PAGEPAGE1內(nèi)分泌臨床(一)甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）系多種病因?qū)е麦w內(nèi)甲狀腺激素（TH）分泌過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組疾病的總稱，甲亢是一種臨床綜合征，而非具體的疾病。本章主要介紹臨床上最常見的彌漫性毒性甲狀腺腫（diffusetoxicgoiter，亦稱Graves病，GD）。甲亢的病因分類見表1。表1甲亢的病因分類甲狀腺性甲亢彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫毒性甲狀腺腺瘤（Plummer?。┳灾餍愿吖δ芗谞钕俳Y(jié)節(jié)多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢濾泡狀甲狀腺癌新生兒甲亢母親患甲亢所致新生兒甲亢遺傳性毒性甲狀腺增生癥/遺傳性毒性甲狀腺腫碘甲亢垂體性甲亢垂體TSH瘤垂體型TH不敏感綜合征伴瘤綜合征性或HCG相關(guān)性甲亢惡性腫瘤（肺、胃、腸、胰、絨毛膜等）伴甲亢（分泌TSH或TSH類似物等）HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等）卵巢甲狀腺腫伴甲亢醫(yī)源性甲亢暫時性甲亢亞急性甲狀腺炎亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（deQuervian甲狀腺炎）亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（產(chǎn)后甲狀腺炎、干擾素-α、白細(xì)胞介素-2、鋰鹽等）亞急性損傷性甲狀腺炎（手術(shù)、活檢、藥物等）亞急性放射性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎GD為一常見內(nèi)分泌疾病，多見于成年女性，男性與女性比為1：4~6，以20~40歲多見。典型病例除有甲狀腺腫大和高代謝癥群外，尚有突眼。約25%~50%伴眼病，約5%的GD眼病病人不伴甲亢，但存在甲狀腺的免疫功能異?；蚱渌麑嶒炇覚z查異常，稱為甲狀腺功能“正?！毙匝鄄。╡uthyroidGraves’ophthalmopathy,EGO）?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】一、免疫功能異常GD的確切病因未明。一般認(rèn)為本病屬一種器官特異性自身免疫性疾病。其特征之一是在血清中存在具有能與甲狀腺組織反應(yīng)（抑制或刺激作用）的自身抗體，這些抗體能刺激嚙齒類動物的甲狀腺，提高其功能并引起甲狀腺組織增生，但其作用慢而持久。最初這類自身免疫性物質(zhì)被稱為長效甲狀腺刺激物（long-actingthyroidstimulator,LATS），以后由于測定方法不同，分別被稱為人甲狀腺刺激物（humanthyroidstimulator,HTS）、LATS保護(hù)物（LATSprotector,LATSP）、TSH置換活性（thyrotropindisplacementactivity,TDA）、甲狀腺刺激免疫球蛋白（thyroidstimulatingimmunoglobulin,TSI）、甲狀腺刺激性抗體（thyroid-stimulatingantibody,TSAb）或TSH受體抗體（thyrotropinreceptorantibodies,TRAb）。TRAb為本病淋巴細(xì)胞分泌的一類IgG，其對應(yīng)的抗原為TSH受體，當(dāng)TRAb與甲狀腺細(xì)胞結(jié)合時，TSH受體被激活，甲狀腺的功能被興奮，引起甲亢和甲狀腺腫，其作用酷似TSH?，F(xiàn)認(rèn)為，自身抗體的產(chǎn)生主要與存在基因缺陷的抑制性T淋巴細(xì)胞（Ts）的功能降低有關(guān)。Ts功能缺陷導(dǎo)致輔助T淋巴細(xì)胞（Th）的不適當(dāng)致敏，并在IL-1和IL-2等的參與下，使B細(xì)胞產(chǎn)生包括TRAb在內(nèi)的抗甲狀腺自身抗體。此外，本病中針對甲狀腺組織的白細(xì)胞移動抑制試驗呈陽性反應(yīng)，甲狀腺和眼球后組織均有明顯的淋巴細(xì)胞浸潤，說明還有細(xì)胞免疫介導(dǎo)的免疫反應(yīng)參與，引起GD患者甲狀腺細(xì)胞增殖，最終導(dǎo)致甲狀腺腫。二、遺傳因素自身免疫監(jiān)視缺陷受遺傳基因控制。部分GD有家族史。同卵雙生相繼發(fā)生GD者達(dá)30%~60%；異卵雙生僅為3%~9%；GD親屬中患另一自身免疫性甲狀腺?。ㄈ缏粤馨图?xì)胞性甲狀腺炎）的比率和TSAb的檢出率均高于一般人群。三、感染因素細(xì)菌或病毒可通過三種可能途徑啟動自身免疫性甲狀腺病發(fā)?。