202X演講人2025-12-16急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：肺性腦病課件01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從“救命”到“防病”的關(guān)鍵08總結(jié)目錄01PARTONE前言前言我在急診科和ICU輪轉(zhuǎn)的第七年，仍記得第一次直面肺性腦病患者時的震撼——那個68歲的老煙民，因“咳嗽咳痰20年，加重伴意識模糊3天”被送進(jìn)來，家屬哭著說“他平時喘得厲害，但從沒這么糊涂過”。當(dāng)我為他測指尖血氧時，指夾剛戴上就跳出“78%”的紅碼，他卻像感覺不到憋悶似的，半張著嘴，眼神渙散地盯著天花板。那一刻我突然明白，肺性腦病不是簡單的“呼吸不好”，而是呼吸衰竭引發(fā)的腦功能全面“崩塌”，是急救醫(yī)學(xué)中最需要爭分奪秒的關(guān)鍵戰(zhàn)場之一。肺性腦病，這個被寫進(jìn)教科書的名詞，實(shí)際是慢性阻塞性肺疾病（COPD）、重癥肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病的終末危象。數(shù)據(jù)顯示，我國COPD患者超1億，其中約15%會發(fā)展為Ⅱ型呼吸衰竭，而肺性腦病正是Ⅱ型呼吸衰竭最嚴(yán)重的神經(jīng)精神并發(fā)癥，死亡率高達(dá)30%-50%。作為急救護(hù)理人員，我們的每一次評估、每一步操作，都可能是患者從“模糊”到“清醒”的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。今天，我想以一例真實(shí)病例為線索，和大家分享肺性腦病護(hù)理的全流程關(guān)鍵技能——這不僅是技術(shù)的較量，更是對“人”的深度照護(hù)。02PARTONE病例介紹病例介紹去年11月的一個冬夜，120的鳴笛聲劃破急診大廳的寂靜。推床被快速推進(jìn)搶救室，患者是59歲的王師傅，家屬舉著病歷喊：“他有老慢支10年，這兩天受涼后咳黃痰，今天下午開始說胡話，現(xiàn)在叫不醒了！”我迅速上前：患者呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評分9分（睜眼2分，語言3分，運(yùn)動4分）；呼吸28次/分，深大而急促，能聞及明顯痰鳴音；血壓150/95mmHg，心率112次/分，律齊；口唇發(fā)紺，球結(jié)膜水腫，雙手撲翼樣震顫（+）。立即連接心電監(jiān)護(hù)，指尖血氧69%（未吸氧狀態(tài)），急查血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?89mmHg，PaO?55mmHg，HCO??32mmol/L——典型的Ⅱ型呼吸衰竭合并失代償性呼吸性酸中毒，結(jié)合病史，肺性腦病診斷明確。病例介紹“準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機(jī)！吸痰！建立靜脈通路！通知值班醫(yī)生！”搶救車的聲音在耳邊作響，我注意到王師母攥著丈夫的手，指甲幾乎掐進(jìn)自己掌心：“護(hù)士，他還能醒嗎？”那一刻，我突然想起自己剛工作時帶教老師說的話：“肺性腦病的護(hù)理，要同時守住兩條線——一條是生命體征的‘紅線’，一條是患者和家屬的‘心理線’。”03PARTONE護(hù)理評估護(hù)理評估面對王師傅這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評估是后續(xù)干預(yù)的基石。我們從四個維度展開：健康史評估——追根溯源找誘因肺性腦病的發(fā)生，往往是“基礎(chǔ)疾病+誘因”的雙重打擊。王師傅有COPD病史10年，平時規(guī)律使用沙丁胺醇?xì)忪F劑，但近2周因天氣轉(zhuǎn)冷未規(guī)律用藥，3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃色膿痰（提示呼吸道感染），這些都是明確的誘因。此外，他有有煙5的用藥史也需關(guān)注——家屬提到他因“失眠”自行服用過兩片地西泮（安定），這可能抑制呼吸中樞，加重二氧化碳潴留，成為“壓垮駱駝的最后一根稻草”。