反映患者的病情和診療過(guò)程，記錄的內(nèi)容要準(zhǔn)確無(wú)誤，避免主觀臆斷和虛假信息。（2）及時(shí)：門(mén)（急）診病歷應(yīng)即時(shí)完成，入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成等，各項(xiàng)記錄要按照規(guī)定的時(shí)間及時(shí)書(shū)寫(xiě)，以保證信息的時(shí)效性。（3）完整：病歷應(yīng)包含患者的基本信息、癥狀、體征、診斷、治療等各個(gè)方面的內(nèi)容，不能遺漏重要信息，確保對(duì)患者病情的全面記錄。（4）規(guī)范：使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文，但不得隨意自創(chuàng)符號(hào)；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。（5）簡(jiǎn)潔：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，避免冗長(zhǎng)復(fù)雜的表述，突出重點(diǎn)信息，便于醫(yī)護(hù)人員快速準(zhǔn)確地獲取關(guān)鍵內(nèi)容。（6）保密：保護(hù)患者的隱私，病歷信息不得隨意泄露，嚴(yán)格遵守相關(guān)的保密制度。2.簡(jiǎn)述首次病程記錄的主要內(nèi)容。答：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小