孩俜肿幽M（molecularmimicry），感染因子和TSH受體間在抗原決定簇方面的相似分子結(jié)構(gòu)，引起抗體對自身TSH受體的交叉反應(yīng)，如耶森腸桿菌（Yersiniaenterocolitica）具有TSH受體樣物質(zhì)，能增加甲亢發(fā)病的危險性；②感染因子直接作用于甲狀腺和T淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)Ⅱ類MHC，HLA-DR在甲狀腺細(xì)胞表達(dá)，向T淋巴細(xì)胞提供自身抗原作為免疫反應(yīng)對象；③感染因子產(chǎn)生超抗原（superantigen），誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞對自身組織的免疫反應(yīng)。四、精神因素部分GD患者在臨床癥狀出現(xiàn)前有明顯的精神應(yīng)激或創(chuàng)傷史。精神因素引起GD可能是通過免疫系統(tǒng)而發(fā)生的。綜合所述，本病以遺傳易感性為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫系統(tǒng)功能紊亂，免疫耐受、識別和調(diào)節(jié)功能減退，抗原特異或非特異性Ts細(xì)胞功能缺陷，機(jī)體不能控制針對自身組織的免疫反應(yīng)，Ts細(xì)胞減弱了對Th細(xì)胞的抑制，特異B淋巴細(xì)胞在特異Th細(xì)胞輔助下產(chǎn)生異質(zhì)性自身抗體，其中的TSAb是介導(dǎo)甲亢的最主要組分。五、甲狀腺相關(guān)性眼病甲狀腺相關(guān)性眼?。═AO）的發(fā)病可能與致病基因、自身免疫、眶內(nèi)成纖維細(xì)胞活性改變、環(huán)境和吸煙等因素有關(guān)。【病理】一、甲狀腺甲狀腺呈對稱性、彌漫性增大，甲狀腺內(nèi)血管增生，血運(yùn)豐富，濾泡細(xì)胞增生肥大，細(xì)胞呈立方或柱狀，濾泡細(xì)胞由于過度增生而形成乳頭狀折疊凸入濾泡腔內(nèi)，高爾基體肥大，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)育良好，核糖體、線粒體數(shù)目增多。濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少甚或消失。淋巴細(xì)胞浸潤，形成淋巴濾泡或出現(xiàn)淋巴組織生發(fā)中心。經(jīng)治療后甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)可發(fā)生相應(yīng)的變化。二、眼在浸潤性突眼患者中，球后組織中常有脂肪浸潤，脂肪組織及纖維組織增多，粘多糖沉積與透明質(zhì)酸增多，淋巴組織及漿細(xì)胞浸潤；眼肌纖維增粗，紋理模糊，脂肪增多，肌纖維透明變性、斷裂及破壞，眼肌細(xì)胞內(nèi)粘多糖及透明質(zhì)酸亦增多。三、脛前粘液性水腫病變皮膚可見粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積，伴肥大細(xì)胞、吞噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤；電鏡下見大量微纖維伴糖蛋白及酸性葡糖聚糖（acidglycocaminoglycan）沉積，與重度甲減（粘液性水腫）的皮下組織粘多糖浸潤的組織學(xué)相似。臨床表現(xiàn)】一、一般表現(xiàn)一般較緩慢，多在起病后6個月至1年內(nèi)就診，也有起病后數(shù)年方就診者。少數(shù)可在精神創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激后急性起病，或因妊娠而誘發(fā)本病。（一）高代謝癥群由于T3、T4分泌過多和交感神經(jīng)興奮性增高，促進(jìn)物質(zhì)代謝，加速氧化，使產(chǎn)熱、散熱明顯增多，病人常有疲乏無力、不耐熱、多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減、低熱（危象時可有高熱）等；TH促進(jìn)腸道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量異?；蚴固悄虿〖又?。（二）甲狀腺腫甲狀腺呈彌漫性對稱性腫大，質(zhì)軟、吞咽時上下移動，少數(shù)患者的甲狀腺腫大不對稱或腫大不明顯。由于甲狀腺的血流量增多，故在上、下葉外側(cè)可聽到血管雜音（為連續(xù)性或以收縮期為主的吹風(fēng)樣雜音），可捫及震顫（以腺體上部較明顯）。雜音明顯時可在整個甲狀腺區(qū)聽到，但以上、下極明顯，雜音較輕時僅在上極或下極聽到。觸到震顫時往往可以聽到雜音，但雜音較弱時可觸不到震顫。雜音和震顫為本病一種較特異性的體征，對診斷本病具有重要意義。（三）眼部表現(xiàn)甲亢時引起的眼部改變大致分兩種類型，一類由甲亢本身所引起，系由于交感神經(jīng)興奮眼外肌群和上瞼肌所致；另一類為GD所特有，為眶內(nèi)和球后組織體積增加、淋巴細(xì)胞浸潤和水腫所致，又稱為GD眼病。