身體狀況評估——細(xì)節(jié)里藏著預(yù)警信號意識狀態(tài)：GCS評分從入院時的9分（淺昏迷），2小時后降至7分（中昏迷），提示病情進(jìn)展；呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率由28次/分升至32次/分，節(jié)律不整，出現(xiàn)陳-施呼吸（潮式呼吸）；雙肺可聞及大量濕啰音及散在哮鳴音，痰量多且黏稠；循環(huán)系統(tǒng)：心率持續(xù)＞110次/分，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（+），提示右心衰竭早期；其他體征：球結(jié)膜水腫進(jìn)行性加重，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射遲鈍；四肢皮膚溫暖潮濕（高碳酸血癥導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張），雙下肢輕度凹陷性水腫。3214輔助檢查評估——數(shù)據(jù)是無聲的“警報(bào)”血?dú)夥治鍪恰敖饦?biāo)準(zhǔn)”：入院時pH7.28（正常7.35-7.45），PaCO?89mmHg（正常35-45mmHg），提示嚴(yán)重高碳酸血癥；PaO?55mmHg（正常＞90mmHg），符合Ⅰ型呼吸衰竭（但Ⅱ型更常見于肺性腦病）。血電解質(zhì)：血鉀3.0mmol/L（低血鉀，與長期使用利尿劑、攝入不足有關(guān)），血鈉132mmol/L（低血鈉）。頭顱CT未見腦出血或梗死（排除中樞性昏迷），胸部CT提示雙肺感染、肺氣腫、肺大皰。心理社會評估——被忽視的“隱形危機(jī)”王師母全程攥著丈夫的手腕，反復(fù)說“都怪我沒看住他吃藥”，眼神里滿是自責(zé)和恐懼；王師傅的兒子在外地工作，剛下飛機(jī)趕過來，路上打了3個電話問“能不能轉(zhuǎn)上級醫(yī)院”?；颊弑救艘蜷L期患病，經(jīng)濟(jì)壓力大（家屬提到“自費(fèi)藥吃不起”），可能存在治療依從性差的問題——這些心理社會因素，都可能影響后續(xù)治療配合度和康復(fù)效果。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：1氣體交換受損：與肺泡通氣不足、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：PaO?↓、PaCO?↑、發(fā)紺、血?dú)猱惓＃?意識障礙：與高碳酸血癥、低氧血癥導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫有關(guān)（依據(jù)：GCS評分降低、撲翼樣震顫、球結(jié)膜水腫）；3清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力、意識障礙有關(guān)（依據(jù)：痰鳴音、濕啰音、痰量多）；4潛在并發(fā)癥：腦水腫、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂（依據(jù)：高碳酸血癥易致腦血管擴(kuò)張、胃黏膜缺血；利尿劑使用史；血鉀/鈉異常）；5焦慮/恐懼（家屬）：與病情危重、缺乏疾病知識有關(guān)（依據(jù)：家屬自責(zé)、反復(fù)詢問預(yù)后）。605PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施氣體交換受損——守住“氧供-二氧化碳排出”平衡目標(biāo)：24小時內(nèi)PaO?≥60mmHg，PaCO?≤70mmHg，發(fā)紺減輕，呼吸頻率降至20-24次/分。措施：精準(zhǔn)氧療：初始予低流量吸氧（1-2L/min），但王師傅意識障礙進(jìn)行性加重，30分鐘后改為無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力（IPAP）12cmH?O，呼氣壓力（EPAP）4cmH?O，氧濃度（FiO?）35%。每30分鐘觀察血氧飽和度（SpO?），維持在90%-95%（避免過高抑制呼吸）；呼吸興奮劑使用護(hù)理：遵醫(yī)囑予尼可剎米0.375g靜脈滴注，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律變化，若出現(xiàn)煩躁、抽搐（藥物過量），立即減慢滴速并報(bào)告醫(yī)生；體位管理：取半臥位（床頭抬高30-45），利于膈肌下降，增加肺容量；定時（每2小時）軸線翻身，預(yù)防壓瘡?fù)瑫r促進(jìn)痰液引流。