單純由甲亢引起的眼部改變主要有：①上眼瞼攣縮；②眼裂增寬（Dalrymple征）；③上眼瞼移動滯緩（vonGraefe征）：眼睛向下看時上眼瞼不能及時隨眼球向下移動，可在角膜上緣看到白色鞏膜；④瞬目減少和凝視（Stellwag征）；⑤驚恐眼神（staringoffrightenedexpression）；⑥向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；⑦兩眼內(nèi)聚減退或不能（Mobius征）。眼部的體征還有很多，可根據(jù)需要盡量作多項試驗，因為有些試驗可為陰性，而另一些試驗可為陽性。浸潤性突眼（infiltratingexophthalmos）患者有明顯的自覺癥狀，常有畏光、流淚、復(fù)視、視力減退、眼部腫痛、刺痛、異物感等。檢查可發(fā)現(xiàn)視野縮小、斜視、眼球活動減少甚至固定。眼球明顯突出，突眼度一般在18mm以上，兩側(cè)多不對稱。由于眼球明顯突出，眼睛不能閉合，結(jié)膜、角膜外露而引起充血、水腫和角膜潰瘍等。重者可出現(xiàn)全眼球炎、甚至失明。有少數(shù)浸潤性突眼患者突眼并不明顯，但卻有明顯畏光、流淚、復(fù)視、鞏膜結(jié)膜充血水腫及眼球活動障礙等。因此，眼球突出的程度并不是判斷浸潤性突眼的最佳指標(biāo)。臨床上可將GD突眼分為七級，見表2。表2GD突眼分級與定義0 無癥狀和體征1 僅有體征，無癥狀。體征僅有上臉攣縮和凝視，突眼度<22mm2 軟組織受累，有癥狀和體征3 突眼度>22mm4 眼外肌受累5 角膜受累6 視力下降，視神經(jīng)受累（四）精神神經(jīng)系統(tǒng)患者易激動、精神過敏、舌和雙手平舉向前伸出時有細(xì)震顫、多言多動、失眠緊張、思想不集中、焦慮煩躁、多猜疑等，有時出現(xiàn)幻覺，甚而亞躁狂癥，但也有寡言、抑郁者，以老年人多見。腱反射活躍，反射恢復(fù)時間縮短。（五）心血管系統(tǒng)心悸、氣促是大部分甲亢患者的突出主訴。心動過速是心血管系統(tǒng)最早最突出的表現(xiàn)。絕大多數(shù)為竇性心動過速，心率多在90~120次/min。心律失常以房性早搏最常見，其次為陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動。也可見室性或交界性早搏，偶見房室傳導(dǎo)阻滯。有些患者可僅表現(xiàn)為原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫，尤以老年人多見。由于心肌收縮力加強(qiáng)，使心搏增強(qiáng)，心尖部第一心音亢進(jìn)，常有收縮期雜音，偶在心尖部可聽到舒張期雜音。收縮壓升高、舒張壓下降和脈壓增大為甲亢的特征性表現(xiàn)之一。甲亢伴有明顯心律失常、心臟擴(kuò)大和心力衰竭者稱為甲亢性心臟病。（六）消化系統(tǒng)多數(shù)表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)，少數(shù)老年患者可出現(xiàn)厭食，甚至惡液質(zhì)。也有少數(shù)患者呈頑固性惡心、嘔吐，以致體重在短期內(nèi)迅速下降。由于過多TH的作用，使腸蠕動增加，從而使大便溏稀、次數(shù)增加。TH對肝臟也可有直接毒性作用，致肝腫大。甲亢引起明顯肝臟受損者少見。少數(shù)患者可出現(xiàn)肝功能異常、轉(zhuǎn)氨酶升高甚或黃疸。（七）血液和造血系統(tǒng)周圍血液中白細(xì)胞總數(shù)偏低、淋巴細(xì)胞百分比和絕對值及單核細(xì)胞增多、血小板壽命縮短，有時可出現(xiàn)皮膚紫癜。由于消耗增加、營養(yǎng)不良和鐵的利用障礙偶可引起貧血。（八）運(yùn)動系統(tǒng)主要表現(xiàn)為肌肉軟弱無力，有些患者可出現(xiàn)低血鉀，以男性多見。（九）生殖系統(tǒng)女性患者常有月經(jīng)稀少、周期延長、甚至閉經(jīng)，但部分患者仍能妊娠、生育。（十）皮膚、毛發(fā)及肢端表現(xiàn)皮膚光滑細(xì)膩，缺乏皺紋，觸之溫暖濕潤。年輕患者可有顏面潮紅。部分患者色素減退，出現(xiàn)白癜風(fēng)。甲狀腺功能亢進(jìn)時可出現(xiàn)毛發(fā)稀疏脫落，少數(shù)患者可出現(xiàn)斑禿，甲亢控制后斑禿可痊愈。約5%患者有典型對稱性粘液性水腫，常與浸潤性突眼同時或之后發(fā)生，有時不伴甲亢而單獨(dú)存在。多見于小腿脛前下1/3部位，稱為脛前粘液性水腫，是本病的特征性表現(xiàn)之一。粘液性水腫性皮膚損害也可見于足背和膝部、面部、上肢，甚至頭部。初起時呈暗紫紅色皮損，皮膚粗厚，以后呈片狀或結(jié)節(jié)狀疊起，最后呈樹皮狀，可伴繼發(fā)感染和色素沉著。在少數(shù)患者中尚可見到指端軟組織腫脹，呈杵狀，掌、指骨骨膜下新骨形成（肥皂泡樣），以及指或趾甲的鄰近游離邊緣部分和甲床分離，稱為指端粗厚（acropachy），為GD的特征性表現(xiàn)。（十一）內(nèi)分泌系統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)功能于本病早期常較活躍，血ACTH、皮質(zhì)醇及24小時尿17-羥皮質(zhì)類固醇（17-羥）升高，而在重癥（如危象）患者中，因受過多T3、T4抑制而使尿17-羥、17-酮類固醇均下降。二、特殊表現(xiàn)（一）甲亢危象系本病嚴(yán)重表現(xiàn)，可危及生命，主要誘因為精神應(yīng)激、感染和甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備不充分等。早期為患者原有的癥狀加劇，伴中等發(fā)熱、體重銳減、惡心、嘔吐，以后發(fā)熱可達(dá)40℃或更高，心動過速常在160次/分以上、大汗、腹痛、腹瀉、甚而譫妄、昏迷。死亡原因多為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫和嚴(yán)重水電解質(zhì)代謝紊亂等。（二）甲亢性肌肉病變可表現(xiàn)為急慢性甲亢性肌病、甲亢性周期性麻痹等，或與重癥肌無力并存。（三）淡漠型甲亢其特點(diǎn)為：①發(fā)病較隱匿；②臨床表現(xiàn)不典型，常以某一系統(tǒng)的表現(xiàn)為突出（尤其是心血管和胃腸道癥狀），但心動過速較少見。由于年邁伴有其他心臟病，不少患者合并心絞痛，有的甚至發(fā)生心肌梗死。心律失常和心力衰竭的發(fā)生率可達(dá)50%以上。老年甲亢患者食欲減退較多，約占半數(shù)以上，且多腹瀉，致消瘦更為突出，呈惡液質(zhì)；③眼病和高代謝癥群表現(xiàn)較少，甲狀腺常不腫大，但甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率較高（尤其是女性病人）；④血清TT4測定可在正常范圍內(nèi)，但131I攝取率增高，不能被T3抑制。測定FT3、FT4常增高，TSH下降或測不出；⑤全身癥狀較重，消瘦，衰竭，抑郁淡漠，有時神志模糊，甚至昏迷，易被漏診、誤診。（四）妊娠期甲亢妊娠期甲亢主要有兩種情況，一是妊娠合并甲亢。正常妊娠時由于腺垂體生理性肥大和胎盤激素分泌，可有高代謝癥群表現(xiàn)。二是HCG相關(guān)性甲亢。HCG與TSH的α-亞基相同，兩者的受體分子又十分類似，故HCG和TSH與TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)。當(dāng)HCG分泌顯著增多（如絨毛膜癌、葡萄胎或侵蝕性葡萄胎、妊娠劇吐、多胎妊娠等）時，可因大量HCG刺激TSH受體而出現(xiàn)甲亢（亦稱妊娠劇吐性甲亢，hyperthyroidismofhyperemesisgravedarum,HHG）。患者的甲亢癥狀輕重不一，血FT3、FT4升高，TSH降低或不可測出，TSAb和其他甲狀腺自身抗體陰性，但血HCG顯著升高。HCG相關(guān)性甲亢往往隨血HCG濃度的變化而消長，屬一過性，中止妊娠或分娩后消失。（五）T3型甲亢可見于彌漫性、結(jié)節(jié)或混合性甲狀腺腫患者的早期、治療中或治療后復(fù)發(fā)期。臨床表現(xiàn)一般較輕。特征為血清TT3與FT3均增高，而TT4、FT4正常甚而偏低。甲狀腺攝131I率正?；蚱撸皇芡庠葱訲3抑制。（六）亞臨床型甲亢其特點(diǎn)是血T3、T4正常，但TSH顯著降低?；颊邿o癥狀或有甲亢的某些表現(xiàn)，并可導(dǎo)致心血管、肌肉或骨骼損害。排除下丘腦-垂體疾病、非甲狀腺性軀體疾病等所致的TSH降低后可診斷為本癥，并需作出相應(yīng)的病因診斷。亞臨床型甲亢一般不需治療，但應(yīng)定期追蹤病情變化?！緦嶒炇覚z查和其他檢查】一、甲狀腺功能檢查（一）血清TH測定甲狀腺功能檢查結(jié)果除因有實驗誤差外，還因地區(qū)、年齡、測定方法等的不同而有差異。各實驗室應(yīng)根據(jù)自己的正常參考值范圍判斷結(jié)果的臨床意義。1．血清FT4與FT3FT3、FT4不受血中TBG變化的影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。其敏感性和特異性均明顯高于TT3、TT4。2．血清TT3血清中T3與蛋白結(jié)合達(dá)99.5%以上，故TT3亦受TBG的影響。TT3濃度的變化常與TT4的改變平行，但在甲亢初期與復(fù)發(fā)早期，TT3上升往往很快，約4倍于正常；TT4上升較緩，僅為正常的2.5倍。故TT3為早期GD、治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)，亦是診斷T3型甲亢的特異指標(biāo)。3．血清TT4是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)。血清中99.95%以上的T4與蛋白結(jié)合，其中80%~90%與TBG結(jié)合。TT4是指T4與蛋白結(jié)合的總量，受TBG等結(jié)合蛋白量和結(jié)合力變化的影響；TBG又受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等因素影響而升高；受雄激素、低蛋白血癥（嚴(yán)重肝病、腎病綜合征）、潑尼松等影響而下降。4．