意識障礙——阻斷“缺氧-二氧化碳潴留-腦損傷”惡性循環(huán)目標(biāo)：48小時內(nèi)GCS評分≥12分（清醒或嗜睡），球結(jié)膜水腫減輕，撲翼樣震顫消失。措施：動態(tài)監(jiān)測：每1小時評估GCS評分、瞳孔大小及對光反射，若出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大（＞1mm）、對光反射消失，警惕腦疝；安全防護(hù)：使用床欄防墜床，約束帶（需家屬簽字）固定四肢（松緊以容1指為宜），避免患者抓脫管路；降低顱內(nèi)壓：高碳酸血癥會導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、腦血流量增加，加重腦水腫。遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)），用藥后觀察尿量（每小時＞30ml提示有效）及電解質(zhì)變化（警惕低血鉀）；意識障礙——阻斷“缺氧-二氧化碳潴留-腦損傷”惡性循環(huán)環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜，減少聲光刺激（避免誘發(fā)躁動），操作集中進(jìn)行，保證患者休息。清理呼吸道無效——“痰”是肺性腦病的“幫兇”目標(biāo)：48小時內(nèi)雙肺濕啰音減少，能有效咳出或吸出痰液（量＜30ml/天）。措施：氣道濕化：使用加溫濕化器（溫度37℃，濕度70%-90%），避免氣道干燥；霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg）每6小時1次，稀釋痰液；有效排痰：意識障礙患者予經(jīng)口氣管插管吸痰（王師傅無創(chuàng)通氣4小時后意識無改善，改為有創(chuàng)機(jī)械通氣），吸痰前予純氧2分鐘（預(yù)防低氧），負(fù)壓設(shè)置100-150mmHg，每次吸痰時間＜15秒，避免黏膜損傷；胸部物理治療：每2小時叩背（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)），配合振動排痰儀（頻率20-30Hz），促進(jìn)痰液松動。潛在并發(fā)癥——“未雨綢繆”的關(guān)鍵腦水腫：觀察頭痛（但患者昏迷無法主訴）、嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓升高）、血壓升高（“兩慢一高”：心率減慢、呼吸減慢、血壓升高）；每日監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持在5-12cmH?O（避免補(bǔ)液過多加重腦水腫）。上消化道出血：留置胃管，觀察胃液顏色（咖啡樣提示出血），監(jiān)測大便潛血；遵醫(yī)囑予奧美拉唑40mg靜推bid，保護(hù)胃黏膜；電解質(zhì)紊亂：每12小時復(fù)查血鉀、鈉、氯，王師傅血鉀3.0mmol/L，予10%氯化鉀15ml加入500ml生理鹽水中靜滴（濃度＜0.3%），并口服氯化鉀緩釋片1gtid（飯后服用，減少胃腸道刺激）。焦慮/恐懼（家屬）——“我們一起撐著”目標(biāo)：24小時內(nèi)家屬情緒穩(wěn)定，能配合治療。措施：信息透明：每2小時向家屬匯報(bào)病情（如“王師傅現(xiàn)在用呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧維持在92%，比剛來時有進(jìn)步”），避免“等結(jié)果”的未知恐懼；情感支持：王師母說“他平時最疼孫子”，我便把手機(jī)里孫子的照片放在他床頭，輕聲說：“爺爺聽到孫子喊他，肯定要努力醒過來。”；知識教育：用通俗語言解釋“為什么不能高流量吸氧”（會抑制呼吸中樞）、“為什么要用呼吸機(jī)”（幫助排二氧化碳），減少因誤解導(dǎo)致的焦慮。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺性腦病的并發(fā)癥如同“多米諾骨牌”，一個處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。在王師傅的治療中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下4類：腦水腫這是肺性腦病最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張、通透性增加，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫。觀察要點(diǎn)：除了意識、瞳孔變化，還需注意體溫（中樞性高熱提示下丘腦受損）、肌張力（增高提示腦水腫加重）。護(hù)理時嚴(yán)格限制入量（每日1500-2000ml），記錄24小時出入量（尿量＞1500ml/天），甘露醇需快速靜滴（250ml需30分鐘內(nèi)輸完），避免外滲（外滲可致組織壞死）。王師傅在入院第2天出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔3.5mm（之前3mm），對光反射遲鈍，立即加快甘露醇滴速，2小時后瞳孔恢復(fù)至3mm，意識逐漸轉(zhuǎn)清。上消化道出血缺氧和高碳酸血癥會導(dǎo)致胃黏膜缺血、屏障功能下降，加上激素（如甲潑尼龍）、機(jī)械通氣的使用，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。我們每4小時抽吸胃液觀察顏色，王師傅第3天胃液呈淡紅色，潛血（+），立即予冰鹽水+去甲腎上腺素胃管注入，同時靜脈泵入生長抑素，3小時后胃液轉(zhuǎn)清。電解質(zhì)紊亂低鉀血癥最常見（利尿劑、食欲差、嘔吐），而低鉀會加重心律失常、肌無力（包括呼吸肌）。王師傅入院時血鉀3.0mmol/L，我們在補(bǔ)鉀時遵循“見尿補(bǔ)鉀”（尿量＞40ml/h），并監(jiān)測心電圖（T波低平、U波出現(xiàn)提示低鉀）。補(bǔ)鉀后第2天血鉀升至3.5mmol/L，心率降至98次/分。深靜脈血栓（DVT）長期臥床、意識障礙、脫水（甘露醇利尿）是DVT高危因素。我們予氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），指導(dǎo)家屬被動活動雙下肢（每2小時1次，踝泵運(yùn)動10次/組），王師傅住院期間未出現(xiàn)下肢腫脹、皮溫升高。07PARTONE健康教育——從“救命”到“防病”的關(guān)鍵健康教育——從“救命”到“防病”的關(guān)鍵王師傅清醒后（GCS評分14分），我們開始系統(tǒng)的健康教育，目標(biāo)是“減少急性發(fā)作，提高生活質(zhì)量”：疾病知識——“知己知彼”用圖卡解釋COPD→Ⅱ型呼吸衰竭→肺性腦病的發(fā)展鏈，強(qiáng)調(diào)“感染、受涼、自行用藥（如安眠藥）”是主要誘因，叮囑“一旦出現(xiàn)咳嗽加重、痰變黃、活動后氣促，立即就診”。用藥指導(dǎo)——“藥不能隨便吃”支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇、噻托溴銨）：示范正確吸入方法（深呼氣→含住口嘴→慢吸→屏氣10秒），強(qiáng)調(diào)“不能因?yàn)榘Y狀緩解就停藥”；祛痰藥（氨溴索）：指導(dǎo)飯后服用，多喝水（每日1500ml）幫助排痰；鎮(zhèn)靜催眠藥：明確告知“絕對禁用”（如地西泮），失眠時可咨詢醫(yī)生調(diào)整用藥；自我監(jiān)測——“身體的‘小信號’要重視”體重監(jiān)測：每日晨起空腹稱重，若3天內(nèi)體重增加＞2kg（提示水鈉潴留、右心衰竭），及時就診。癥狀監(jiān)測：記錄每日咳嗽次數(shù)、痰量（用帶刻度的杯子）、顏色（黃色/綠色提示感染）；體征監(jiān)測：購買指脈氧儀，每日監(jiān)測SpO?（≥90%為安全，＜88%立即就醫(yī)）；生活方式——“呼吸是門‘技術(shù)活’”03運(yùn)動康復(fù)：病情穩(wěn)定后，從床邊站立（5分鐘/次）開始，逐漸過渡到室內(nèi)慢走（10分鐘/次，2次/天），避免劇烈運(yùn)動。02呼吸訓(xùn)練：教腹式呼吸（吸氣時腹部鼓起，呼氣時縮唇，吸:呼=1:2）和縮唇呼吸（嘴唇縮成“吹口哨”狀緩慢呼氣），每日3次，每次10分鐘；01戒煙：王師傅有30年吸煙史，我們聯(lián)合醫(yī)生、家屬“三管齊下”，送他一個“戒煙日歷”，每成功1天貼一顆星；復(fù)診指導(dǎo)——“定期復(fù)查不是‘麻煩’”叮囑每3個月復(fù)查肺功能、血?dú)夥治?，每年接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗。王師母記筆記時說：“以前總覺得復(fù)查是浪費(fèi)錢，現(xiàn)在才知道，這是給老伙計(jì)的‘呼吸上保險(xiǎn)’。”08PARTONE總結(jié)總結(jié)從王師傅的病例中，我深刻體會到：肺性腦病的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。我們既