血清rT3rT3無生物活性，是T4在外周組織的降解產(chǎn)物，其血濃度的變化與T3、T4維持一定比例，尤其與T4變化一致，可作為了解甲狀腺功能的指標(biāo)。GD初期或復(fù)發(fā)早期可僅有rT3升高。在重癥營養(yǎng)不良或某些全身性疾病時，rT3明顯升高，而TT3明顯降低，為診斷低T3綜合征的重要指標(biāo)。（二）TSH測定甲狀腺功能改變時，TSH的波動較T3、T4更迅速而顯著，故血中TSH是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)，尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。（三）TSH受體抗體測定方法較多，易出現(xiàn)假陰性和假陽性結(jié)果。未經(jīng)治療的GD病人，血TSAb陽性檢出率可達(dá)80%~100%，有早期診斷意義，對判斷病情活動、是否復(fù)發(fā)亦有價值；還可作為治療后停藥的重要指標(biāo)。（四）TRH興奮試驗甲亢時血T3、T4增高，反饋抑制TSH，故TSH不受TRH興奮。EGO中30%~50%的人TRH興奮試驗無反應(yīng)或反應(yīng)性下降。如靜脈注射TRH200μg后TSH有升高反應(yīng)可排除GD；如TSH不增高（無反應(yīng)）則支持甲亢的診斷。應(yīng)注意TSH無反應(yīng)還可見于甲狀腺功能“正?！钡腉D眼病、垂體疾病伴TSH分泌不足等。本試驗副作用少，對冠心病或甲亢性心臟病患者較T3抑制試驗更為安全。（五）甲狀腺攝131I率本法診斷甲亢的符合率達(dá)90%，缺碘性甲狀腺腫也可升高，但一般無高峰前移，必要時，可作T3抑制試驗鑒別。本法不能反映病情嚴(yán)重程度與治療中的病情變化，但可用于鑒別不同病因的甲亢，如攝131I率降低可能為甲狀腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢癥。應(yīng)注意本法受多種食物及含碘藥物（包括中藥）和疾病的影響。孕婦和哺乳期禁用此項檢查。正常參考值：用蓋革計數(shù)管測定，3h及24h值分別為5%~25%和20%~45%，高峰在24h出現(xiàn)。甲亢者：3h＞25%，24h＞45%，且高峰前移。（六）T3抑制試驗主要用于鑒別甲狀腺腫伴攝131I率增高系由甲亢抑或單純性甲狀腺腫所致，亦可用于長期抗甲狀腺藥物治療后，預(yù)測停藥后復(fù)發(fā)可能性的參考。二、病理檢查GD臨床上有典型的甲亢癥狀，甚至有突眼，臨床診斷并不困難，作甲狀腺細(xì)針穿刺活檢是為了與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴甲亢區(qū)別。三、影像學(xué)檢查（一）超聲診斷GD時，甲狀腺呈彌漫性、對稱性、均勻性增大（可增大2~3倍），邊緣多規(guī)則，內(nèi)部回聲多呈密集、增強(qiáng)光點(diǎn)，分布不均勻，部分有低回聲小結(jié)節(jié)狀改變。腺體腫大明顯時，常有周圍組織受壓和血管移位表現(xiàn)。多普勒彩色血流顯像示甲狀腺腺體內(nèi)血流呈彌漫性分布，為紅藍(lán)相間的簇狀或分支狀圖像（繁星閃爍樣血流圖像），血流量大，速度增快（超過70cm/s）。（二）核素診斷甲亢時，可見頸動、靜脈提前到6~8秒顯像（正常8~12秒頸動脈顯像，12~14秒頸靜脈顯像），甲狀腺于8秒時顯像，其放射性逐漸增加，明顯高于頸動、靜脈顯像?！驹\斷與鑒別診斷】一、功能診斷典型病例經(jīng)詳細(xì)詢問病史，依靠臨床表現(xiàn)即可診斷。二、病因診斷在確診甲亢基礎(chǔ)上，應(yīng)先排除其他原因所致的甲亢，再結(jié)合病人有眼征、彌漫性甲狀腺腫、血TSAb陽性等，可診斷為GD。有結(jié)節(jié)者須與自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性腺瘤、甲狀腺癌等相鑒別。多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫和毒性腺瘤患者一般無突眼，甲亢癥狀較輕，甲狀腺掃描為“熱”結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)外甲狀腺組織的攝碘功能受抑制。亞急性甲狀腺炎伴甲亢癥狀者，甲狀腺攝131I率減低。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴甲亢癥狀者，血中自身抗體陽性。HHG患者，血HCG顯著升高。碘甲亢者有過量碘攝入史，甲狀腺攝131I率降低，可有T4、rT3升高而T3不高的表現(xiàn)。其他如少見的異位甲狀腺腫伴甲亢、TSH甲亢及伴瘤綜合征性甲亢等均應(yīng)逐一排除。三、鑒別診斷（一）與其他甲亢的鑒別GD必須排除其他原因所致的甲亢才能診斷。在臨床上主要應(yīng)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性甲狀腺腺瘤、碘甲亢、甲狀腺癌伴甲亢及TH不敏感綜合征等鑒別，亦應(yīng)注意與亞急性甲狀腺炎、慢性甲狀腺炎、一過性甲亢相鑒別。（二）與非甲亢疾病的鑒別1．單純性甲狀腺腫甲狀腺腫大，無甲亢癥狀與體征。甲狀腺攝131I率可增高，但高峰不前移，T3抑制試驗可被抑制。T4正?；蚱停琓3正?；蚱?，TSH（sTSH或uTSH）正常或偏高。TRH興奮試驗反應(yīng)正常。2．神經(jīng)官能癥可有神經(jīng)官能癥甚或神經(jīng)精神癥群，可有心悸、出汗、失眠等類似于甲亢的表現(xiàn)。但神經(jīng)官能癥患者一般無食欲亢進(jìn)，心率在靜息狀態(tài)下不增快。查體可有手顫，活動后心率增快，但無甲狀腺腫及突眼。甲狀腺功能檢查均正常。3．更年期綜合征更年期婦女有情緒不穩(wěn)定、煩躁失眠、出汗等癥狀，但更年期綜合征為陣發(fā)潮熱、出汗。發(fā)作過后可有怕冷，甲狀腺不大，甲狀腺功能化驗基本正常。4．單側(cè)突眼需注意與眶內(nèi)腫瘤、炎性假瘤等鑒別，眼球后超聲檢查或CT即可明確診斷。5．抑郁癥老年人甲亢多為隱匿起病，表現(xiàn)為體虛乏力、精神憂郁、表情淡漠、原因不明的消瘦、食欲不振、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，也與抑郁癥相類似，測定甲狀腺功能正?？少Y鑒別。6．糖尿病糖尿病的“三多一少”癥狀有與甲亢的多食、易饑相似之處，特別是少數(shù)甲亢病人糖耐量低減、出現(xiàn)尿糖或餐后30~60分鐘血糖輕度增高。糖尿病病人亦可出現(xiàn)高代謝癥狀，但病人無心慌、怕熱、煩躁等癥狀，甲狀腺一般不腫大，甲狀腺部位無血管雜音。實驗室檢查甲狀腺功能正常，有助于鑒別。7．心血管系統(tǒng)疾病甲亢對心血管系統(tǒng)的影響較顯著，如心動過速、脈壓增大等。老年人甲亢有些癥狀不典型，常以心臟癥狀為主，如充血性心力衰竭或頑固性心房纖顫，易被誤診為心臟病如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓病。年輕患者出現(xiàn)心律失常尚需注意與風(fēng)濕性心臟瓣膜病相鑒別。甲亢引起的心衰、房顫對地高辛治療不敏感。老年人甲亢易與收縮期高血壓混淆，臨床降壓治療效果欠佳者，須注意排除甲亢，實驗室甲狀腺功能檢查可資鑒別。8．消化系統(tǒng)疾病甲亢可致腸蠕動加快，消化吸收不良，大便次數(shù)增多，臨床常被誤診為慢性結(jié)腸炎。但甲亢極少有腹痛、里急后重等腸炎表現(xiàn)，鏡檢無紅、白細(xì)胞。有些病人消化道癥狀明顯，可有惡心、嘔吐、甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)。對此在進(jìn)一步檢查排除消化道器質(zhì)性病變的同時應(yīng)進(jìn)行甲狀腺功能檢測。9．其他以消瘦、低熱為主要表現(xiàn)者，應(yīng)注意與結(jié)核、癌癥相鑒別。有些甲亢患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的肌萎縮，應(yīng)注意與原發(fā)性肌病鑒別。【治療】一、一般治療應(yīng)予適當(dāng)休息。注意補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)，包括糖、蛋白質(zhì)和B族維生素等。精神緊張、不安或失眠較重者，可給予安定類鎮(zhèn)靜劑?？寡趸瘎┖蜖I養(yǎng)支持治療對甲亢患者的恢復(fù)有益。二、甲亢的治療包括藥物治療、放射性碘治療及手術(shù)治療三種，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。（一）抗甲狀腺藥物治療1．其優(yōu)點(diǎn)是：①療效較肯定；②不會導(dǎo)致永久性甲減；③方便、經(jīng)濟(jì)、使用較安全。其缺點(diǎn)是：①療程長，一般需1~2年，有時長達(dá)數(shù)年；②停藥后復(fù)發(fā)率較高，并存在原發(fā)性或繼發(fā)性失敗可能；③可伴發(fā)肝損害或粒細(xì)胞減少癥等。常用的抗甲狀腺藥物分為硫脲類和咪唑類兩類。硫脲類有甲基硫氧嘧啶（MTU）及丙基硫氧嘧啶（PTU）；咪唑類有甲巰咪唑（MM）和卡比馬唑（CMZ）。其作用機(jī)制相同，都可抑制TH合成，如抑制甲狀腺過氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酸殘基碘化，抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲腺原氨酸。近年發(fā)現(xiàn)此組藥物可輕度抑制免疫球蛋白生成，使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血TSAb下降。其中PTU還在外周組織抑制5’-脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)換成T3，故首選用于嚴(yán)重病例或甲亢危象。2．劑量與療程長程治療分初治期、減量期及維持期，按病情輕重決定劑量。初治期：MTU或PTU300~450mg/d，或MM，或CMZ30~40mg/d，分2~3次口服。至癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常時即可減量。減量期：約每2~4周減量一次，MTU或PTU每次減50~100mg,MM或CMZ每次減5~10mg，待癥狀完全消除，體征明顯好轉(zhuǎn)后再減至最小維持量。維持期：MTU或PTU50~100mg/d，MM或CMZ5~10mg/d，如此維持1.5~2年。必要時還可在停藥前將維持量減半。療程中除非有較嚴(yán)重反應(yīng)，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。治療中如癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而惡化時，抗甲狀腺藥物可酌情減量，并可加用L-T425~100μg/d或干甲狀腺片20~60mg/d。長程（＞1年半）治療對輕、中度患者的治愈率約為60%；短程（＜6個月）治療的治愈率約為40%。在停藥后3月~1年內(nèi)易復(fù)發(fā)。3．副作用主要有粒細(xì)胞減少（MTU多見，MM次之，PTU最少），嚴(yán)重時可致粒細(xì)胞缺乏癥。前者多發(fā)生在用藥后2~3月內(nèi)，也可見于任何時期。如外周血白細(xì)胞低于3×109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L，應(yīng)考慮停藥，并應(yīng)嚴(yán)密觀察。試用升白細(xì)胞藥物如維生素B4、鯊肝醇、利血生、脫氧核糖核酸、碳酸鋰等，必要時給予潑尼松30mg/d口服。伴發(fā)熱、咽痛、皮疹等疑為粒細(xì)胞缺乏癥時，須停藥搶救。此外，藥疹較常見，可用抗組胺藥物控制，不必停藥，但應(yīng)嚴(yán)密觀察，如皮疹加重，應(yīng)立即停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。如發(fā)生中毒性肝炎也應(yīng)立即停藥搶救。4．停藥與復(fù)發(fā)問題復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者，主要發(fā)生于停藥后的第1年，3年后則明顯減少。為減少復(fù)發(fā)，要求除臨床表現(xiàn)及T3、T4和TSH正常外，T3抑制試驗或TRH興奮試驗亦正常才停藥則更為穩(wěn)妥；血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)提示復(fù)發(fā)的可能性較小。對藥物有嚴(yán)重過敏或其他副反應(yīng)或經(jīng)長期藥物治療仍療效不佳者，應(yīng)考慮改用其他方法治療。MM可引起皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多、血管神經(jīng)性水腫等。PTU的乳汁/血清濃度（0.1）比明顯低于MM（1.0），故哺乳期推薦用PTU治療母親的GD。（二）其他藥物治療1．復(fù)方碘溶液僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象。其作用為減少甲狀腺充血，阻抑TH釋放，也抑制TH合成和外周T4向T3轉(zhuǎn)換，但屬暫時性，于給藥后2~3周內(nèi)癥狀漸減輕，繼而又可使甲亢癥狀加重，并延長抗甲狀腺藥物控制甲亢癥狀所需的時間。2．β-受體阻滯劑有多種藥物可供選擇。除阻滯腎上腺素能β-受體外，還可抑制T4在外周組織轉(zhuǎn)換為T3，用于改善甲亢初治期（如普萘洛爾10~40mg，每日3~4次）的癥狀，近期療效顯著。此藥可與碘劑合用于術(shù)前準(zhǔn)備，也可用于131I治療前后及甲亢危象時。支氣管哮喘或喘息型支氣管炎病人禁用非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾），此時可用選擇性β受體阻滯劑，如阿替洛爾（atenolol）、美托洛爾（metoprolol）等。（三）放射性131I治療利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力及131I釋放出β射線對甲狀腺的生物效應(yīng)（β射線在組織內(nèi)的射程約2mm，電離輻射僅限于甲狀腺局部而不累及毗鄰組織），破壞濾泡上皮而減少TH分泌。另外，也抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞的抗體生成，加強(qiáng)了治療效果。因而，放射性碘治療具有迅速、簡便、安全、療效明顯等優(yōu)點(diǎn)。1．適應(yīng)證①中度甲亢、年齡在25歲以上者；②對抗甲狀腺藥物有過敏等反應(yīng)而不能繼用，或長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者；③合并心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；④某些高功能結(jié)節(jié)的甲亢患者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。2．禁忌證①妊娠、哺乳期婦女（131I可進(jìn)入胎盤和乳汁）；②年齡在25歲以下者；③有嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭或活動性肺結(jié)核者；④外周血白細(xì)胞在3×109/L以下或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L者；⑤重癥浸潤性突眼癥；⑥甲亢危象；⑦甲狀腺不能攝碘者。3．劑量及療效根據(jù)估計的甲狀腺重量及最高攝131I率推算劑量。利用超聲測量甲狀腺的體積比較安全和精確。一般主張每克甲狀腺組織一次給予131I2.6~3.7MBq（70~100μCi）放射量。病情較重者先用抗甲狀腺藥物治療3個月左右，待癥狀減輕后，停藥3~5d，然后服131I。治療后2~4周癥狀減輕，甲狀腺縮小，體重增加，3~4月后約60%以上病人可治愈。如半年后仍未緩解可進(jìn)行第二次治療，且于治療前先用抗甲狀腺藥物控制甲亢癥狀。4．并發(fā)癥①甲狀腺功能減退。國內(nèi)報告第1年發(fā)生率4.6%~5.4%，以后每年遞增1%~2%，較國外低。分暫時性和永久性甲減二種。一旦發(fā)生均須用TH替代治療；②放射性甲狀腺炎。見于治療后7~10天，個別可誘發(fā)危象。故必須在131I治療前用抗甲狀腺藥物治療。放射碘治療可引起甲狀腺自身抗原的大量釋放，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于抑制免疫反應(yīng)；③可能導(dǎo)致突眼惡化，但對此看法不一。（四）手術(shù)治療甲狀腺次全切除術(shù)的治愈率可達(dá)70%以上，但可引起多種并發(fā)癥，有的病例于術(shù)后多年仍可復(fù)發(fā)或出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥。1．適應(yīng)證①中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。2．禁忌證①較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者；②合并較重心、肝、腎、肺疾病，全身狀況差不能耐受手術(shù)者；③妊娠早期（第3月前）及晚期（第6月后）；④輕癥可用藥物治療者。3．術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前必須用抗甲狀腺藥物充分治療至癥狀控制，心率＜80次/分，T3、T4在正常范圍內(nèi)。于術(shù)前2周開始加服復(fù)方碘溶液，每次3~5滴，每日1~3次，以減少術(shù)中出血。4．并發(fā)癥可發(fā)生創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染、甲亢危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺暫時性或永久性功能減退、甲狀腺功能減退（約10%~15%）及突眼惡化等。三、甲亢危象的防治去除誘因，防治基礎(chǔ)疾患是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵。尤其要注意積極防治感染和作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。一旦發(fā)生危象則需積極搶救：①抑制TH合成。此項措施應(yīng)在確診后立即并最先進(jìn)行。首選PTU，首次劑量600mg口服或經(jīng)胃管注入。如無PTU時可用等量MTU或MM（或CMZ）60mg。繼用PTU（或MTU）200mg或MM（或CMZ）20mg，每日3次，口服，待癥狀減輕后改用一般治療劑量；②抑制TH釋放。服PTU后1~2h再加用復(fù)方碘溶液，首劑30~60滴，以后每6~8h5~10滴?；蛴玫饣c0.5~1.0g加入5%葡萄糖鹽水中靜滴12~24h，以后視病情逐漸減量，一般使用3~7d停藥。如患者對碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.5~1.5g/d，分3次口服，連服數(shù)日；③抑制組織中T4轉(zhuǎn)換為T3和（或）抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合。PTU、碘劑、β-受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素均可抑制組織中T4轉(zhuǎn)換為T3。如甲亢危象是由于甲狀腺炎或應(yīng)用過量TH制劑所致，用碘劑迅速抑制T4轉(zhuǎn)換為T3比抑制TH合成更重要。而且，大劑量碘劑還可抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合。如無哮喘或心功能不全，應(yīng)加用